Audition publique sur la Vaccination des enfants par le BCG. Levée de lobligation vaccinale ? Concilier protection des plus vulnérables et principe dégalité. Un regard de médecin de santé publique Société Française de Santé Publique Paris, 14 novembre 2006 P. Lombrail, Nantes

The inverse care law The availability of good medical care tends to vary inversely with the need for it in the population served (Lancet 1971 ; i : )

Inégalités daccès aux soins Elles se produisent aux différentes étapes qui vont du « contact » avec le système de soins (professionnel / institution), voire en amont son éventuel déclenchement, jusquà la délivrance du soin nécessaire (« provision »), en passant par lidentification du besoin de soin (« recognition ») (Nutting et al. Medical Care, 1981)

Accès aux soins Accès aux soins : « utilisation en temps utile des services de santé par les individus de façon à atteindre le meilleur résultat possible en termes de santé » (Institute Of Medicine) Différencier accès « primaire » (entrée dans le système de soins et son utilisation) et accès « secondaire » (manière structurellement déterminée dont se déroulent les soins après un premier contact) [Lurie, Health Services Research, 1997]

Inégalités daccès primaire Elles peuvent être le fait dun refus de soins par les professionnels, dun renoncement au soin par les personnes qui ressentent un besoin ou de la méconnaissance du besoin

Refus de soins Estimation des taux de refus de soins imputables à la CMU dans le 94 (Despres et al, 2006) CatégorieRefus (n)Refus (%)IC 95% MG_S11/621,60-4,7 MG_S24/2416,71,8-31,6 MG_S1&25/864,82,2-7,4 MS_S1&234/8341Exhaustif Dentistes (hors prot) 18/4639,125-53,2

Refus de soins Quelques hypothèses explicatives : – Logique économique – Méconnaissance de la loi : confusion entre assistance et solidarité – Préjugés sur les bénéficiaires

Renoncement au soin A renoncé aux soins dans lannée pour raisons financières : 16% en 2000 et 11% en 2002 (enquête santé et protection sociale, IRDES) Quels soins ? – Soins dentaires (51%), lunettes ou lentilles (18%) – Soins de spécialistes (12%) ou de généralistes (7%) – Radios ou scanner (2%)

Renoncement au soin Obstacles individuels Matériels (distance, horaires, commodité daccès) Économiques (paiement/avance de frais) Administratifs (avoir des droits sociaux et les faire valoir) Psycho-sociaux (attention à soi, regard de lautre) Culturels (intelligibilité du système, distance socio-culturelle) Crainte dune reconduite à la frontière ?

Méconnaissance du besoin « La connaissance de la pratique dune deuxième dose de vaccination rougeole- oreillons-rubéole chez les enfants de 3 à 6 ans est, chez les femmes, différente selon le diplôme obtenu : 46,2% des femmes nayant pas de diplôme ou le certificat détudes primaires déclarent être informées de cette vaccination vs 61,9% parmi les plus diplômées » ( CFES-INPES, Baromètre santé 2000)

Inégalités daccès secondaire : par construction et par omission Inégalités par omission « liées à linertie dun système de santé qui méconnaît les inégalités et na aucun projet de rattrapage » Inégalités par construction « labsence de prise en compte des inégalités de santé dans lélaboration de certains programmes institutionnels ou recommandations de pratique médicale aboutit à des modalités de prise en charge qui a minima ne réduisent pas les inégalités, voire contribuent à les accentuer » (Lombrail, Pascal et Lang. Santé, société, solidarité 2004 ; 2 : 61-71)

Inégalités daccès secondaire par construction du système (1) Primauté du soins curatif Faiblesse du préventif et des dispositifs de prévention collective ; faiblesse du médico- social Cloisonnements multiples Sanitaire et social ; ville et hôpital ; prévention et soins curatif ; etc

Inégalités daccès secondaire par construction du système (2) Variations spatiales des taux déquipement et des densités de professionnels de santé Absence de responsabilité populationnelle des acteurs Systèmes dinformation aveugles sur « la question sociale » (migration, etc)

Inégalités daccès secondaire « par omission » (Nantes - St-Nazaire, Pascal et al, 2006) Statut vaccinal

Inégalités daccès secondaire « par omission » (Nantes - St-Nazaire, Pascal et al, 2006) D é pistage du K Col et Sein

Des questions en suspens Du point de vue de laccès primaire : un « renforcement des pratiques de dépistage généralisé » a-t-il des chances datteindre les groupes de population les plus « à risque » (de maladie mais aussi de renoncement aux soins) comme les étrangers en situation irrégulière ? Du point de vue de laccès secondaire : peut-on croire à lefficacité dune stratégie « ciblée » dans le fonctionnement en routine du système de soins sans mise en place / activation de dispositifs spécifiques ?

Des questions en suspens (suite) Indépendamment de « la plus grande vigilance afin déviter, notamment, que le dispositif qui sera mis en place ne soit utilisé à des fins de contrôle de la régularité de séjour des publics visés » (HALDE. Projet de délibération n° du 18 septembre 2006)

Merci de votre attention

Des pistes damélioration ? Changer de paradigme daction collective Réorienter le fonctionnement du système de santé Faire évoluer le paradigme de la clinique individuelle Adapter la démarche clinique en fonction de lappartenance sociale des personnes et de leur habitus (de lélaboration des RPC à leur mise en œuvre) Repenser lorganisation collective du soin : faire mieux pour tous et/ou plus pour quelques uns ? Corriger la « socioparésie » de la santé publique En redonnant sa « légitimité au discours des différents groupes sociaux » (Carlier et Coquet, adsp, 2005)