SCHIZOPHRENIE Nicolas FRANCK (Université Lyon 1 & Centre Hospitalier Le Vinatier)

2 Plan Généralités Introduction Historique Définition Epidémiologie Clinique Evolution Diagnostic différentiel Etiologie Traitement

3 Généralités Le terme psychose a été créé par Ernst von Feuchtersleben (1847) pour désigner laspect aigu de la folie Lusage du terme a été élargi et il sapplique mainte- nant aux patients présentant un délire et/ou une importante altération du sens de la réalité et de soi On distingue schématiquement 2 types de psychoses: la schizophrénie (qui entraîne un fort handicap du fait des conséquences de la maladie sur les secteurs relationnels et professionnels) et les délires chroniques (moins déstructurants et compatibles avec une meilleure insertion)

4 Introduction Affection fréquente, généralement sévère, hétérogène, dévolution prolongée et invalidante, appartenant au groupe des psychoses chroniques (délire, perte du sens de la réalité) Symptomatologie variable dun patient à lautre Plusieurs formes cliniques Plusieurs modes évolutifs possibles Facteurs étiologiques, mais pas détiologie unique définie à ce jour

5 Historique Kraepelin (1899) a regroupé sous le nom de démence précoce les patients atteints dhébéphrénie (Hecker), de catatonie (Kahlbaum) et de démence paranoïde du fait dune évolution vers un déficit intellectuel qui paraissait inéluctable Bleuler (1911) a créé le terme schizophrénie, signifiant étymologiquement "esprit scindé », pour désigner ces malades. Le déficit intellectuel ne représenterait pas une évolution inéluctable, même sil persiste presque toujours des séquelles

6 Historique Selon Bleuler (1911), les schizophrènes auraient en commun une altération de la pensée, du sentiment et des relations avec le monde extérieur dun type spécifique et quon ne rencontre nul part ailleurs Cette altération serait due à une scission des fonctions psychiques ou dissociation se traduisant au niveau clinique par la discordance (Chaslin, 1912) Pour Bleuler, la schizophrénie représenterait plus un groupe de maladies quune entité nosologique proprement dite

7 Définition clinique un ensemble de troubles où dominent la discordance, lincohérence verbale, lambivalence, lautisme, les idées délirantes, les hallucinations mal systématisées et de profondes perturbations affectives dans le sens du détachement et de létrangeté des sentiments; troubles qui ont tendance à évoluer vers un déficit et une dissociation de la personnalité (Ey) Au total, la schizophrénie peut affecter de façon sévère tous les domaines cognitifs et émotionnels

8 Définition critérielle (DSM-IVTR) Critère A. Symptômes caractéristiques : présence de 2 ou plus des manifestations suivantes pendant au moins 1 mois (ou moins en cas de traitement) : idées délirantes hallucinations discours désorganisé (coq-à-lâne fréquents ou incohérence) comportement grossièrement désorganisé ou catatonique symptômes négatifs (émoussement affectif, alogie, aboulie) Critère B. Dysfonctionnement social. Critère C. Durée > 6 mois (dont critère A > 1 mois) Critère D. Pas de tr. de l humeur, ni tr. schizo-affectif. Critère E. Pas d affection médicale générale ni effet iatrogène Critère F. Pas de tr. envahissant du développement

9 Epidémiologie Une des affections mentales les plus fréquentes Prévalence de lordre de 0,5% (prévalence sur la vie denviron 1% soit patients en France) Taux dincidence de 2 à 4 pour Sex-ratio proche de 1 (début + précoce chez lhomme et formes plus sévères)

10 Age de début et caractéristiques prémorbides A la fin de ladolescence ou chez ladulte jeune (Entre 15 et 35 ans). Début plus précoce chez lhomme que chez la femme. Avant la décompensation proprement dite, on a pu noter des difficultés chez les futurs schizophrènes : retard dapprentissage, maladresse ; caractère rêveur, isolement (personnalité schizoïde) ; idées de référence, méfiance, pensée magique, croyances irrationnelles (personnalité schizoptypique).

