Prise en charge des douleurs neuropathiques Christine Boisselier, Hélène Grosbety, Juliette Mielkarek, Frédéric Vertrez, Bruno Veys    U.E.T.D Fondation Hopale Berck/Mer

Une plainte complexe Le cas de Mr X.

Une plainte complexe… l’exemple de Mr X. la quarantaine bien sonnée, marié, ouvrier d’entretien dans une usine, vient pour un bilan d’une semaine dans l’U.E.T.D., pour lombo-sciatalgie droite. Mr X.: Opéré il y a 1an d’une hernie discale L5-S1 G.: soulagé pendant 3 mois puis… Réapparition d’une sciatalgie S1 G. + Lombalgies IRM Lombaire de contrôle: RAS Mr X., la quarantaine bien sonnée, marié, père de deux enfants, eux-mêmes installés, ouvrier d’entretien dans une usine, vient pour un bilan d’une semaine dans l’U.E.T.D., pour lombo-sciatalgie droite. Informé que le bilan en ergothérapie va concerner les répercussions de ses douleurs dans la vie quotidienne, Mr X. prend rapidement une attitude défensive. Autant le dire tout de suite, Mr X. n’est pas très sympathique : Il répond par monosyllabes, se tient en retrait par rapport à la table. Tout son comportement exprime la méfiance. Son comportement exprime la méfiance

Une plainte complexe… l’exemple de Mr X. Sa venue est liée à un contrôle du médecin conseil de la Sécurité Sociale Conflit avec la hiérarchie intermédiaire Manifestement, Mr X. ne veut pas reprendre son travail ! Sa venue est liée à un contrôle du médecin conseil de la Sécurité Sociale qui lui a vivement conseillé de se soigner faute de quoi, en l’absence d’une reprise du travail, ses droits à l’arrêt maladie seraient supprimés. Interrogé sur ce sujet, Mr X. précise qu’une première tentative de reprise a eu lieu, 4 mois après une intervention pour hernie discale L5/S1 (un an auparavant), sur poste aménagé, à savoir à l’établi, dans un atelier. Cette reprise s’est traduit par un échec. Victime de commentaires peu élogieux par ses anciens collègues, Mr X. s’est rapidement retrouvé par ailleurs, en conflit avec la hiérarchie intermédiaire. Reprochant au médecin du travail sa mollesse, manifestement, Mr X. ne veut pas reprendre son travail. Serait-ce là la cause de cet arrêt prolongé ?

Une plainte complexe… l’exemple de Mr X. Mr X. explose : le corps médical est incapable de le soigner « Les traitements sont inefficaces, la rééducation déclenche les douleurs, les gestes d’hygiène du rachis ne sont pas adaptés à la réalité quotidienne des personnes au travail » A ce moment Mr X. explose. Sa vindicte englobe le corps médical et soignant, incapable de le soigner alors que le discours médiatique affirme la capacité de la médecine à soulager les malades. Tour à tour, médecins, chirurgiens, kinésithérapeutes sont incriminés. Les traitements sont inefficaces, la rééducation déclenche les douleurs, les gestes d’hygiène du rachis ne sont pas adaptés à la réalité quotidienne des personnes au travail. Mr X. ne serait il au fond qu’un « revendicatif », tentant de masquer ses incapacités derrière une douleur majorée ?

Une plainte complexe… l’exemple de Mr X. Pourtant… Pourtant, rapidement à la lumière de la description des douleurs et des examens complémentaires, il apparaît que Mr X. souffre d’une douleur neuropathique clairement identifiée. Pourtant, il est tout aussi évident que Mr X. souffre d’une inflammation des articulaires postérieures Mr X. a de bonnes raisons d’avoir mal !

Une plainte complexe… l’exemple de Mr X. Pourtant… Mr X. souffre d’une douleur neuropathique clairement identifiée. Mr X. souffre d’une inflammation des articulations inter-apophysaires postérieures. Pourtant, rapidement à la lumière de la description des douleurs et des examens complémentaires, il apparaît que Mr X. souffre d’une douleur neuropathique clairement identifiée. Pourtant, il est tout aussi évident que Mr X. souffre d’une inflammation des articulaires postérieures Mr X. a de bonnes raisons d’avoir mal !

