« Faut-il thrombolyser les infarctus ?» 16 iemes Assises du Collège National des Cardiologues des Hôpitaux Généraux Stephan Chassaing Cardiologie Interventionnelle Imagerie Cardiaque, Clinique Saint Gatien TOURS, France Dr Bar, Dr Blanchard, Dr Barbey, Dr Chassaing

L’objectif du Traitement ! Eviter çà !

Il faut aller vite ! Reimer K Circulation 1977 Giugliano + de 50% du myocarde non récupérable Apres deux heures d’occlusion !! Giugliano Circulation 2003;108:2828-2830

Le choix du traitement de l’Infarctus doit donc répondre à deux impératifs: Efficacité Rapidité de mise en œuvre

L’angioplastie primaire (Keeley et all Lancet 2003;361:13-20) 23 études randomisée = 7739 pts Résultats : Décès hospitaliers 7% vs 9% p=0,002 Reinfarctus 3% vs 7% AVC 1% vs 2% p 0.0004

Mais ! Etudes anciennes : 8 streptokinase;15 tpa; 12 avec stents 8 avec anti gp2B3A. 13 ont randomisé des IDM entre 6 et 12h! Fibrinolyse hospitalière ! Quasi pas de rescue ! Seulement 3% dans le groupe fibrinolyse L’angioplastie a donc été comparée à des stratégies de fibrinolyse anciennes .

« Rapidité de mise en œuvre » l’angioplastie primaire a ses limites.

Le temps !! Difficile de faire une angioplastie avant la 3ème Heure !! : Plus de 2 heures ds le « Pain to Door » (P2D) Plus de 1 heures ds le « Door to ballon » (D2B) ETUDES P2D D2B PRAGUES 2 widimsky EHJ 2003 180 mn 74 mn VIENNE Kalla K Circulation 2006 132 mn 81 mn ASSENT 4 Ross JACC int 2009 105 mn 99 mn FAST MI Danchin circulation 2009 130 mn 170 mn FINESSE Ellis SG et all NEJM 2008 126 mn CARESS Di Mario C Lancet 2008 120 mn 135 mm

L’influence du « Temps d’ischémie » sur la mortalité!! (D2P+D2B) 1791 pts entre 94 et 2001 Lien direct entre mortalité à un an et le temps « symptom to balloon ». le risque de mortalité augmente de 7,5% toutes les trentes minutes De Luca G Circ 2004;109:1223-25

L’influence du « D2B » ! Registre Californien NMRI 1994-1998 Canon et all JAMA 2000;283:2941-2947 1999-2002 Mc Namarra et all Jacc 2006;47:2180-2186 temps symptoms/Door = 1,6h Seuls 8% ont un transfert < 60 mn ! Nallamothu et all Nejm 2007;357:1631-8

ACC/AHA et ESC Van de verf F et all EHJ 2008 Antman EM et all Circulation 2008 si D > 3H: ATL Primaire si D < 3H: AHA/ACC: delai porte patient-ballon : 90 mn HAS : délai porte patient-porte cardio 45 mn et cardio ballon 45 mn ESC : delai porte patient-ballon : 90 mn si <2 et 120 mn si > 2h Si la difference entre le Door to ballon et le Door to thrombolysis > 60 mn Il faut privilégier la Fibrinolyse D’un point de vue logistique environ 30% des ST+ pourraient bénéficier d’une ATL primaire et seulement la moitié dans les deux premières heures de la douleur !!. (Deluca Circ 2005)

ACC/AHA et ESC Van de verf F et all EHJ 2008 Antman EM et all Circulation 2008 si D > 3H: ATL Primaire si D < 3H: Si la difference entre le Door to ballon et le Door to thrombolysis > 60 mn Il faut privilégier la Fibrinolyse D’un point de vue logistique environ 30% des ST+ pourraient bénéficier d’une ATL primaire et seulement la moitié dans les deux premières heures de la douleur !!. (Deluca Circ 2005)

Pourquoi vouloir réaliser de ATLP à tout prix dans les trois premières heures , utilisons la fibrinolyse à bonne escient !! Puisque çà marche !