11 Début aigu Bouffée délirante aiguë polymorphe. Eclosion brutale dun délire polymorphe dans ses thèmes et mécanismes. Fluctuations thymiques. Angoisse. Entrée dans une schizophrénie qui évoluera par poussées entrecoupées dintervalles libres ou alors évolution dès la fin de laccès aigu vers la chronicité. Facteurs de mauvais pronostic dune BDA : atypicité, absence dangoisse, évolution subaiguë, pauvreté du délire, absence ou rareté des signes thymiques, bizarerrie. Manie ou dépression atypique. Asyntonie, froideur affective, réticence, incohérence, bizarrerie, agressivité Fugue, acte médico-légal, automutilation, suicide

12 Début progressif Fléchissement scolaire. Baisse du rendement intellectuel. Pas de contexte familial explicatif Modifications des croyances. Engouement pour des activités ésotériques (magie, activités occultes, ésotériques) pouvant saccompagner de ladhésion à une secte. Croyance à des phénomènes surnaturels Modifications de laffectivité. Isolement, opposition Pensée allusive. Discours digressif. Présentation bizarre. Hermétisme. Agressivité Trouble des conduites (addiction, anorexie, er- rance pathologique). Caractère immotivé, étrangeté

13 Début progressif Apparition progressive d idées délirantes, d halluci- nations ou de symptômes dépressifs atypiques Hypochondrie et dysmorphophobie. Plaintes changeantes, désorganisées, peu précises. Impressions de modifications corporelles (signe du miroir). Sentiment détrangeté de dépersonnalisation Pseudo-obsessionnel. Pas de lutte. Bizarrerie Pseudo-phobique. Pas dévitement ni réassurance Pseudo-hystérique. Mais froideur, pas de bénéfice II Pseudo-psychopathique. comportement inexplicable

14 Période détat Syndrome positif (hallucinatoire et délirant) Syndrome négatif (autistique selon Bleuler) Désorganisation (syndrome dissociatif selon Bleuler) Syndrome cogntif (atteinte des fonctions supérieures)

15 Le délire Le délire est la conséquence dune expérience pathologique (le sujet vit une expérience anormale de son esprit, son corps et du monde) Paranoïde : polymorphe, mal organisé, nayant ni structure ni lien cohérent entre ses thèmes Illogisme, non systématisation, flou, bizarrerie, impénétrabilité, imprécision Adhésion parfois relative. Expression inconstante. Chronicité, parfois émaillée dexacerbations aiguës (moments féconds, poussées processuelles)

16 Le délire Thématiques multiples : idées délirantes dinfluence (pensées ou sentiments imposés ou suggérés, actes ou impulsions imposées, etc.) dépersonnalisation (impressions de transformation corporelle : dysmorphophobie, dislocation, dévitalisation, négations dorganes ; troubles de lidentité, angoisse de morcellement) et aussi : dédoublement, idées de référence, persécution, possession, hypochondrie, mystique, érotomanie, divination, mégalomanie, etc.

17 Le délire Mécanismes multiples (polymorphe). Aucun nest spécifique et tous peuvent se rencontrer : Automatisme mental quasi-constant Hallucinations psychiques et psycho-sensorielles (sensations corporelles imposées). Cénestopathies et hallucinations verbales fréquentes Interprétations, illusions, intuitions Discours délirant flou, diffluent, contradictoire, incohérent Angoisse associée, majeure, pouvant entraîner des troubles du comportement auto- ou hétéro-agressifs

18 Symptômes de 1er rang de Kurt Schneider publication de la pensée audition de voix sous forme de propos et de répliques audition de voix qui accompagnent de remarques les agissements du malade expériences corporelles dinfluence vol de la pensée et autres influences de la pensée diffusion de la pensée perception délirante tout ce qui est fait ou influencé par dautres dans le domaine des sentiments, des tendances (pulsions) et de la volonté.