Une plainte complexe… l’exemple de Mr X. Le comportement de Mr X. jusqu’alors inséré dans sa vie familiale, sociale et professionnelle s’est progressivement modifié sous l’action d’une douleur envahissant les différentes composantes de sa personne (aspect physique, cognitif, psychologique, etc.) le conduisant à la désadaptation par rapport à son environnement. Pourtant progressivement émergent pendant l’entretien un enchaînement de causes à effets et une diminution progressive des capacités fonctionnelles, associée à une anxiété de plus en plus importante, responsables de la mise en place d’un syndrome douloureux complexe. Le comportement de Mr X. jusqu’alors inséré dans sa vie familiale, sociale et professionnelle s’est progressivement modifié sous l’action d’une douleur envahissant les différentes composantes de sa personne (aspect physique, cognitif, psychologique, etc.) le conduisant à la désadaptation par rapport à son environnement.

Une plainte complexe… l’exemple de Mr X. Le cas de ce Monsieur, exemple d’une personne souffrant d’une douleur chronique, montre combien il est difficile d’évaluer ce genre de patient et met en lumière les risques d’extrapolation et d’interprétation dans lesquelles l’évaluateur peut se laisser entraîner.

Douleurs Neuropathiques BENNETT 1994 « Douleurs résultant d’un fonctionnement anormal du système nerveux, consécutif à des lésions périphériques ou centrales ayant porté atteinte à l’intégrité anatomique des voies ou des centres impliqués dans la transmission et le traitement des activités nerveuses sensitives issues de la périphérie »

Douleurs Neuropathiques Individualisées dès le XIXe siècle: Douleurs associées aux cancers non soulagées par la morphine = « Douleurs Bénignes » ( ? ) Douleurs dites « dysesthésiques »: = Lésion Nerveuse = Désafférentation = Mécanisme physiopathologique unique et commun ??? Douleurs « Illégitimes », « Paradoxales » I.A.S.P. 1986: D. Neuropathiques= ensemble des douleurs liées à une lésion du système nerveux

DOULEURS NEUROPATHIQUES PHYSIOPATHOLOGIE Lésion du système nerveux au niveau: périphérique : cicatrice cutanée, post-zostérienne, neuropathie périphérique, métabolique (diabète), toxique (alcool,médicaments) tronculaire : amputation, lésion traumatique par plaie, contusion, écrasement, élongation, médian radiculaire : sciatalgie après hernie discale (opérée), plexulaire : avulsion, élongation plexus brachial, plexite postradique... médullaire : paraplégie traumatique, lésion démyélénisante, compressive, ischémique tronc cérébral cérébral : AVC, tumeur, TC.

DOULEURS NEUROGENES  DOULEURS NEVRALGIQUES : - Névralgie dentaire - Névralgie du trijumeau, glosso-pharyngien, ... - Névralgie intercostale - Névralgie sciatique, crurale  ENTRAPEMENTS: Syndromes Canalaires  DOULEURS NEUROPATHIQUES par désafférentation sensitive  NEVROMES

Prévalence de la Douleur Neuropathique Pathologies Médicales: Zona: 10% (Helgasson 2000) Diabète: 10-20% (Schmader 2002 ) A.V.C.: 8% (Andersen 1995) Lésion Médullaire: 35-40% ( Finnerup 2004) S.E.P.: 25-30% (Osterberg 2005) Parkinson: 30% ? Postchirurgicales: Chirurgie Hernie Inguinale: 29% (Cunningham 1996) Cholécystectomie: 21% Laparoscopie < Laparotomie (Stiff 1994) Sternotomies: 28% (Kaslo 2001) Mastectomies: 25% (Wallace 1996) Amputations: 50% (Jensen 1993)

Prévalence de la Douleur Neuropathique Postchirurgicales: Hernies Discales: ? 1-5%... Chirurgies des Membres: S.D.R.C. I & II USA 1996: Arthroscopie du genou:……………….2,3-4% Chir. Canal carpien:……………………….2,1-5% Fracture de la cheville:………………….13,6% Arthroplastie totale du genou:…0,8-13% Fracture du poignet:………………………7-37% Chir. Dupuytren:…………………………..4,5-40% Post-traumatiques: ? Douleurs liées au cancer: 20 à 30%

Douleurs Neuropathiques en dehors du cancer BENNETT 1998 Douleur Neuropathique Prévalence Diabète Zona Médullaire Amputation Post-Stroke Trigémellaire L.Sciatalgie (post-opératoire) 22% 19% 4% 2% 1% 0,6% 78%

DOULEURS NEUROPATHIQUES CARACTERISTIQUES CLINIQUES  Absence de lésion tissulaire évolutive Absence de Stimulation Nociceptive (Evolutive) H. MERSKEY, 1986, Pain

