L’artère thoracique interne droite (ATI)

Plan ATI/ Saphène Anatomie Les Montages: Montage in situ sur le réseau gauche Greffon libre ou in situ? En Y Les risques de non fonction du greffon L’endartériectomie coronaire avec reconstruction par ATI Revascularisation coronaire droite: ATI/ Saphène Double ou simple prélèvement ATI ? Double prélèvement et complications: Facteurs de risques Cas du diabétique Cas des ATCD d’irradiation Conclusion

Anatomie Origine: artère sub-clavière droite Donne artères intercostales Terminaison: Elle se divise au niveau du 6ème espace intercostal en artère musculophrénique et artère épigastrique supérieure.

Plan ATI/ Saphène Anatomie Les Montages: Montage in situ sur le réseau gauche Greffon libre ou in situ? En Y Les risques de non fonction du greffon L’endartériectomie coronaire avec reconstruction par ATI Revascularisation coronaire droite: ATI/ Saphène Double ou simple prélèvement ATI ? Double prélèvement et complications: Facteurs de risques Cas du diabétique Cas des ATCD d’irradiation Conclusion

Les montages

Montage in situ de l’ATI sur le réseau gauche Sur la circonflexe via le sinus transverse associé à l’ATI gauche sur l’IVA A court et long terme: Taux de mortalité plus faible Taux de ré intervention à distance diminué. Taux d’angioplastie à distance diminué. Heart 2005, Feb;91(2):195-202 « Early and late outcome of skeletonised bilateral internal mammary arteries anastomosed to the left coronary system » Bonnachi M J.Thoracic Cardiovasc Surg 2003,Nov « In situ retro caval skeletonized right internal thoracic artrey anastomosed to the circumflex system via transverse sinus: technical aspects and postoperative outcome. » Bonnachi M

Greffon libre ou in situ? Les taux de perméabilité similaires à 1 an. Les meilleurs résultats sont obtenus par pontage in situ de l’ATI droite sur l’IVA. Arch Cardiovasc Dis.2009 Oct;102(10):677-83   Impact of purely internal thoracic artery T-graft technique on the mode and quality of myocardial revascularization evaluated by early postoperative coronary angiography. Chatel D. J Thorac Cardiovasc Surg 2009 Jul 25 Angiographic outcomes of right internal thoracic artery grafts in situ or as free grafts in coronary artery bypass grafting. Fukui T.

Anastomose ATI droite sur IVA

Coronarographie de contrôle post PAC de l’ATI droite sur IVA:

L’artère thoracique interne droite et le Y Le Y avec anastomoses séquentielles permettrait d’obtenir une excellente revascularisation en post opératoire dans le cas des sténoses >70% Ann Thorac Surg. 2007 Jun;83(6):2098-102. Exclusive internal thoracic artery grafting in triple vessels disease patients : angiographic control. Azmoun A

Le Y

Cependant: Taux de perméabilité de l’ATI droite est inférieure au taux de perméabilité de l’ATI gauche à 5 ans au contrôle coronarographique. (95,6% pour l’ATI gauche vs 80% pour l’ATI droite) Heart Surg Forum. 2005;8(6):E462-7 Using the bilateral internal mammary artery in the left or right coronary system: 5- year comparison of operation techniques and angiographic results. Toker ME

Plan ATI/ Saphène Anatomie Les Montages: Montage in situ sur le réseau gauche Greffon libre ou in situ? En Y Les risques de non fonction du greffon L’endartériectomie coronaire avec reconstruction par ATI Revascularisation coronaire droite: ATI/ Saphène Double ou simple prélèvement ATI ? Double prélèvement et complications: Facteurs de risques Cas du diabétique Cas des ATCD d’irradiation Conclusion

Les risques de non fonction du greffon Calibre trop petit de l’artère thoracique interne droite Lésions diffuses de l’artère coronaire pontée Lésions non significatives de la coronaire pontée (< à 60%) Heart 2005 Feb;91(2):195-202. Early and late outcome of skeletonized bilateral internal mammary arteries anastomosed to the left coronary system. Bonnachi M

PLAN ATI/ Saphène Anatomie Les Montages: Montage in situ sur le réseau gauche Greffon libre ou in situ? En Y Les risques de non fonction du greffon L’endartériectomie coronaire avec reconstruction par ATI Revascularisation coronaire droite: ATI/ Saphène Double ou simple prélèvement ATI ? Double prélèvement et complications: Facteurs de risques Cas du diabétique Cas des ATCD d’irradiation Conclusion