CAPTIM Bonnefoy et all lancet 2002;360:825-829 Steg et all Circ 2003;108:2851-56 840 pts ST+ 1997 _2000 CP: décès , reinfarctus, avc sequellaire P2D : 130 mn moyen transfert ATL 60 mn 30% de gp2b dans le groupe ATL alteplase préhospitalier sur 90 mn ATL rescue 26 %

Captim 5 ans Bonnefoy EHJ 2009;30:1598-1606 suivi à 5 ans 95% de la population < 2h 5,8% vs 11,1% P= 0,04 > 2h 14,5 % vs 14,4% P = 0,92 Globale 9,7% vs 12,6% P =0,18

Registre de VIENNE Kalla K et all Circulation 2006;113:2398-2405 2002-2004 1053 ST + Répartition 59,9% ATL 26,7% fibri 13,4% rien La différence entre le ballon et la fibrinolyse = 81 mn P<0,001

Registre de VIENNE Kalla K et all Circulation 2006;113:2398-2405 Mortalité hospitalière globale 9,5% Mortalité ATL 8,1% vs 8,2% NS 18,4% pour les sans TTT

Fast mi ST + Danchin et all circulation 2008;118:268-276 Population : 1714 PTS TTT 33% angioplastie primaire 29% de fibrinolyse dont les 2/3 en prehospitalier. 40% sans TRAITEMENT Ds le groupe fibri P2D <3 h 83% 96% de coro dans les suites Dont 75% dans les 24 H Mortalité hospitalière 9,5% dans médical 5% dans ATL 4, 3 % dans Fibrinolyse 3,3% FPH 6,1% FH FE meilleure dans fibri 52,9 vs 50,4 P=0,003 1 an

Fast mi ST + On pourrait presque faire plus !! 69% ds le groupe ATL: Danchin et all circulation 2008;118:268-276 On pourrait presque faire plus !! 69% ds le groupe ATL: Douleur- contact < 3h !! Délai : 125 mn entre ATL et la fibrinolyse ! Délai ATL Fibrinolyse PH DL-TTT 300 130 Contact-TTT 170 45

Fast mi ST + Danchin circulation 2008 résultats 1714 PTS 33% angioplastie primaire 29% de fibrinolyse dont les 2/3 en prehospitalier. symptome contacte <3 h 83% ds le groupe fibri 69% ds le grpe ATL !! Delai : 103 mn entre ATL et la fibrynolise ! Delai ATL fibrinolyse DL-TTT 300 130 Contact-TTT 170 57

Fast mi ST + Danchin circulation 2009 mortalité 9,5% ds med 5% ds ATL 4, 3 % ds F 3,3% fph 6,1% Fh meme cause de deces Complications 5 avc ds fibri (1 fatal) et 4 ds ATL mm tot de complication hemorragique FE meilleur ds fibri 52,9 vs 50,4 P=0,003 Mortalité 1 ans

La fibrinolyse n’empêche pas l’angioplastie après !

Angioplastie facilitée : «le débat» Keeley et all meta analyse Lancet 2006;367:579-588

ASSENT 4 ! Ross JACC int 2009 1667 pts 45% PCIH 35% NO PCIH 20 % Pre HOS

FINESSE : «Angioplastie facilitée» Ellis SG et all NEJM 2008;358:2205-2217 Multicentrique 2452 pts Reo+1/2 Reteplase +ATL Reo + ATL ATL + Reo CP 90J :DC,FV,choc,IC Résultats D2B 2,2 h ST résolution à 90 mn 43,9% P=0,003 33,1% 31% TIMI 3 32,8% P<0,001 14,1% 12% 10,7% 10,5% 9,8%

FINESSE : «Angioplastie facilitée à 1 an» Ellis SG et all NEJM 2008 Herrmann c et all JACC 2009 ELLIS SG et all JACC 2009 Mais une différence à un an dans les groupes à risques : TIMI score > 3 délai douleur randomisation < 4 heures P=0,01 Mortalité 1 an

Donc oui à la fibrinolyse préhospitaliere avant l’Angioplastie quand le D2B est trop long . Mais l’angioplastie : RESCUE SYSTEMATIQUE et si oui quand ?

