Maladie de Kaposi, lymphomes, cancers et VIH DIU Bujumbura – 2ème Session – Novembre 2006 Dr Cédric Arvieux – CHU de Rennes – Université de Rennes 1

Le risque de cancer à l’époque des traitements antirétroviraux hautement actifs (ARV) Risque relatif de certains cancers chez les patients VIH par rapport à la population générale sans et avec ARV Type de cancer Risque relatif sans ARV Risque relatif avec ARV Maladie de Kaposi X 239 X 25,3 Lymphome non hodgkinien X 99,3 X 24,2 Maladie de Hodgkin X 11,4 X 36,2 Les ARV diminuent de façon significative le risque relatif de maladie de Kaposi et de lymphome non hodgkinien, mais pas celui de la maladie de Hodgkin, ni des autres cancers n’entrant pas dans la définition du SIDA Clifford GM et al. J Natl Cancer Inst 2005; 97 : 425-32.

La maladie de Kaposi

Maladie de Kaposi - prévalence 50-60% début épidémie diminution +++ avec HAART incidence: 10/1000 patients/année pays à ressources limitée: incidence toujours élevée sex-ratio (h/f): 3 en Afrique; 14 Europe et US - infection latente lymphocytes B par HHV8 => réactivation et propagation aux cellules endothéliales vasculaires et précurseurs des cellules en fuseau du derme - survenue à un stade évolué (OMS stade IV)

Localisations cutanées - Fréquence +++ - Unique ou multiple - Généralisée ou localisée - Macule => papule=> nodule=> plaque=> tumeur ulcérovégétante pédiculée ou non - Bien délimitée, angiomateuse, érythémateuse puis violine - ± œdème lymphatique - INFILTREE - Évolution lente (plusieurs années) ou très rapide (qq semaines)

Localisations muqueuses - Fréquence < - Muqueuses oculaire, buccales et génitales

Localisations viscérales Digestive Rares asymptomatiques +++ rarement hémorragies, perforation, occlusion Pleuropulmonaire fréquents 95% cas + atteinte cutanée symptomatologie non spécifique (toux, dyspnée, fièvre) signes radiologiques tardifs

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Le cancer affectant le plus fréquemment les personnes séropositives est le sarcome de Kaposi. Il est considéré comme une tumeur d’origine endothéliale d’origine capillaire ou lymphatique. Histologiquement cette tumeur est caractérisée par une prolifération de structures vasculaires accompagnées de cellules endothéliales grossièrement déformées. Une origine infectieuse est supposée (Human Herpesvirus-8). La tumeur est typiquement de forme nodulaire et a un aspect violacé, la taille est extrêmement variable. Le sarcome de Kaposi est une tumeur multicentrique qui touche la peau et les viscères. Le traitement est soit systémique ( chimiothérapie, vinblastine, vincristine, doxorubicine) , soit local ( radiothérapie, azote liquide, excision ou chimiothérapie intralésionnelle).

Le cancer affectant le plus fréquemment les personnes séropositives est le sarcome de Kaposi. Il est considéré comme une tumeur d’origine endothéliale d’origine capillaire ou lymphatique. Histologiquement cette tumeur est caractérisée par une prolifération de structures vasculaires accompagnées de cellules endothéliales grossièrement déformées. Une origine infectieuse est supposée (Human Herpesvirus-8). La tumeur est typiquement de forme nodulaire et a un aspect violacé, la taille est extrêmement variable. Le sarcome de Kaposi est une tumeur multicentrique qui touche la peau et les viscères. Le traitement est soit systémique ( chimiothérapie, vinblastine, voncrtistine, doxorubicine) , soit local ( radiothérapie, azote liquide, excision ou chimiothérapie intralésionnelle).

Indications de traitement Le traitement repose avant tout sur la mise en route du traitement antirétroviral La chimiothérapie de la maladie de Kaposi doit faire l’objet d’une évaluation de ses risques et bénéfices en raison des effets secondaires sur un système immunitaire déjà altéré. En dehors des cas très sévères d’emblée, on ne doit pas envisager de chimiothérapie avant trois mois de traitement ARV

Indications et modalités de traitement dans la région des grands lacs en fonction des produits disponibles Lésions cutanéo-muqueuses multiples, ulcérées, entraînant une gêne fonctionnelle ou inesthétiques Monochimiothérapie: bléomycine, vincristine, adriamycine Lésions à risque de complication vitale à type d’atteinte pulmonaire disséminée avec dyspnée, ou intestinale entraînant une obstruction Polychimiothérapie + corticoïdes si dyspnée

Maladie de Kaposi sévère avant & après traitement

Le Kaposi à l’ère des cART Etude sur 4 périodes (correspondant à des pratiques antirétrovirales différentes) portant sur 1 634 nouveaux cas de maladie de Kaposi parmi 54 999 patients suivis (182 756 P-A) Diminution nette de l’incidence (de 32 à 3/1000 P-A) en particulier chez les homosexuels 100 -31 % Other MSM -71 % -21 % -66 % Incidences / 1 000 person-years 10 -58 % -42 % 1 1993-1994 1995-1996 T1 1996 T2-1998 > 1999 ANRS CO 4 Grabar et al, JCO 2006

En pratique dans la région des grands lacs Tout sarcome de Kaposi DOIT être sous traitement antirétroviral Il peut y avoir un syndrome de restauration immune (augmentation paradoxale des lésions) en début de traitement ARV Une chimiothérapie simple peut aider à passer un cap

Les lymphomes

Lymphome-généralités Définition : prolifération maligne monoclonale de cellules lymphoïdes, se développant initialement au niveau des organes lymphoïdes ganglionnaires ou extra-ganglionnaire. Tout organe avec du tissu lymphoïde peut être le siège d'un lymphome hodgkinien ou non-hodgkinien