19 La désorganisation Perte de cohésion et dunité de la personnalité Touche toutes les dimensions de la vie psychique : intellectuelle, affective et comportementale Les idées ne senchaînent plus de manière cohérentes: discontinuité du cours de la pensée La désorganisation sexprime au niveau comportemental par la discordance Selon Bleuler, le trouble fondamental est la dissociation (trouble des associations)

20 Désorganisation / fct t intellectuel Pensée digressive et sans idée directrice Discours allusif, peu compréhensible Barrages : brèves suspensions du discours, non motivées, dont le sujet est conscient mais auxquelles il est indifférent Logique inappropriée : paralogique ou pseudologique telle que dans le rationalisme morbide(Minkowski)

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24 Désorganisation / fct t intellectuel Troubles du langage : altérations phonétiques (timbre, prononciation modifiés), lexicales (néologismes), sémantiques (paralogismes), syntaxiques (agramatisme), pragmatiques (non prise en compte de linterlocuteur). A lextrème: schizophasie. Le langage paraît utilisé à dautres fins que la communication Troubles du débit idéique ou troubles du cours de la pensée (anomalies du rythme : accélération, ralentissement ; ou discontinuité : barrages, fading)

25 Désorganisation / vie affective Indifférence affective et expériences affectives intenses : mouvements instinctivo-affectifs paradoxaux traduisant une incapacité à moduler des affects contradictoires Réactions émotives inappropriées, paradoxales, imprévisibles Ambivalence

26 Désorganisation / comportement Maniérisme, préciosité, attitudes empruntées. Sourires immotivés, non adaptés / situation Négativisme, réactions dopposition Troubles des conduites : actes insolites, étranges, voire dangereux

27 La discordance (Chaslin) Ambivalence : affective (amour/haine, attirance/répulsion…) de la volonté (ambitendance : le patient veut 2 choses contraires à la fois) intellectuelle (2 concepts opposés sont exprimés) Bizarrerie (idées étranges, baroques) Impénétrabilité (discours, conduite énigmatiques) Détachement du réel : retrait affectif, repli autistique, apragmatisme, athymormie, désintérêt, perte de contact vital avec la réalité (Minkowski)

28 L autisme (Bleuler) Barrière opaque établie par le sujet entre son monde intérieur et le monde extérieur Hermétisme et mort psychique apparente Vie imaginaire et émotionnelle intense Conduit ou est la cause dune altération profonde de la notion de réalité

29 Atteinte des fonctions supérieures Classiquement, pas datteinte des capacités mnésiques et intellectuelles, mais impossibilité de leur utilisation. Pas de trouble de la vigilance En pratique, on constate des troubles cognitifs (troubles des fonctions supérieures) : difficultés de concentration, troubles attentionnels, difficultés de traitement du contexte, atteintes de la mémoire à long terme, de la mémoire de travail des fonctions exécutives

30 Symptômes positifs et négatifs Regroupement des symptômes en deux dimensions cliniques (Crow, Andreasen) Les auteurs anglo-saxons se réfèrent à Jackson pour lequel il existait une hiérarchie des centres nerveux, les atteintes du SN pouvant conduire à des signes négatifs (signes déficitaires dus à l'atteinte-même de la fonction touchées) et des signes positifs (ce qui subsiste ou ce qui est libéré par cette atteinte) En pratique, les symptômes négatifs ou déficitaires correspondent à une perte ou une diminution des fcts normales et les symptômes positifs ou productifs à une distorsion ou un excès de ces mêmes fcts

31 Symptômes positifs et négatifs symptômes positifs : délire, hallucinations. symptômes négatifs : appauvrissement (du discours, de la pensée, moteur : apragmatisme, aboulie, manque dénergie physique, troubles de lattention, retrait social, isolement, perte des initiatives, anhédonie, froideur affective, pauvreté des affects et de lexpression gestuelle, aspect figé) des symptômes des 2 lignées coexistent chez un même patient On peut ajouter une 3 e dimension clinique représentée par la désorganisation