Longue artériotomie de la coronaire avec reconstruction par l’ATI Solution pour les réseaux coronaires présentant sténoses diffuses. Ann Chir. 1995;49(9):807-11.[Complex coronary reconstructions using the internal mammary artery. Technique of surgical angioplasty, preliminary results] Pr BarraJA Journal Cardiothoracic Surgery sept 2009 «  Early results of coronary artry bypass grafting with coronary endarterectomy for severe coronary disease »[Jan D Schmitto] J Coll Physicians Surg Pak. 2009 Jun;19(6):338-41.Coronary endarterectomy for severe diffuse coronary artery disease.Zamir Journal of Cardiothoracic Surgery 2009, 4:52Early results of coronary artery bypass grafting with coronary endarterectomy for severe coronary artery disease

PLAN ATI/ Saphène Anatomie Les Montages: Montage in situ sur le réseau gauche Greffon libre ou in situ? En Y Les risques de non fonction du greffon L’endartériectomie coronaire avec reconstruction par ATI Revascularisation coronaire droite: ATI/ Saphène Double ou simple prélèvement ATI ? Double prélèvement et complications: Facteurs de risques Cas du diabétique Cas des ATCD d’irradiation Conclusion

Revascularisation du réseau droit

Saphène vs ATI droite : Saphène: aurait meilleure perméabilité à 5 ans chez les patients présentant sténose CD modérée (<75%) (étude suivi sur 5 ans seulement) 87% de non ré occlusion du greffon avec l’ATI droite. 94,3% dans le groupe saphène pour les sténoses coronaires inférieures à 75%. Ann Thorac Surg 2010, Mar;89(3):717-722 Off-Pump right coronary artery bypass with sapheneous vein or in situ internal thoracic internal artery.  Yi G

Saphène vs ATI droite: Lors du Y: à 6 mois l’étude du flux de revascularisation ne retrouve pas de différence significative entre les 2 greffons. J. Thoracic Cardiovasc Surg 2010 Feb« Comparaison of fractional flow reserve of composite Ygrafts - with saphenous vein or internal thoracic arteries » Glineur D

PLAN ATI/ Saphène Anatomie Les Montages: Montage in situ sur le réseau gauche Greffon libre ou in situ? En Y Les risques de non fonction du greffon L’endartériectomie coronaire avec reconstruction par ATI Revascularisation coronaire droite: ATI/ Saphène Double ou simple prélèvement ATI ? Double prélèvement et complications: Facteurs de risques Cas du diabétique Cas des ATCD d’irradiation Conclusion

Double ou Simple Prélèvement ATI? L’utilisation des 2 ATI diminuerait le taux de mortalité en péri-opératoire et à long terme. 95,4% dans le groupe double ATI (étudié entre 1985 et 1990) 94,8% dans le groupe 1 ATI (gauche) (étudié de 1983 à 1985) 92,8% dans le groupe utilisant les greffons veineux uniquement (de 1980 à 1982) Medical Principles and Practice 2002;11:141–146 Choise of graft material at primary CABG influences cardiac death and reintervention rates [JT Christenson]

Double ou Simple Prélèvement ATI? Diminuerait le taux de ré intervention à distance. 1,3% dans le groupe double ATI 8,1% dans le groupe 1 AIT(gauche) 13,6% dans le groupe utilisant les greffons veineux uniquement. Medical Principles and Practice 2002;11:141–146 Choise of graft material at primary CABG influences cardiac death and reintervention rates [JT Christenson] Diminuerait le taux d’angioplastie à distance. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery Volume 5, Issue 5, 1991, Pages 248-252 15 years follow-up for double internal thoracic artery graft [A.C. Fiore] Chest 2003;123;1348-1354Technical Aspects of Composite Arterial Grafting With Double Skeletonized Internal Thoracic Arteries. Dmitry Pevni, MD; The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,1999;117:855-72 Two internal thoracic artery grafts are better than one . Bruce W

Mais: Pas de différence significative à 5 ans entre: Artère thoracique interne dte Artère radiale Veine Saphène interne Lors de leur utilisation en 2ème greffon associé avec ATI gauche. J Thorac Cardiovasc Surg 2010, Jan;139(1):60-5;discussion 65-7 Comparable patencies of the radial artery and RITA or saphenous vein beyond 5 years: results from the Radial Artery patency and clinical outcomes trial. [Hayward]

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Double prélèvement des ATI et complications