DOULEURS NEUROPATHIQUES CARACTERISTIQUES CLINIQUES  Absence de lésion tissulaire évolutive  Intervalle Libre après lésion nerveuse: quelques Semaines à quelques Années Sans I.L.: Douleur Post-Opératoire H. MERSKEY, 1986, Pain

DOULEURS NEUROPATHIQUES CARACTERISTIQUES CLINIQUES  Absence de lésion tissulaire évolutive  Intervalle Libre après lésion nerveuse Topographie Douloureuse Systématisée: en rapport avec la lésion neurologique, concordant souvent avec un déficit partiel ou complet d'une modalité sensitive H. MERSKEY, 1986, Pain

DOULEURS NEUROPATHIQUES SENSATIONS DOULOUREUSES Provoquées Stimulus non nociceptifs Allodynies Hyperalgésie Spontanées Stimulus nociceptifs Hyperalgésie Hyperpathie Continues Paroxystiques

DOULEURS NEUROPATHIQUES CLINIQUE  Expression clinique souvent évocatrice: FOND DOULOUREUX PERMANENT: - brûlure arrachement, fourmillements, picotements, peau cartonnée, sensation d'écoulement de liquide…

DOULEURS NEUROPATHIQUES CLINIQUE  Expression clinique souvent évocatrice: FOND DOULOUREUX PERMANENT: RENFORCEMENTS PAROXYSTIQUES: en éclair: élancements, coups de poignard, décharges électriques, crampes… spontanés (inopinés) provoqués: allodynie mécanique, statique ou dynamique allodynie thermique hyperpathie

MODIFICATIONS de la PERCEPTION AUGMENTATION des SENSATIONS Allodynie: Tactile: au contact léger: Statique Dynamique Mécanique: à la pression: Vibratoire Thermique à la chaleur non nociceptive (< 42°C) au froid non nociceptif (>1O°C)

DOULEURS NEUROPATHIQUES CLINIQUE  Expression clinique souvent évocatrice: FOND DOULOUREUX PERMANENT: RENFORCEMENTS PAROXYSTIQUES: Douleur Spontanée Permanente classiquement « supportable » le matin ( si sommeil réparateur !) qui s’accentue progressivement durant la journée, avec un récurrence vespérale fréquente Douleur  Fatigue

DOULEURS NEUROPATHIQUES Diagnostic Clinique: Questionnaire D.N. 4 D. Bouhassira & N. Attal 2004 OUI NON Brûlure Sensation de Froid Douloureux Décharges Electriques Fourmillements Picotements Engourdissement Démangeaisons Hypoesthésie au Tact Hypoesthésie à la Piqûre Douleur provoquée ou augmentée par le frottement Score D.N.4: /10: Douleur Neuropathique: ≥ 4/10

DOULEURS NEUROPATHIQUES CLINIQUE  Expression clinique souvent évocatrice: FOND DOULOUREUX PERMANENT: RENFORCEMENTS PAROXYSTIQUES: Parfois associées à des signes «réflexes» mettant en jeu le système nerveux sympathique: - Erythrocyanose (parfois extrême pâleur). - Gonflement Transpiration Causalgie : Douleur de type brûlure associée à une allodynie et à une hyperpathie faisant suite à des lésions nerveuses traumatiques qui résultent en des troubles vasomoteurs (circulation sanguine) et trophiques (facteurs nourriciers du système nerveux) = S.D.R.C. de type II

DOULEURS NEUROPATHIQUES CLINIQUE RETENTISSEMENT PSYCHOLOGIQUE FREQUENT: non reconnaissance (médicale, familiale ...). vécu interprétatif: - ressentiment / acte chirurgical «raté» - récidive à facteur causal (canal carpien, hernie discale,...) - non guérison voir connotation évolutive péjorative (zona, cancer,..) douleurs rémanentes, permanentes, définitives: incrustation possible (légitime) de facteurs émotionnels, thymiques, motivationnels

DOULEURS NEUROPATHIQUES CLINIQUE  EXAMEN CLINIQUE: HYPOESTHESIE (ANESTHESIE): dans le territoire douloureux désafférenté: tactile fine profonde thermique douloureuse

Sciatalgies S1- L5 Cruralgie L4

DOULEURS NEUROPATHIQUES DIAGNOSTIC ELECTROPHYSIOLOGIQUE L’EMG et les PES ne font pas le diagnostic de Douleur Neuropatique mais de Lésion Nerveuse N. ATTAL