Etudes AP=angioplastie primaire AS=angioplastie systématique F=fibrinolyse Etudes Année Protocol Délai F-AS CP AA Résultats ASSENT 4 N=1667 Lancet 2006 AP/AF 104 mn DC,IC,choc 90 j Plavix 300mg 19% / 13% P=0,0045 WEST Armstrong et all N=304 EHJ 2006 AP F+AS F+rescue <24h DC,RI,Choc,IC,AV Plavix 300mg+ Reopro(ATL) NS GARCIA 1 Fernandez et all N=500 Lancet 2004 F+rescue+guidée 6-24H (16,7) DC,RI,RV 12 mois 32% REOPRO 9% / 21% P=0,0008 CARESS mi Di Mario et all N= 600 Lancet 2008 1/2F+AS 1/2F + rescue 135 mn DC,RI,IR J30 Plavix 300mg+ 100% de reopro 4,4%/10,7% P=0,004 TRANSFERT mi Cantor et all N=1059 NEJM 2009 F+Rescue 168 mn DC,RI,IR,Choc,IC Plavix 300mg + REOPRO 82% 11% / 17,2%

Fast mi ST + Probablement pas trop tôt !! Mortalité 30 J Danchin et all circulation 2008;118:268-276 Probablement pas trop tôt !! Mortalité 30 J

En dehors des questions de temps les dégâts liés à la désobstruction mécanique peuvent poser problèmes !!

Cas clinique 1 Femme 65 ans, hypertendue, dyslipidemique; fibrinolyse H2 nécrose antérieure avec critère de reperfusion; ATL IVA H 24

Cas clinique 1 Volume télédiastolique 119.4 ml Volume télésystolique 67.3 ml Débit 52.1 ml Frac. d'éjection 43.6 % Débit cardiaque 3.8 l/min Femme 65 ans, hypertendue, dyslipidemique; fibrinolyse H2 nécrose antérieure avec critère de reperfusion; ATL IVA H 24 IRM J3

Cas clinique 1 IRM 90 J Volume télédiastolique 109.8 ml Volume télésystolique 49.6 ml Débit 60.2 ml Frac. d'éjection 54.8 % Débit cardiaque 3.6 l/min IRM 90 J

Cas clinique 2 Homme 46 ans H2 nécrose antérieure, fumeur , hérédité familiale. Volume télédiastolique 199.6ml Volume télésystolique 139.2ml Débit 60.4ml Frac. d'éjection 30.3%

Cas clinique 2 Suivi 2 mois Volume télédiastolique 260.ml Volume télésystolique 171.8ml Débit 88.5ml Frac. d'éjection 34.0% l/min

Conclusion Non la fibrinolyse n’est pas morte !! Surtout en prehospitalier N'oublions pas que nous sous estimons nettement le D2B et que 50% du myocarde n’est plus viable au bout de 2H d’ischemie !! Il faut courir !! lorsque D<3h et le transfert >60 mm privilégier l’approche pharmaco invasive avec un transfert immédiat vers un centre d’angioplastie surtout pour les patients à risque. (ESC AHA)

Conclusion Oui à la Coro systématique mais surtout pas avant la deuxième heure sauf en rescue avec une bonne gestion des AAP et probablement dans les 24 premières heure pour éviter les récidives ischémiques Enfin il faut probablement se reposer des questions sur nos techniques de désobstruction mécanique et privilégier le « mini invasif » Thromboaspiration systématique Stent dans un deuxième temps ?

« Faut-il thrombolyser les infarctus ?» OUI ! Qd le D2B est trop long !! 16 iemes Assises du Collège National des Cardiologues des Hôpitaux Généraux Stephan Chassaing Cardiologie Interventionnelle Imagerie Cardiaque, Clinique Saint Gatien TOURS, France Dr Bar, Dr Blanchard, Dr Barbey, Dr Chassaing

Complications cérébrales AVC hémorragique ATL fibrinolyse P WEST TRANSFERT 1,1/0,6 % ASSENT 4 1% 0,0037 DANAMI 2 <1% NS CAPTIM 0,5% FAST MI 0,7 1,1 CARESS 1/0,7% FINESS 1 1,1%