32 Formes cliniques: schizophrénie paranoïde Forme la plus fréquente Délire et hallucinations (auditives, cénesthésiques, psychiques, psychomotrices) au 1 er plan Désorganisation et symptômes nég. au 2 d plan Evolution: vers une amélioration (diminution du délire) vers une forme déficitaire parfois les symptômes persistent tout au long de la durée de laffection par poussées (meilleur pronostic, + gde efficacité des médicaments)

33 Formes cliniques: schizophrénie désorganisée (hébéphrénie) Début précoce (entre 15 et 25 ans), progessif (sur une personnalité prédisposée) ou brutal (troubles majeurs du comportement apparaissant dun coup) Désorganisation et symptômes négatifs au 1 er plan Pas de délire manifeste (mais il peut être latent, quoique toujours pauvre) Les affects semblent éteints. Aspect puéril Impression dune importante détérioration Evolution, parfois entrecoupée de poussées délirantes, vers un autisme majeur. Pronostic médiocre

34 Formes cliniques: la catatonie Forme assez rare actuellement caractérisée par une prédo - minance de la discordance comportementale ou psychomotrice Catalepsie: persistance indéfinie des attitudes passivement imposées aux membres, flexibilité cireuse (oreiller psychique, signe de Maillard) Négativisme: attitudes de refus actif dans tous les domaines (immobilité, enfouissement sous les draps, fermeture crispée des paupières, contracture des mâchoires, raideur diffuse, refus de serrer la main, opposition à toute mobilisation, mutisme, etc.) Stupeur: perte de toute initiative motrice, patient re- plié sur lui-même, absence de réaction aux stimulations

35 Formes cliniques: la catatonie Anticipation motrice, échopraxie (ou échokinésie). Echomimie, écholalie Persévération motrice Postures catatoniques (postures inadéquates ou bizzares adoptées volontairement par le patient) Suggestibilité (obéissance automatique aux ordres) Hyperkinésies (décharges motrices parfois clastiques activité motrice sans finalité évidente, stéréotypies, impulsions verbales ou motrices) Suspension brutale possible (temporaire ou définitive)

36 Autres formes cliniques Schizophrénie indifférenciée (DSM) ne répond pas aux critères des formes précédentes Schizophrénie résiduelle (DSM) : forme évolutive comprenant la persistance de symptômes négatifs Schizophrénie simple : installation insidieuse et progressive de symptômes négatifs. Pas de délire ni dhallucinations. Forme peu grave dhébéphrénie. Héboïdophrénie : pseudo-psychopathie dissociée. Trouble schizo-affectif : présence conjointe de symptômes affectifs ou thymiques (maniaques, dépressifs ou mixtes) et de symptômes schizophréniques Evolution par poussées sans déficit marqué dans les intervalles libres. Sensible aux thymorégulateurs.

37 Approche dimensionnelle T. dAmato

38 Approche dimensionnelle Patient 2 Patient 1 Patient 3 Cognitive Anxiété Obs-Comp Negative Positive Maniaque Désorganisée Dépressive Dimensions R.K.R. Salokangas

39 Evolution Taux de mortalité élevé (10% de décès par suicide) Par poussées : réapparition du délire, des hallucinations, des troubles du cours de la pensée, des symptômes thymiques (formes paranoïde et schizo- affective). Continue : régression, incohérence idéo-verbale majeure. Symptômes installés. Mixte : fond symptomatique permanent (symptômes négatifs en particulier) et recrudescences transitoires (symptômes productifs).

40 Evolution 20-25% des patients ne présenteront plus de signe patent de la maladie et auront une insertion socio- professionnelle considérée comme normale. 50% des patients présenteront une forme intermédiaire (accès récurrents ou symptomatologie modérée) provoquant une altération variable des domaines affectif, relationnel et professionnel % présenteront une forme grave de la maladie (délire permanent ou symptômes déficitaires interdisant toute activité soutenue) nécessitant une hospitalisation prolongée ou du moins le maintien dans un milieu exerçant une surveillance permanente.