DOULEURS NEUROPATHIQUES ElectroMyoGramme Etude de la détection: Enregistrement de l’activité d’un muscle à l’aide d’une aiguille- électrodes au repos puis lors d’une contraction volontaire maximale Lésion nerveuse = tracé neurogène périphérique Etude de la stimulo-détection: Conduction Motrice: Latence Distale: Obstacle sur le trajet nerveux distal ? Amplitude des potentiels: Dégénérescence Axonale ou Bloc de Conduction ? Conduction Sensitive: Etude de l’Amplitude du potentiel

DOULEURS NEUROPATHIQUES E.M.G. Précise les lésions périphériques: Plexulaires Radiculaires Tronculaires Si elles concernent les fibres motrices ou sensitives de gros calibre N’explore pas les fibres (fines) de la douleur

DOULEURS NEUROPATHIQUES Potentiels Evoqués Somesthésiques Principe: enregistrer des activités électriques provoquées par le stimulation des récepteurs sensoriels Voie explorée: voie Lemniscale: Fibres myélinisées de gros calibre Sensibilités Tactile Superficielle et Profonde 3 neurones successifs: neurone ganglionnaire (spinal) neurone des noyaux cervico-bulbaires neurone thalamique VPL Les afférences d’un hémicorps aboutissent au cortex opposé

DOULEURS NEUROPATHIQUES P.E.S. Buts: - Evaluer les Voies Somesthésiques sur le plan fonctionnel, sur l’ensemble de leur trajet Différencier une atteinte Périphérique d’une atteinte Centrale en précisant le niveau de l’atteinte L’appréciation de la sévérité de la souffrance lémniscale permettrait de prédire la faisabilité et surtout l’efficacité potentielle de la stimulation médullaire: cordons postérieurs fonctionnels degré de dégénérescence rétrograde des fibres médullaires

DOULEURS NEUROPATHIQUES P.E.S. Limites: Examen long Nécessite un patient bien détendu Dépendant du fonctionnement du système nerveux périphérique:Nécessite l’absence de neuropathie périphérique, afin de pouvoir évaluer la perméabilité des étages sus-jacents

Cas Clinique 2 74ans - ATCD: Tabagisme, Ins. Resp. Chronique AdénoCarcinome T1 N0 Lobe Pulmonaire Sup. dt opéré en Janv. 2001 Juillet 2003: Douleur Basi-thoracique dte: I.K.: 80-90% PET SCAN.: Adps médiastinales fixantes Lésion osseuse 2aire 11ème côte dte CRP= 24 mg/l, ACE=27, NFS: 12700 GB, γGT=250 Irradiation de l’arc postérieur de la 11ème côte dte (20 Gy en 5 séances) Octobre 2003: très nette diminution de la symptomatologie douloureuse

Cas Clinique 2 Novembre 2003 : Récurrence Douloureuse: Douleur basi-thoracique latérale dte irradiant vers la région abdominale Dyspnée: corticothérapie par Solupred à dose minima Scanner Thoracique: Condensation parenchymateuse basale dte Condensation hétérogène de l’arc postérieur des 7ème et 8ème côtes dtes Radiothérapie Complémentaire Aucune modification des douleurs……

Cas Clinique 2 Septembre 2004: Douleurs permanentes en hémi-ceinture, de topographie radiculaire T9, T10, T11 du côté dt, à type de lancement, de chaleur, volontiers accentués par les changements de position, le décubitus latéral dt prolongé, parfois impulsives aux efforts physiologiques

Cas Clinique 2 Septembre 2004: Douleurs permanentes en hémi-ceinture, de topographie radiculaire T9, T10, T11 du côté dt, à type de lancement, de chaleur, volontiers accentués par les changements de position, le décubitus latéral dt prolongé, parfois impulsives aux efforts physiologiques Examen clinique: Douleurs lors de la pression de l’arc postérieur des dernières côtes Hypoesthésie tactile fine et douloureuse dans le territoire des douleurs habituelles Scanner thoraco-abdominal: Multiples adénopathies médiastinales Condensation parenchymateuse basale dte avec lyse costale en regard Petite réaction pleurale bilatérale Traitement par Skenan (30mgX2) puis Oxycontin (10mgX2): pas de soulagement et effets 2aires (sédation, nausées)

Diagnostic: Traitements: Cas Clinique 2 Diagnostic: Traitements:

