Protection myocardique au bloc opératoire DESC Angers 15 et Mars 2006 Sébastien FRANCO – CCA – CHU Poitiers

Protection myocardique : objectifs Permettre au cœur d’assurer dès la fin de la procédure chirurgicale une hémodynamique suffisante pour le sevrage de la CEC Clampage aortique – limitation des apports sanguin : Collatéralité non coronaire Substances énergétiques existantes au moment du clampage Tolérance à l’ischémie Diminuer les besoins énergétiques du coeur

Limiter les besoins énergétiques du coeur Activité mécanique du travail cardiaque Solution empêchant la dépolarisation membranaire – absence d’activité électromécanique Besoins /10 Tension pariétale Décharge Activité métabolique liée aux transferts membranaires ATP dépendant

Consommation d’oxygène

Consommation d’oxygène

Historique : sang artériel de la CEC Declampage intermittent 5 min d’ischémie / 3min de perfusion à 38°c 13 min /3 min à 28 °c 30 min à 17°c Perfusion sélective Aorte ouverte

Cardioplégies chaudes 1990 Lichtenstein et Salerno (Toronto) Apport permanent et modéré de sang chaud / Besoin d’un myocarde normothermie sans activité mécanique Retrograde continue A. intermittente (Calafiore 1995)

Cardioplégies froides : protection hypothermique (Shumway) Réfrigération du péricarde par liquide glacé 4 °c / Glace pilée  Immersion Sous endocarde ?

Cardioplégies froides cristalloides Ringer Lactate ou sérum glacé Hemodilution Troubles ioniques / Arythmie Paralysie du cœur Hypothermie efficace Pouvoir tampon Effet protecteur de membrane et antioedemateux Solutions cardioplégiques

Cardioplégies cristalloides

Cardioplégies sanguines froides Avantages théoriques : Oxygénation pendant induction de l’arrêt Lutte contre œdème (pouvoir oncotique protéine sanguine) Inconvénients : Viscosité basse température (sludge) Modification de la courbe de dissociation de l’Hb

Voie d’injection antérograde Y : injection / récupération 80 mmHg Stenose coronaire : hétérogène Insuffisance aortique Canulation sélective : - cx /iva - stenose ostiale

Voie d’injection rétrograde : sinus coronaires Canule spéciale / Sonde à ballonet 40 mmHg Protection homogène ++ Aorte fragile Risque lésion du sinus Mauvaise perfusion septum et VD

Autres voies d’injection Retrograde par l’OD Clampage cave et lac / sinus de Theile Aiguille toit OD / 60 mmHg Voies combinées

Surveillance per opératoire Visuelle Electrocardiographique Température septale Objectif 10-20 °c

Situations particulières IAO RAC et HVG Redux de pontage Multitronculaire / Anastomose proximale Collatéralité non coronaire

Reperfusions contrôlées But : restituer au myocarde des réserves énergétiques proche de la normale Moyen : Maintenir un arrêt évitant toute consommation d’énergie Perfusion sanguine chaude permettant la reprise d’un métabolisme normal Fabrication stock d’ATP / Dette ischémique

Notre pratique Cardioplégie antérograde 2:1 froide (8-10°c) Itérative ( 30 - 60 min ) Contrôle visuel et ECG Réinduction normothermique ( 37°c) en fin de procédure