XVIe Assises & XIe Congrès de la Société Française de Lutte contre le Sida Pour cette présentation, cet intervenant a déclaré navoir aucun conflit dintérêt. Déclaration conflit dintérêt

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ 2010: Période critique pour la prise en charge du VIH dans les pays du Sud? Dr Charles KOUANFACK, MD Ph.D, Pr Serge P. EHOLIE, MD Ph.D

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Plan Evolution de laccès aux ARV dans les pays du Sud Nouvelles recommandations OMS 2010 sur la prise en charge de ladulte et de ladolescent par les ARV Implications économiques des nouvelles recommandations OMS 2010 Défis du suivi biologique Autres obstacles à la prise en charge globale Conclusion

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ UNAIDS epidemic update 2009 * National household surveys 4 Stabilisation de lépidémie (1) 2008: 30% de baisse de nouvelles infections par rapport à La propagation du VIH a atteint un sommet en 1996 [3,5 nouveaux cas d'infection]. 2008: 5 pays ont une baisse de nouvelles infections - pour trois dentre eux (Zambie, République dominicaine et Tanzanie) *, la baisse était significative: un succès de la prévention? Number of patients newly infected with HIV

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ UNAIDS epidemic update Stabilisation de lépidémie (1) 2008: la prévalence stabilisée – suite à la baisse de nouvelles infections et l'effet de la thérapie antirétrovirale - grande variation géographiques : la prévalence continue d'augmenter en Europe orientale et en Asie Adult HIV prevalence

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Evolution de laccès aux ARV dans les pays du Sud ,25 million on ART by end of % rise from end of fold increase in six years 5,25 million on ART by end of % rise from end of fold increase in six years

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Effect on mortality of access to HIV screening and care Walensky, Ann Intern Med 2009 – with the courtesy of Xavier Anglaret Nombre dévénements cliniques sévère et de décès dans les 5 ans en Afrique du Sud selon le seuil de début des ARV (sur une population estimée de 4,7 millions de personnes ayant plus de 350 CD4/mm3)

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ L'accès au diagnostic et aux soins: impact sur la transmission Nombre dévénements cliniques sévère et de décès dans les 5 ans en Afrique du Sud selon le seuil de début des ARV (sur une population estimée de 4,7 millions de personnes ayant plus de 350 CD4/mm3) Dodd, AIDS 2010 – with the courtesy of Xavier Anglaret

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Mortalité sous TAR Pays *Zambie, Stringer JSA, JAMA 2006 N = , suivi médian: 7 mois * Sénégal, Etard JF, AIDS 2006 N = 404, durée médiane de suivi: 46 mois *Zimbabwe, Erisktrup C, JAIDS 2007 N = 196, moyenne de suivi: 3,6 personnes / année * Les pays à faible revenu, Braitstein P, Lancet 2006 Taux de mortalité 7% 23.1% 29.5% 8-26%

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Plan Evolution de laccès aux ARV dans les pays du Sud Nouvelles recommandations OMS 2010 sur la prise en charge de ladulte et de ladolescent par les ARV Implications économiques des nouvelles recommandations OMS 2010 Défits du suivi biologique Autres obstacles à la prise en charge globale Conclusion

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ TAR à échelle dans le monde en développement L'accès et la mise en œuvre ont été fortement influencés par les directives de l'OMS

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Commencer le traitement très tôt Les patients symptomatiques (Stade clinique OMS 3 & 4) devraient commencer le TAR indépendamment du nombre de cellules CD4 (y compris les femmes enceintes); Les patients avec CD4 350 cellules/mm3 devraient commencer le traitement indépendamment des symptômes cliniques (y compris les femmes enceintes); Les patients qui ont besoin de traitement antiTB ou VHB devraient démarrer le TAR indépendamment du nombre de cellules CD4. Les patients stades 1 et 2 de lOMS ne commenceront la TAR que si leur taux de CD4 350 cellules/mm3 Le panel a placé la valeur haute en évitant la mort, la progression de la maladie (y compris la tuberculose et cirrhose liés à VHB) et la réduction de transmission du VIH (sexuelle et verticale )

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Utiliser les régimes simples de 1ère et 2ème ligne Options préferées pour la 1 ère ligne Options préferées pour la 2ème ligne AZT + 3TC + EFVTDF + 3TC ou FTC + ATV/r AZT + 3TC + NVPTDF + 3TC ou FTC + LPV/r TDF + 3TC ou FTC + EFVAZT + 3TC + ATV/r TDF + 3TC ou FTC + NVPAZT + 3TC + LPV/r Le panel a placé une haute valeur sur les avantages de l'utilisation de combinaisons à dose fixe et éviter la toxicité d4T