Cas Clinique 2 Diagnostic: Douleurs Mixtes: Douleurs Neuropathiques: Douleurs spontanées, permanentes, à type de brûlure Hypoesthésie dans le territoire douloureux Douleurs peu sensible au traitement morphinique Douleurs Nociceptives: au 2ème plan

Cas Clinique 2 Traitements:

Physiopathogénie de la Douleur Neuropathique

d’un traitement médicamenteux « universel » Multiplicité des mécanismes physiopathologiques Mise au point d’un traitement médicamenteux « universel » des douleurs neuropathiques peu probable

Cas Clinique 2 Traitements: Médicamenteux Antiépileptiques Antidépresseurs Tricycliques

Traitements Pharmacologiques de la Douleur Neuropathique Pas de consensus Essais cliniques: Algie post-zostérienne Neuropathie Diabétique Réponses thérapeutiques: Aléatoires Partielles Parfois transitoires Observance Thérapeutique: Liée au rapport: Soulagement Effets indésirables

Traitements Pharmacologiques de la Douleur Neuropathique OBJECTIFS THERAPEUTIQUES Soulagement Suffisant > 50% Soulagement ( «3O à 75%) sans Guérison Bonne Tolérance Qualité du Sommeil Qualité de Vie Evaluation Prospective du résultat Soulagement Effets indésirables

TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX DE LA DOULEUR NEUROPATHIQUE ANTIEPILEPTIQUES Mécanismes d’Action: Activité Bloquante des canaux sodiques (Oxcarbazepine) et réduction de la libération de Glutamate (Lamotrigine) Action sur les récepteurs au GABA de type A (Clonazepam) Potentialisation des taux de GABA et interférence avec les canaux calciques (Gabapentine)

Interactions Médicamenteuses CLONAZEPAM RIVOTRIL® Spécialités Comprimés: 2 mg Gouttes Buvables: 0,25% Actions Antiépileptique Anxiolytique, Sédatif, Myorelaxant Action sur les récepteurs au GABA de type A Posologie Début: 0 à 3 gouttes matin,midi,coucher Maxi: 7 gouttes matin,midi; 20 gouttes au coucher Tolérance Somnolence, Hypotonie, Sensation Ebrieuse Amnésie Antérograde Interactions Médicamenteuses Alcool, Dépresseurs du SNC C.I. Hypersensibilité aux Benzodiazépines Insuffisance Respiratoire, Apnée du Sommeil, Myasthénie Conseils Prudence chez Personnes Agées et Ins. Resp. Eviter si grossesse ou allaitement Pas d’arrêt brutal du traitement

Interactions Médicamenteuses GABAPENTINE NEURONTIN® Spécialités Gélules: 100, 300, 400, 600, 800 mg Actions Antiépileptique Potentialisation des taux de GABA et interférence avec les canaux calciques Posologie Début: 300 à 600 mg augmenté chaque semaine Posologie Minimale Efficace: 1200mg Maxi:3600mg/jour Tolérance Ataxie, Vertiges, Somnolence (titration) Asthénie, Céphalées, Nausées, Vomissements,…,γGT Interactions Médicamenteuses C.I. Hypersensibilité au produit Enfant < 15 ans Conseils Posologie Progressive Eviter si grossesse ou allaitement Pas d’arrêt brutal du traitement

Interactions Médicamenteuses LAMOTRIGINE LAMICTAL® Spécialités Comprimés 25, 50mg Actions Antiépileptique Activité Bloquante des canaux sodiques et réduction de la libération de Glutamate Posologie Début: 25 à 50mg augmenté par palier de 25mg toutes les 2 semaines Posologie Minimale Efficace:100mg Maxi:200mg Tolérance Complications Cutanées Sévères, Hypersensibilité généralisée,Leucopénie, Céphalées, Sensations Vertigineuses,Somnolence ou Insomnie Agitation, irritabilité Interactions Médicamenteuses Acide Valproique: Dépakine ®, Dépamide® Autres antiépileptiques inducteurs enzymatiques C.I. Hypersensibilité au produit Enfant < 15 ans Conseils Posologie Progressive Eviter si grossesse ou allaitement Pas d’arrêt brutal du traitement