41 Diagnostic différentiel Délires chroniques systématisés : délire organisé Bouffée délirante aiguë: lévolution tranche Trouble affectif: pas de dissociation ni délire Affections neurologiques (tumeur, traumatisme, infection): présence de signes de localisation Syndrome confusionnel: DTS, trouble de la vigilance, absence de cause organique identifiable Démence sénile ou présénile: a tteinte cognitive ++ Troubles névrotiques: h istoire du sujet ; absence de dissociation

42 Etiologie Facteurs génétiques. Risque morbide de lordre de 10 à 12% chez les frères et sœurs et enfants de schizophrènes. Concordance de 50% chez les jumeaux homozygotes (même élevés séparément) Facteurs environnementaux précoces. Complications obsétricales anté et péri-natales. Carence nutritionnelle ou infection virale pendant la gestation (déséquilibre saisonnier des naissances) Facteurs environnementaux tardifs. Rôle du contexte familliale (double lien : communication faite dinjonctions paradoxales) et des émotions exprimées

43 Modèle neurodéveloppemental Facteurs de risque biologiques dintervention précoce et vulnérabilité génétique Apparition des symptômes à ladolescence ou au début de lâge adulte, au moment où la maturation cérébrale se termine (fin du processus de myélinisation et délimination de connexions synaptiques excédentaires) Stigmates cérébraux. Neuroimagerie: dilatations ventriculaires stables dans le temps. Anatomopatho- logie : séquelles danomalies de migration neuronale telles que désorientation ou mauvaise répartition des neurones au niveau des couches corticales (dans les zones frontale et limbique)

44 Facteurs étiologiques de la schizophrénie Vulnérabilité génétique et trouble neurodéveloppemental constituent une fragilité avec laquelle le sujet naît Cette fragilité est révélée par des facteurs de stress psychologiques (enfance difficile, difficultés scolaires, professionnelles ou relationnelles) physiques (dont la prise de toxique: cannabis, ecstasy, cocaïne ou alcool)

45 Traitement Chimiothérapie : neuroleptiques, antipsychotiques Psychothérapie : individuelle (de soutien, comportementale, etc.), institutionnelle, familiale, groupale (entraînement aux habiletés sociales, gestion des émotions, gestion du traitement) Sociothérapie et mesures sociales : ergothérapie, loisirs accompagnés, centres daide par le travail, ateliers protégés, emplois protégés (reclassement professionnel), mesure financière (allocation dadulte handicapé), mesure de protection des biens Approche bio-psycho-sociale :

46 Traitement pharmacologique Intérêt : le taux de rechute à un an est estimé à 70% sous placebo 25% sous neuroleptique (Ayuso-Gutierrez and del Rio Vega, Schiz Res, 1997) Objectifs : diminution de lintensité des symptômes, prévention des rechutes et de la résistance au trait t, prévention de la violence (hétéro ou auto-agressive), amélioration des performances cognitives, sociales et professionnelles, réduction des durées dhospitalisation Instauration la plus précoce possible (ne pas laisser sinstaller les troubles). Mais le délai entre les 1 ers symp- tômes et linstauration du tt est encore de 6 à 24 mois

47 Mode daction des neuroleptiques 1957: découverte de la Dopamine (DA) (Montagu, 1957) 1959: la DA nest pas quun simple précurseur de la NA 1962: les neuroleptiques augmentent la synthèse de DA (Carlsson, 1962) 1963: cette augmentation du turn-over de la dopamine doit dépendre dun blocage des récepteurs de la dopamine (Carlsson et Lindqvist, 1963)

48 Choix du neuroleptique définir les symptômes cibles à traiter choisir de préférence un NL déjà efficace chez le patient dans le passé ou 1 atypique attendre 4 à 6 semaines à posologie efficace avant de juger de leffet les associations de NL doivent être évitées la posologie doit être la dose minimale efficace; les doses dentretien sont souvent inférieures aux doses antipsychotiques