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ 1ère ligne préferée chez les Adultes et Adolescents Popoulation Cible Options préferéesCommentaires Adultes et Adolescents AZTou TDF+ 3TC ou FTC+ EFV ou NVP Sélectionner les régimes préferés applicables à la majorité des PVVIH Utiliser les combinaisons à dose fixe Femmes enceintes AZT + 3TC + EFV ou NVP Ne pas commencer EFV pendant le 1 er trimestre de la grossesse Option acceptable du TDF Co-infection Hepatite B/VIH TDF + 3TC ou FTC + EFV ou NVP Test HbSAg est recommandé pour les patients VIH+ avant le démarrage du TAR; Utiliser 2 ARV nécessitant des activités anti-HVB

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ RECOMMANDATIONS TAR : Quatre messages clés 1) Commencer TAR très tôt: Utilisez les ARV avant de devenir malade en commençant lorsque le seuil de CD4 est inférieur à 350 cellules/mm3. 2 ) Utilisez les options moins toxiques et plus respectueuses du patient: Réduire le risque d'effets indésirables et améliorer lobservance en utilisant des médicaments moins toxiques comme des combinaisons de dose fixe. 3) Améliorer la prise en charge des co-infections TB/VIH et HVB/VIH: Débuter le TAR chez les PVVIH qui ont une TB active et l'hépatite B chronique active indépendamment du nombre de cellules CD4. 4) Promouvoir lutilisation stratégique par la surveillance au laboratoire: Utiliser la surveillance par le laboratoire telles que la charge virale et le CD4 pour améliorer l'efficacité et la qualité des soins et traitement par les ARV.

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Plan Evolution de laccès aux ARV dans les pays du Sud Nouvelles recommandations OMS 2010 sur la prise en charge de ladulte et de ladolescent par les ARV Implications économiques des nouvelles recommandations OMS 2010 Défis du suivi biologique Autres obstacles à la prise en charge globale Conclusion

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Introduction du TDF en 1 ère ligne Début avec les CD4350 cll/mm3 Coût-efficacité à léchelle de la population 350 augmentation de 50% (10 à 15 millions) de PVVIH éligibles au traitement Engagement du Fonds Mondial: 10 milliards entre Augmentation attendue entre : 30% voir 70% Doit-ont renoncer à lobjectif daccès universel? Bref il faut trouver 20 milliards pour les 3 prochaines années

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Hecht Rt 2010

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Sortie du d4T au profit des autres molécules Haute valeur placée sur des alternatives moins toxiques, avec moins deffets secondaires évitant la stigmatisation associée à long terme et aussi l'acceptabilité faible de d4T par PVVIH/cliniciens Début précoce et coût dû au changement du d4t

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Implications financières pour linitiation précoce en Tanzanie

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Plan Evolution de laccès aux ARV dans les pays du Sud Nouvelles recommandations OMS 2010 sur la prise en charge de ladulte et de ladolescent par les ARV Implications économiques des nouvelles recommandations OMS 2010 Défis du suivi biologique Autres obstacles à la prise en charge globale Conclusion

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Le suivi biologique Optimiser les décisions sur: Diagnostic et gestion de la co- morbidité (hepatite B) Eligibilité au TAR et initiation au cotrimoxazole Confirmation de léchec de traitement Symptomes directs ou directs ciblés sur la toxicité des ARV Phase de PECTest recommandé Test souhaité Au diagnostic VIH CD4 HBsAg, anti-HCV? Pré TAR CD4 Au début TAR CD4 Hb for AZT Creatinine pour TDF ALT pour NVP Sous TAR CD4 Hb pour AZT Creatinine pour TDF ALT pour NVP A léchec clinique CD4 Charge Virale A léchec immunologique Charge Virale Un manque daccès au test de laboratoire ne doit pas être utilisé pour refuser un accès au TAR.

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Problématique du suivi biologique 2 options pour définir léchec thérapeutique 1- Pays développés2-Pays en voie de développement - CV > 400 copies - CV > 50 copies - Symptomatologie clinique - CD4 - CV (coût non accessible) recommandations de lOMS 2010

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Nouvelles recommandations OMS sur le diagnostic de léchec Si CV disponible, utiliser chaque fois pour confirmer léchec Si possible en routine, une fois tous les six mois, faire une CV pour détecter la réplication virale Valeur persistante de CV> 5000 copies confirme un échec thérapeutique Si CV non disponible, utiliser le critère immunologique pour confirmer un échec clinique

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Caracteristiques immuno-clinique à linclusion Nombre deStade 2 OMSStade 3 OMSStade 4 OMSTotal CD4 (/mm 3 )n(%)n n n <50-45(9,8)27(5,9)72(15,7) (0,2) 117(25,5)57(12,4) 175(38,1) (17,6) 23(5,0)104(22,7) (11,1) 7(1,5)58(12,6) (9,4)7(1,5)50(10,9) Total1(0,2)337( 73,4) 121 (26,4) Kouanfack et al. Trop Med Int Med 2010

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Hôpital de Jour de LHôpital Central de Yaoundé: 6000 patients sous ARV

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Résultats Variable M12 M24 (n=249) (n=178) Charge virale >500 copies/ml 55/249 (22.1) 45/178 (25.3) Présence de plus dun médicament majeur mutation de résistance amplifiée dans 11/34 30/38 échantillons 67,7% de patients qui ont une CV détectable à 12 mois nont pas encore de résistances Vs 78,9% de patient qui ont une charge virale détectables à 24 mois font déjà de résistance Problématique de diagnostic précoce.