Interactions Médicamenteuses OXCARBAZEPINE TRILEPTAL® Spécialités Comprimés pelliculés à 150, 300mg Suspension buvable à 60 mg/ml Actions Antiépileptique Activité Bloquante des canaux sodiques voltage-dépendants Posologie Début: 150mg X 2/J augmenté par palier de 150mg/J chaque semaine Posologie Minimale Efficace: 300mg X 2/J Maxi: 600mg X 2/J Tolérance Début: Asthénie, Somnolence, Céphalées, Vertiges, Diplopie, Nausées, Vomissements, Hypersensibilité généralisée, Hyponatrémie, Rash: rare Pas de surveillance plasmatique, hépatique ni hémato. Interactions Médicamenteuses Induction enzymatique limitée (CYP3A4, CYP3A5) Associations possibles: dextropropoxyphène, antidépresseurs tricycliques, autres antiépileptiques C.I. Hypersensibilité au produit, C.O., Alcool Enfant < 6 ans Conseils Posologie Progressive, Pas d’arrêt brutal du traitement Eviter si grossesse ou allaitement Troubles de la conduction cardiaque: surveillance

réduction des influx calciques au niveau des terminaisons présynaptiques des neurones hyperexcités réduction secondaire de la libération de neurotransmetteurs excitateurs prégabaline

Interactions Médicamenteuses PREGABALINE LYRICA® Spécialités Gélules à 25, 50, 75, 150, 300mg Actions Antiépileptique Se lie à une sous-unité des canaux calciques (protéine 2-), réduit l’hyperexcitabilité neuronale Posologie 75 mg X 2/J pendant (3 à) 7 jours puis 150 mg X 2/J maxi: 300mg X 2/J après un intervalle de 7 jours Tolérance Somnolence (titration), Etourdissements, Ataxie, Vertiges Tr. de l’attention, de la coordination, de la mémoire, tremblements, dysarthrie, paresthésie, diplopie, asthénie Euphorie, confusion,  libido, irritabilité  appétit, bouche sèche, constipation Interactions Médicamenteuses C.I. Hypersensibilité au produit, C.O., Alcool Enfant < 6 ans Conseils Posologie Progressive, Pas d’arrêt brutal du traitement Eviter si grossesse ou allaitement

TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX DE LA DOULEUR NEUROPATHIQUE THYMO-ANALEPTIQUES Action antalgique indépendante de leur action thymoanaleptique Mécanismes d’Action: Hypothèse MONOAMINERGIQUE, par inhibition du recaptage des monoamines (Serotonine et/ou Noradrenaline) libérées à partir des voies bulbo-spinales descendantes inhibitrices de la transmission du message nociceptif au niveau de la corne postérieure de la moelle Autres hypothèses: Interaction avec les systèmes Monoaminergiques Effets vis à vis des AAE Effets vis à vis de la Substance P Aptitude à inhiber les canaux sodiques

Stimulation Médullaire

Interactions Médicamenteuses CLOMIPRAMINE ANAFRANIL® Spécialités Comprimés: 10, 25, 75 mg Anpoules Injectables: 25mg/2ml Actions Antidépresseur Imipraminique Inhibition du recaptage des monoamines (Serotonine et/ou Noradrenaline) libérées à partir des voies bulbo-spinales descendantes inhibitrices Posologie Per Os: Début: 10 à 25mg augmenté chaque semaine Per Os: Posologie Maximale Efficace: 50mg Perfusion IV: 25/50/75mg (3heures) Tolérance Effets Atropiniques: Bouche sèche, Constipation,.. Somnolence Diurne, Asthénie, Inhibition,.. Interactions Médicamenteuses IMAO, Alcool, ISRS, Clonidine C.I. Hypersensibilité au produit Glaucome à angle Fermé, Rétention Urinaire Conseils Posologie Progressive, Pas d’arrêt brutal du traitement Eviter si grossesse ou allaitement Associer SULFARLEM S25 ®

Interactions Médicamenteuses AMITRIPTYLINE LAROXYL® Spécialités Comprimés: 25, 50 mg Gouttes buvables 4%: 1goutte = 1mg Anpoules Injectables: 5Omg/2ml Actions Antidépresseur Imipraminique Inhibition du recaptage des monoamines (Serotonine et/ou Noradrenaline) libérées à partir des voies bulbo-spinales descendantes inhibitrices Posologie Per Os: Début: 10 à 25mg augmenté chaque semaine Per Os: Posologie Maximale Efficace: 75mg Perfusion IV: 5O/75/100mg (3heures) Tolérance Effets Atropiniques: Bouche sèche, Constipation,.. Somnolence Diurne, Asthénie, Inhibition,.. Interactions Médicamenteuses IMAO, Alcool, ISRS, Clonidine C.I. Hypersensibilité au produit Glaucome à angle Fermé, Rétention Urinaire Conseils Posologie Progressive, Pas d’arrêt brutal du traitement Eviter si grossesse ou allaitement Associer SULFARLEM S25 ®