49 Le traitement pharmacologique des phases aiguës (productives) doit avoir lieu à lhôpital (en HDT ou en HO, selon la loi du , si cest nécessaire), ce qui permet dinstaurer une surveillance de létat psychique et physique du patient (adaptation de la posologie en fonction des effets thérapeutiques ou iatrogéniques) repose sur un antipsychotique atypique ou un neuroleptique incisif (qui constituera par la suite le tt de fond), pouvant être associé à un neuroleptique sédatif (qui sera progressivement interrompu dans un second tps)

50 Stratégie thérapeutique La majorité des patients schizophrènes répondent au traitement en phase aiguë En cas déchec : vérifier la posologie et ne pas simpatienter (il est généralement inutile daugmenter la posologie ou de changer de molécule les 2 premières semaines) sassurer de lobservance ; envisager une forme buvable ou injectable si échec confirmé, choisir une autre molécule appartenant à une famille différente de la première

51 Stratégie thérapeutique En cas de non réponse à 2 neuroleptiques: associer un thymorégulateur (valproate, lithium, carbamazépine) substituer la clozapine envisager une sismothérapie

52 Le traitement pharmacologique au long cours doit être bien toléré par le patient (peu ou pas deffets indésirables, ce qui augmente lobservance thérapeutique) peut reposer sur lutilisation dun NAP (en cas de mauvaise observance) utilise une monothérapie tant que cela est possible (évite le cumul des EI, favorise lobservance) peut être poursuivi indéfiniment en cas de nécessité doit être adapté au cours évolutif de la maladie et non renouvelé tel quel de manière systématique peut être suspendu après une longue période asymptomatique

53 Neuroleptiques Antipsychotiques ou neuroleptiques de seconde génération : olanzapine ZYPREXA® (5-20mg/j) risperidone RISPERDAL® (2-8mg/j) clozapine LEPONEX® ( mg/j - contrôle de la NFS) Amisupride SOLIAN ® ( mg/jour) aripiprazole ABILIFY® (15-30 mg/jour) Neuroleptiques sédatifs : lévomépromazine NOZINAN® ( mg/j) loxapine LOXAPAC® ( mg/j)

54 Neuroleptiques Neuroleptiques incisifs de première génération : halopéridol HALDOL ® (10-20mg/j) pipothiazine PIPORTIL® (10mg/j). Antidéficitaires : amisulpride SOLIAN® (50-200mg/j) aripiprazole ABILIFY® (15-30 mg/jour) Neuroleptiques daction prolongée (NAP) : décanoate dhalopéridol HALDOL DECANOAS® ( mg/mois) palmitate de pipothiazine PIPORTIL L4® (75-150mg/mois) rispéridone RISPERDAL CONSTA® (25-50 mg/2 semaines)

55 EI psychiques des neuroleptiques Sédation, somnolence Indifférence psychomotrice – aggravation des symptômes négatifs Confusion mentale Dépression - suicide

56 EI neurologiques des neuroleptiqes Syndrome extrapyramidal - dystonies aiguës - parkinsonisme - Akathisie - Tasikinésie - dyskinésies tardives - rabbit syndrome Epilepsie

57 Effets de type adrénolytique - accroissent la sédation - hypotension (orthostatique) Effets de type anticholinergique - sécheresse buccale caries dentaires - constipation risque occlusif - dysurie (adénome prostatique ++) - syndrome anticholinergique central(hyperthermie, confusion, altération de la conscience, convulsions) Syndrome malin Effets anticholinergiques et antihistaminiques des NL

58 EI endocriniens et métaboliques Hyperprolactinémie : Aménorrhée - Galactorrhée - Gynécomastie Impuissance - Frigidité Prise de poids

59 EI cardiaques et hématologiques Allongement de lintervalle QT Troubles du rythme (torsade de pointe, tachycardie ventriculaire) Leucopénie Agranulocytose (clozapine) Risque de mort subite

