IMAGERIE DE L’EXTENSION GANGLIONNAIRE DES CANCERS PELVIENS DE LA FEMME R LATIB, I ENNAFAA, Z JAMALEDDINE, L JROUNDI, I CHAMI, N BOUJIDA Service de radiologie, Institut National d’Oncologie, Rabat, Maroc

INTRODUCTION L’atteinte ganglionnaire est un facteur pronostique majeur des cancers pelviens. Cancers sont très lymphophiles avec une dissémination ganglionnaire fréquente dès les premiers stades. L’évaluation classique est basée sur les curages ganglionnaires dont la morbidité est importante. L’imagerie est actuellement essentielle pour étudier les extensions lymphatiques. TDM et surtout IRM sont la base d’un bilan d’extension précis afin de choisir le traitement adéquat.

But du bilan d’extension ganglionnaire: Adopter le protocole thérapeutique adéquat: En cas d’adénopathie métastatique, éviter une chirurgie chez des patients nécessitant un traitement néoadjuvant. Eviter les curages ganglionnaires étendues si chirurgie initiale.

RAPPEL ANATOMIQUE Le drainage lymphatique des organes pelviens se fait par : les voies iliaques externes et surtout internes ↓ la voie latéro-aortique droite et gauche qui aboutissent à la citerne de chyle

RAPPEL ANATOMIQUE Les noeuds lymphatiques iliaques externes: Disposés en 3 chaînes parallèles situées respectivement en dehors de l’artère, entre artère et veine, et en dedans de la veine. Commencent par 3 noeuds lymphatiques rétro-cruraux, latéral, intermédiaire et médial. La chaine médiale englobe un volumineux ganglion dit ganglion obturateur ou Leveuf. Les noeuds lymphatiques iliaques internes : Disposés en demi-cercle à concavité supérieure le long des rameaux de l’artère iliaque interne. Drainent la circulation lymphatique de tout le pelvis.

Les noeuds lymphatiques aortiques latéraux Les noeuds lymphatiques iliaques communs: logés d’une part entre muscle psoas et L5, devant l’aile du sacrum, derrière les vaisseaux iliaques communs, d’autre part devant le promontoire, dans l’angle de constitution de la VCI. Les noeuds lymphatiques aortiques latéraux Latéro-aortiques droits : enveloppent la VCI En bas: rétro-caves, à la partie moyenne latéro-caves En haut: pré-caves Latéo-aortiques gauches disposés le long du flanc de l’aorte. Aboutissent à la corne correspondante de la citerne du chyle.

Les ganglions inguinaux: 2 groupes Le groupe superficiel : Situés en superficie du fascia superficiel qui recouvre les vx fémoraux. Drainent la superficie des membres inférieurs, de la paroi abdominale et le périnée. Ils se drainent dans les ganglions inguinaux profonds et iliaques externes. Le groupe profond : Le long du bord interne de la veine fémorale sous le fasci lata et le ligament inguinal. Drainage lymphatique des ganglions inguinaux superficiels et poplités. ganglion de Cloquet : ganglion le plus haut situé, localisé sous le ligament inguinal. Ils se drainent dans la chaîne iliaque externe.

CRITERES DE MALIGNITE D’ UN GANGLION TAILLE +++: Principal critère Petit axe > 10 mm au niveau lomboaortique > 8 mm au niveau pelvien Mais parfois des ganglions métastatiques sont infracentimétriques. Ganglions petits mais multiples sont considérés comme suspects. Ganglion latéroaortique < 1 cm Grosse adénopathie latéroaortique

CRITERES DE MALIGNITE D’ UN GANGLION Signes morphologiques: - Aspect rond et non ovalaire, - Contours irréguliers, Infiltration de la graisse adjacente témoignant d’effraction capsulaire, Nécrose tumorale adénopathies latéroaortiques rondes nécrosées

COMMENT RECHERCHER UN GANGLION TUMORAL ? ECHOGRAPHIE DOPPLER: critères de malignité: Taille, Morphologie( forme ronde; perte du hile graisseux, contours irréguliers), doppler(vx périphérique, indice de résistance élevé) Limites: sensibilité variable selon l’opérateur et le morphotype du patient ; pelvis et rétropéritoine difficiles à explorer