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Résistance génotypique après 12 et 24 mois dARV au Cameroun M12M24 N=249N=178 Charge Virale > 1000 copies/ml41 (16.4%)40 (22.5%) Echantillons amplifiés34/4138/40 une mutation majeure11/3430/38 Résistance génotypique à 3TC/FTC seule10 NVP/EFA seule13 3TC/FTC + NVP/EFA720 3TC/FTC + AZT/D4T + NVP/EFA25 3TC/FTC+ AZT/D4T-1 3TC/FTC+AZT/D4T+ IDV-1 Prévalence des résistances4,4%16,9%

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ 2ième ligne préferrée chez les Adultes et les Adolescents Population cible Options preferrées 1 Commentaires Co- infection Hepatite B AZT ou TDF + 3TC ou FTC + ATV/r ou LPVr En cas déchec, TDF+3TC ou FTC devarit être maintenu pour lanti-HVB et la 2 ième ligne devrait inclure autres médicaments avec des activités antiVIH. 1 ABC and ddI can be considered as backup options in case of toxicity or contraindication to AZT or TDF. 2 LPV 400 mg + RTV 400 mg or SQV 400 mg + RTV 400 mg

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Proportion cumulée de patients débutant une 2ème ligne 3 % en moyenne de taux de changement par an Renaud-Théry F, AIDS 2007

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Mortalité à 6 mois sous seconde ligne Pujades- Rodriguez M et al, JAMA 2010 Taux déchec (virologique, immunologique, ou clinique) M 30, 21/100 PY (95%CI 18-26) chez les patients sous seconde ligne ARV depuis au moins 6 mois patients en 2 nd ligne 46% échec > 2nde ligne après1 ère line.

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ QUELLES SOLUTIONS PROPOSER?

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Solution innovante 1

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Papier filtre sous pli fermé Solution innovante 2 :Place du DBS: CV /Résistance NC Toure Kane 36

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Plan Evolution de laccès aux ARV dans les pays du Sud Nouvelles recommandations OMS 2010 sur la prise en charge de ladulte et de ladolescent par les ARV Implications économiques des nouvelles recommandations OMS 2010 Défis du suivi biologique Autres obstacles à la prise en charge globale Conclusion

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ * Coût direct chez les patients sous ARV: 20 US$ - D épenses ARV: 6 $ US (47%) - Dépenses Transports -: 2 US $ (12%) - Dépenses visites médicales : 3 US $ (6%) - Les autres dépenses : la surveillance biologique, les hospitalisations, la médecine traditionnelle - 40% des dépenses catastrophiques dans les ménages - 20% du revenu mensuel Boyer S, Bull WHO 2010 impact sur ladhérence: 29,9% des patients chez les patients ayant des difficultés financières vs 63,4% chez ceux sans

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Les dépenses des ménages Mean value US$ per month Mean % Total des dépenses des ménages313.8 (14.9)100% Les dépenses alimentaires (2.2)39.7% Les dépenses non alimentaires, non sanitaires (14.2)50.5% Les dépenses de santé 24.3 (1.5)9.9%100% Pour le sujet infecté par le VIH 13.8 (0.7)-75.3%100% ARV et tests de CD41.9 (0.0)--24.6% Autres frais médicaux8.8 (0.7)--50.1% Transport3.1 (0.2)--25.3% Autres membres du ménage10.5 (1.2)-24.7% N=1190 Arnousse B, PLoS ONE 2010

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ Plan Evolution de laccès aux ARV dans les pays du Sud Nouvelles recommandations OMS 2010 sur la prise en charge de ladulte et de ladolescent par les ARV Implications économiques des nouvelles recommandations OMS 2010 Défis du suivi biologique Obstacles à la prise en charge globale Conclusion

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ La bailleurs de fonds * Fonds Mondail * PEPFAR * Banque Mondiale (MAP) * ESTHER * Fondations - Bill Clinton - Bill et Melinda Gates - BMS Sécuriser le Futur - GSK - MSD * Agences de Recherche (ANRS) * UNITAID States

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ CONCLUSION Les nouvelles recommandations 2010 de lOMS sont une évidence scientifique Tous ensemble pour trouver des solutions de sa mise en œuvre La charge virale doit être un élément de diagnostic et non de confirmation de léchec 2010 ne doit pas est pas une période critique pour la prise en charge dans les pays du Sud, mais 2010 doit marquer un nouveau départ

Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ JE VOUS REMERCIE