Lymphome-généralités Origine du lymphocyte B (80 %) ou T (20 %) Présentation habituellement de type tumeur solide Le diagnostic est histologique Le type histologique du lymphome conditionne la présentation clinique, son pronostic et son traitement

Bilan d’extension des lymphomes Lymphome non hodgkinien Atteinte ganglionnaire Atteinte viscérale Bilan d’une maladie a priori disséminée. But du bilan : - Identifier les lésions cibles - Rechercher des complications Maladie de Hodgkin Atteinte ganglionnaire+++ Atteinte viscérale – Par contiguïté +++ – Hématogène Bilan d’une maladie a priori localisée But du bilan : - Éliminer une dissémination

Lymphome non hodgkinien 3% des patients VIH+, à un stade avancé 50-80% sont EBV+ Habituellement tumeurs de haut grade Symptômes non spécifiques: AEG, fièvre, sueurs nocturnes Modes de présentation: adénopathies, splénomégalie, localisations digestive, neurologique, cutanée, médullaire

Traitement Mêmes protocoles de chimiothérapie que patients séronégatifs: exemple CHOP (Cyclophosphamide, Adriamycine, Vincristine et Prednisone) sur plusieurs mois Pronostic fonction du stade d’avancée de l’infection VIH et de l’état général du patient 84% survie à 1 an si associé à des ARV

Lymphome haut grade, uniloculaire, EBV+

Maladie de Hodgkin Risque multiplié par environ 20 / population générale Fréquence des formes disséminées de mauvais pronostic Ttt identique à celui des formes équivalentes en dehors du contexte VIH Chimiothérapie de type ABVD Radiothérapie pour les tumeurs localisées Girard PM, Katlama C, Pialoux G, Dariosecq JM. Infection VIH/SIDA. Mémento diagnostique. Doin, 2005. P 211-17. Yéni P et al. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Recommandations du groupe d’experts. Rapport 2006. Flammarion Médecine-Sciences. P 268-9. 30

Maladie de Hodgkin du palais

Lymphome cérébral primitif Rare dans la population générale 2% des patients VIH+ Rôle EBV 100% Complication classique d’une maladie VIH avancée, survenant habituellement lorsque CD4 < 100

Mode de présentation clinique et symptômes Progression lente sur plusieurs semaines Absence de fièvre Céphalées Déficits neurologiques focaux unique ou multiples, confusion, manifestations psychiatriques, troubles du comportement Crises convulsives (15%)

Taux d’incidence des lymphomes cérébraux primaires, des lymphomes non-hodgkiniens et des maladies de Hodgkin 86 100 90 80 70 43 60 Incidence pour 10 000 patient-années 50 40 30 20 28 10 10 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001-s1 2001-s2 2002-s1 2002-s2 2003-s1 2003-s2* 2004-s1* 2004-s2* 2005-s1* Période PBL NHL ANRS CO 4, FHDH

Diagnostic Les patients en échec d’un traitement anti-toxoplasmique d’épreuve sont considérés comme ayant un lymphome en raison de la difficulté d’obtenir un diagnostic de certitude.

Pronostic Chimiothérapies inefficaces Radiothérapie ou corticothérapie palliatives Survie quelques mois après le diagnostic Intérêt du traitement antirétroviral précoce +++

Incidence des lymphomes à l’époque des traitements antiréroviraux hautement actifs (HAART) Cohorte EuroSIDA : Évolution de l’incidence annuelle des LMNH Incidence (nb d’événements/ 100 patients-années) diminution significative de l’incidence annuelle des LMNH depuis 1996, date d’introduction des HAART, particulièrement marquée pour les lymphomes cérébraux primitifs. Les patients avec réponse immuno-virologique insuffisante sous HAART restent à haut risque de LMNH Cohorte européenne multicentrique prospective de 8 500 patients VIH suivis entre 1994 et 2000 Kirk O et al. Blood 2001; 98: 3406-12.

Les cancers

Incidence et taux de mortalité par cancer par âge et par sexe 4 000 Incidence homme Incidence femme Mortalité homme Mortalité femme 3 000 Taux pour 100 000 personnes-années 2 000 1 000 20 30 40 50 60 70 80 90 Age 40-44 ans : 186,3 H et 267,3 F (/100.000PA) France, 2000, Francim

Oncovih - Bilan 120 100 80 60 40 20 H F LNH Kaposi Poumon Anus H F LNH Kaposi Poumon Anus Cutané NM Hodgkin Foie ORL Sein Col 691 signalements, 670 avec documentation, 674 tumeurs et 183 décès 538 chez 534 hommes et 136 chez 136 femmes (attendus environ H 246 et F 76)

Au Total… L’incidence des cancers chez les patients VIH est très supérieure celle observées dans la population générale ! Anal (x 40 à 100) HPV Hodgkin (x 10 à 30) EBV Vulve et vagin HPV (x 20) HPV Foie (x 7) HCV, HBV Poumon et ORL (x 2 à 3) Tabac, HPV? Mélanome (x 2) soleil Etc…. (x 2) Sans oublier LMNH EBV Kaposi HHV8 Col HPV

Beaucoup de cancers peuvent être prévenus Ce qui est important quand les moyens de prise en charge sont limités ! Beaucoup de cancers peuvent être prévenus Arrêt du tabac Arrêt de l’alcool Vaccin contre l’hépatite B Surveillance gynécologique et traitement précoce des dysplasies Rôle Du déficit immunitaire Importance DU TRAITEMENT ANTIVIRAL