60 Autres EI des neuroleptiques Nausées - Vomissements Constipation - Risque docclusion Hépatotoxicité Photosensibilisation Dépôts pigmentaires oculaires Tératogénicité

61 Principaux effets indésirables NLNLA Effets neurologiques Hyperprolactinémie Symptômes négatifs Prise de poids Abaissement du seuil épileptogène Allongement du QT Prise de poids Diabète et dyslipidémie (sauf rispéridone) Allongement du QT Abaissement du seuil épileptogène Agranulocytose clozapine

62 Instauration du traitement neuroleptique (ex. cliniques et paracliniques préalables et surv.) Examen clinique préalable : examen neurologique (signes neurologiques mineurs) Biologie préalable: NFS, créatinine, bilan hépatique, glycémie, ionogramme sanguin, triglycérides et cholestérol ECG, EEG (en cas dATCD de comitialité) avant le traitement et ECG sous traitement Surveillance clinique : température, tension artérielle, transit intestinal, mouvements anormaux, poids et BMI

63 Bilan initial - ECG (QT) - NFS (impératif pour la clozapine) - bilan hépatique Evaluer la prescription en cas dantécédent allergique, chez les toxicomanes, en cas de pathologie cardiaque grave, chez lépileptique, en cas de glaucome

64 La psychothérapie Elle est avant tout institutionnelle, reposant sur une équipe multidisciplinaire intervenant dans un cadre hospitalier (rassurant en soi) Individuelle, elle doit être adaptée au patient psychotique. Elle sera généralement directive, mais offrira une écoute attentive et empathique au rapport que fait le patient de son vécu délirant de façon à instaurer une relation de confiance et à pouvoir aider le patient à trouver une signification aux expériences primitives indicibles quil vit et à critiquer les explications causales fallacieuses quil a tendance à échaffauder (prévention de la construction du délire)

65 La psychothérapie On sefforcera de réduire au maximum les événements traumatisants (intervention des forces de lordre, isolement trop prolongée, traitement trop important à lorigine dEI mal supportés) pour ne pas oblitérer les chances dadhésion ultérieure du patient à son traitement. On impliquera la famille dans le soin autant que possible On utilisera des méthodes groupales (de type cognitivo- comportementales) pour favoriser limplication du patient dans son traitement et aider le patient à se réinsérer socialement (affirmation de soi, entrainement aux habiletés sociales)

66 Mesures sociales La MDPH permet, aux personnes handicapées et pouvant exercer un activité professionnelle, daccéder aux dispositifs spécialisés daide à linsertion professionnel et à la formation Cet organisme oriente aussi vers des établissements adaptés pour les personnes reconnues inapte au travail Elle attribue également différentes aides de nature à faciliter linsertion, garantir des ressources (AAH)

67 CPAM Penser au 100%! Mutuelle IJ et invalidité (3 catégories) FSI

68 AAH 50% dinvalidité sont nécessaires pour son attribution Montant: environ 600/mois Complément dautonomie (patient vivant seul, 80% dinvalidité et appartement ouvrant droit à lAPL): 95/mois Diminution de lAAH en cas dhospitalisation

69 Réinsertion professionnelle DRSP (pas de notification MDPH) Milieu protégé (notification MDPH): ESAT (anciens CAT) Milieu ordinaire (notification MDPH) Réadaptation professionnelle et réinsertion sociale

70 Mesures de protection Sauvegarde de justice Curatelle Tutelle Tutelle aux prestations sociales de ladulte

71 Resocialisation Notification dorientation MDPH pour les foyers daccueil médicalisés (FAM) et occupationnels Pas de notification pour les structures dépendant de la DDASS Pas de notification pour les foyers appartenant à lhôpital (foyers de transition) Insertion par le logement (GRIM ou ORLOGES sur le Rhône) Accompagnement à la vie sociale (notif. MDPH): ASSAGA, GRIM et ADAPEI