TOMODENSITOMETRIE: Largement utilisé comme examen de base pour le bilan d’extension des tumeurs pelviennes Sensibilité 70%, spécificité 85 % pour la recherche d’adp pelviennes tumorales. TDM multibarettes avec injection de contraste +++ Critères: taille, morphologie, nécrose+++ (VPP≈ 100%)

IMAGERIE PAR RESONACE MAGNETIQUE : +++ Technique la plus performante pour l’étude de la tumeur primitive et de son extension ganglionnaire. Séquences classiques: T1, T2 et après injection de gadolinium coupes axiales coupes frontales arrivant aux hiles rénaux Critères de malignité similaires qu’en TDM Sensibilité proche de la TDM

Nouvelles Séquences : améliore les performances de l’IRM +++ Lymphangio-IRM: - Injection d’agents paramagnétqiues (USPIO) à base de microparticules d’oxyde de fer. - Les USPIO: agents de contraste négatif Ganglions normaux fixants: signal abaissé en T2 , Adénopathies tumorales non fixantes : signal peu ou pas abaissé - Délai entre injection et acquisition de 24 à 36 h pour éviter les faux positifs. Séquences utilisées: T1 en écho de gradient, T2 en coupes axiales fines. Sensibilité et spécificité > 90% Diffusion : Acquisition rapide Ganglions tumoraux en hypersignal avec un coefficient de diffusion abaissé

TOMOGRAPHIE PAR EMISSION DE POSITRONS: Technique très sensible pour la détection des localisations métastatiques notamment ganglionnaires. Le 18 désoxy-fluoro-glucose (18FDG) se fixe sur les ganglions tumoraux avec une spécificité de 90 à 98%. confrontation aux coupes TDM.

EXTENSION GANGLIONNAIRE DES CANCERS PELVIENS CANCER DU COL: • Atteinte lymphatique non incluse dans la stadification FIGO Mais a un grand intérêt pronostique. • Voies de drainage: Chaine médiale des gg iliaques externes surtout le gg de Leveuf  iliaques primitifs  lombo-aortique. • Rarement Atteinte lombo-aortique ou iliaque primitive sans atteinte iliaque externe: 1%.

Adénopathies iliaques externes bilatérales() dans un cancer du col

Adénopathies iliaques externes et internes bilatérales() dans un cancer du col Adénopathie latéro aortique gauche()

Adénopathies inguinales après récidive d’une tumeur du col

• 3 voies de drainage lymphatique : CANCER De L’ OVAIRE: • 3 voies de drainage lymphatique : – 1ère : Le long des veines ovariennes jusqu’au chaines latéro-aortiques: ++++ surout si tumeur séreuse ou indifférenciée – 2ème : à travers le ligament large vers les iliaques externes et internes – 3ème le long du ligament rond vers la chaine inguinale. - Atteinte bilatérale (26%), rarement controlatérale isolée. • Mais dissémination péritonéale prédomine sur l’extension ganglionnaire sauf dans les tumeurs séreuses et indifférenciées.

Multiples ganglions latéroaortiques droits et gauches dans un adénocarcinome séreux de l’ovaire ganglion iliaque primitif gauche

Drainge lymphatique du corps utérin est variable: CANCER De L’ ENDOMETRE: Drainge lymphatique du corps utérin est variable: Partie supérieure : ganglions suivant les vx ovariens puis les lomboaortiques. Partie inférieure : drainage identique au col. • Important facteur pronostic, également corrélée à l’envahissement en profondeur - Si pas d’extension d’extension au muscle : adénopathies métastatiques rares( 3%). Si extension profonde: dissémination lymphatique dans 40%. Atteinte pelvienne est plus fréquente que l’atteinte lomboaortique.

IRM en séquences pondéres T2 coupes axiales: ganglions inginaux

Ganglion interaorticocave dans une tumeur endométriale

CONCLUSION L’extension ganglionnaire est un facteur pronostic des cancers pelviens chez la femme. Elle est étroitement liée à l’extension tumorale locale La connaissance des voies de drainage est nécessaire pour réaliser un bilan d’extension précis L’imagerie en coupes (TDM et surtout IRM) sont la base de ce bilan