Cas Clinique 2 Traitements: Médicamenteux Antiépileptiques Antidépresseurs Tricycliques Neurostimulation Transcutanée

Théorie du Gate Control 1965 R. MELZACK P. WALL Importantes conséquences cliniques: physiopathologiques (douleur par défaut d'inhibition) thérapeutiques (neurostimulation)

Etat Basal : Absence de Douleur Tact Grosses Fibres Petites Fibres Nociceptives Système Excitateur < Système Inhibiteur

Activité Somesthésique de Base par le Système Lemniscal dans l’élaboration du « Schéma Corporel » au sens d’une saisie continuelle (tonique) et globale d’informations relative à l’intégrité corporelle

Douleur par Excès de Nociception Tact Petites Fibres Nociceptives Grosses Fibres Système Excitateur > Système Inhibiteur

Douleur Neuropathique Tact Lésion Nerveuse Petites Fibres Nociceptives Grosses Fibres Système Excitateur > Système Inhibiteur

NSTC / Douleur Neuropathique Tact Douleur  Lésion Nerveuse NSTC Petites Fibres Nociceptives Grosses Fibres Système Excitateur > Système Inhibiteur

NSTC / Douleur Neuropathique Renforcement du Potentiel Inhibiteur des Interneurones de la S. G. de Rolando: « refermer la porte » Tact Douleur  Lésion Nerveuse NSTC Petites Fibres Nociceptives Grosses Fibres Système Excitateur > Système Inhibiteur

SM / Douleur Neuropathique Bruit de Fond Somesthésique Douleur  Tact SM Lésion Nerveuse Petites Fibres Nociceptives Grosses Fibres Système Excitateur > Système Inhibiteur

La Douleur en Oncologie Douleur Aiguë Douleur Chronique Evaluation Clinique Rigoureuse Mécanisme(s) de la Douleur Lien de Causalité avec le Cancer Examen Neurologique E.V.A. ou E.N.

Cas Clinique 3 Mr Philippe S., 41 ans, Conducteur d’engin C.G.E. ATCD: Tabac; 130 kgs / 1,75m; Varices HDM: AVP moto le 26 novembre 1998 (AT): Traumatisme de la Jambe dte: Plaies multiples au niveau de la jambe, surtout face externe; Zones de contusions antérieures du tibia; Fracture communiquant avec la plaie du tiers moyen du tibia avec 3ème fragment; Fracture divergente de la cheville dte avec déchirure complète du ligament tibio-péronier, associé à une fracture des deux malléoles. Enclouage centro-médullaire du tibia, associé à une ostéo-synthèse du péroné par plaque vissée et une ostéosynthèse par haubanage de la malléole interne. Vis de syndesmose mise en place entre le péroné et le tibia. 32 Interventions chirurgicales pseudarthrose, arthrolyse, sepsis, greffes cutanées; 10 septembre 2001: Libération SPE & Xème greffe cutanée…… Douleurs face antérieure de cheville mixtes nociceptives mécaniques & neuropathiques

Cas Clinique 3 Evaluation Pluridisciplinaire ( juillet 2002 ): Douleurs permanentes (picotements) et paroxystiques spontanées (décharges électriques), sans réelle allodynie Hypoesthésie à tous les modes dans le territoire du nerf musculo-cutané Marche: boiterie g. +++ (crampes mollet); 2 C.A. Entretien psychologique: R.A.S.; pas de syndrome dépressif ! Prise en charge initiale: NSTC:soulagement de 5O% Traitement médicamenteux: RIVOTRIL* : X gouttes le soir au coucher ANAFRANIL* : 37,5 mg le soir vers 19h TRAMADOL 200mgLP X 2 Troubles du sommeil +++ (Tranxène,….) Marche non améliorée

Cas Clinique 3 Programme Thérapeutique ?:

Cas Clinique 3 Programme Thérapeutique: Poursuite au long cours de la NSTC Test de SM Mise en route d’un traitement par NEURONTIN* Mise en route d’un traitement par Opioïdes III Ablation de matériel et Nettoyage articulaire Greffe de peau mince au niveau de la cheville Exploration chirurgicale du nerf musculo-cutané Neurolyse du nerf musculo-cutané Arthrodèse de cheville Amputation