Facteurs de risque Diabète (si prélèvement non squelettisé des ATI) durée d’intervention longue J Thorac Cardiovasc Surg; 2008 ;135(3):540-5. Risk factors for wound infection after off-pump coronary artery bypass grafting: should bilateral internal thoracic arteries be harvested in patients with diabetes? Nakano J Eur J Cardiothorac Surg. 2006 Aug;30(2):318-23.Does bilateral ITA grafting increase perioperative complications? Outcome of 4462 patients with bilateral versus 4204 patients with single ITA bypass.Gansera B J Thorac Cardiovasc Surg. 2003 Nov;126(5):1314-9.Skeletonization of bilateral internal thoracic artery grafts lowers the risk of sternal infection in patients with diabetes.Peterson MD

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Double prélèvement ATI et diabète Taux de mortalité péri-opératoire: L’utilisation des 2 ATI chez le diabétique diminuerait la mortalité péri-opératoire: A 30 jours la mortalité dans le groupe 2 ATI + diabétique :3,1% A 30 jours la mortalité dans le groupe 1 ATI+ diabétique : 4,7% J Cardiothorac Surg 2008, June 23;3:35 Double vs single ITA harvesting in diabetic patients : role in perioperative infection rate [Agrifoglio M,] Eur J Cardiothorac Surg. 2006 Aug;30(2):318-23 Does bilateral ITA grafting increase perioperative complications? Outcome of 4462 patients with bilateral versus 4204 patients with single ITA bypass. Gansera Ann Thorac Surg 2003 dec 76(6):2017-2022 « Risk and benefits of bilateral internal thoracic artery grafting in diabetic patients »[Takashi Hirotani,]

Double prélèvement ATI et diabète Risque de médiastinite : Augmenté si prélèvement pédiculisé Diminué si prélèvement squelettisé Possiblement diminuée si prélèvement partiel ATI droite Ann Thorac Surg. 2006 Jan;81(1):139-43.Benefit of partial right-bilateral internal thoracic artery harvesting in patients at risk of sternal wound complications.Zeitani J Interact CardioVasc Thorac Surg 2007, Aug  « Does bilateral ITA harvest increase the risk of mediastinite? »[I. Toumpoulis,] J Thorac Cardiovasc Surg 2003 Nov;126(5):1314-9 Skeletonization of bilateral internal thoracic artery grafts lowers the risk of sternal infection in patients with diabetes. Peterson MD Ann Thorac Surg 2010 Feb;89(2):661-70 « Effect of skeletonization of the ITA for coronary revascularization on the incidence of sternal wound infection.Saso

Double prélèvement ATI et diabète Taux de mortalité (étude entre janvier 1991 et Janvier 2003) Mortalité groupe double ATI: 1,7% Mortalité dans le groupe simple ATI: 1,6% Taux d’évènements cardiaque post-opératoire: Pas de différences significatives sur la survenue d’évènements cardiaques ( SCA ) entre l’utilisation de 1 ou 2 ATI chez le diabétique dans le suivi à 5 ans Ann Thoracic Surg 2003 dec;76(6):2017-2022 Risk and benefits of bilateral internal thoracic artery grafting in diabetic patients [Takashi Hirotani,]

PLAN ATI/ Saphène Anatomie Les Montages: Montage in situ sur le réseau gauche Greffon libre ou in situ? En Y Les risques de non fonction du greffon L’endartériectomie coronaire avec reconstruction par ATI Revascularisation coronaire droite: ATI/ Saphène Double ou simple prélèvement ATI ? Double prélèvement et complications: Facteurs de risques Cas du diabétique Cas des ATCD d’irradiation Conclusion

Double prélèvement ATI et ATCD d’irradiation Pas de différence histologique sur ATI Instabilité sternale plus fréquente Ann Thorac Surg 2007, Nov;84(5):1479-84   Quality of ITA graft after mediastinal irradiation [Gansera]

PLAN ATI/ Saphène Anatomie Les Montages: Montage in situ sur le réseau gauche Greffon libre ou in situ? En Y Les risques de non fonction du greffon L’endartériectomie coronaire avec reconstruction par ATI Revascularisation coronaire droite: ATI/ Saphène Double ou simple prélèvement ATI ? Double prélèvement et complications: Facteurs de risques Cas du diabétique Cas des ATCD d’irradiation Conclusion

Conclusion

Balance bénéfices/risques Adapter la prise en charge selon l’espérance de vie du patient.