Cas Clinique 3 Programme Thérapeutique: Poursuite au long cours de la NSTC Test de SM Mise en route d’un traitement par NEURONTIN* Mise en route d’un traitement par Opioïdes III Ablation de matériel et Nettoyage articulaire Greffe de peau mince au niveau de la cheville Exploration chirurgicale du nerf musculo-cutané Neurolyse du nerf musculo-cutané Arthrodèse de cheville Amputation

Implantation épidurale d’une électrode quadripolaire (Resume® ou Symmix®) en regard des cordons postérieurs de la moelle (C5-C7 ou D10-D12)  paresthésies dans le territoire douloureux

SM / Douleur Neuropathique Bruit de Fond Somesthésique Douleur  Tact SM Lésion Nerveuse Petites Fibres Nociceptives Grosses Fibres Système Excitateur > Système Inhibiteur

Programme Thérapeutique: 27-11-03: Ablation de matériel et Nettoyage articulaire 22-12-03: Greffe de peau mince au niveau de la cheville 15-09-04: Test de SM 26-01-05: Repositionnement pace-maker neurologique SOUS-SCORES AVANT S.M. BRULURES (Douleurs spontanées superficielles): Q1= 0 /10 CONSTRICTION (Douleurs spontanées profondes): (Q2+Q3)/ 2 = 7,5 /10 DOULEURS PAROXYSTIQUES: (Q5+ Q6)/ 2 = 8,5 /10 DOULEURS EVOQUEES: (Q8+Q9+Q10) /3= 5,5 /10 PARESTHESIES/DYSESTHESIES: (Q11+Q12)/2 = 6 /10 SOUS-SCORES APRES S.M. (Q2+Q3)/ 2 = 1 /10 (Q5+ Q6)/ 2 = 2,5 /10 (Q8+Q9+Q10) /3= 2 /10 (Q11+Q12)/2 = 1,5 /10 Arrêt de tous les médicaments Reprise d’une marche autonome, avec discrète boiterie Reprise du travail début avril 05

Carbamazépine (400-2400 mg/j) Attal N. et al.: EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006 Monothérapie Antiépileptiques: Gabapentine (1200-3600mg/j) Prégabaline (150-600mg/j) Antidépresseurs: amitriptyline imipramine 25-150mg/j domipramine OU Mononeuropathie Lidocaïne 5% (topique) 1-4 patchs/j Contre-indications Effets Indésirables Inefficacité Antidépresseurs: Venlafaxine (150-225 mg/j) Duloxétine (60-120 mg/j) Antiépileptiques: Lamotrigine (200-400 mg/j) Carbamazépine (400-2400 mg/j) Opioïdes Efficacité partielle Bithérapie Contre-indications Effets Indésirables Inefficacité

Echelle de l’O.M.S. (1986) Douleurs NOCICEPTIVES Douleurs Sévères Antalgiques Opioides Forts Per-Os ou T.D. S.C. I.V. I.T. I.C.V. Douleurs Moyennes Antalgiques Opioides Faibles Douleurs Légères Antalgiques Non-Opioides Evaluation CoAnalgésiques ?  Palier I Palier II Palier III

Prise en charge des douleurs neuropathiques Intensité Sévérité D.N. Sévères Par. Doul. > Fond Doul. Tr. du Sommeil +++ Ret. Fonct. Incapacité Prof. Post-Traumatiques + Doul. Nociceptives S.D.R.C. II Bithérapie inefficace N.S.T.C. ins. efficace Retentissement Psychologique D.N. Moyennes Par. Doul. > Fond Doul. Tr. du Sommeil + Ret. Fonct., Prof. Post-Traumatiques S.D.R.C. II Monothérapie inefficace D.N. Modérées Fond Doul. Peu de Parox. Doul. Pathol. Médicales Pas de Doul. Nocic. Facteur TEMPS Bithérapie U. ou C. E.T.D. Neuro. Fonct. Pr. en C. Globale Bithérapie Cons. E.T.D. N.S.T.C. Pr. en C. Globale Monothérapie M.G. ou M. Sp. Traitements

Traitements Pharmacologiques de la Douleur Neuropathique Opioïdes et apparentés: Efficacité / Douleurs Neuropathiques: ?? Oxycodone = OXYCONTIN®: Prudence +++ Méthadone / Douleurs des paraplégiques: USA

Traitements Pharmacologiques de la Douleur Neuropathique Pharmacothérapie Intra-Thécale

Traitements Pharmacologiques de la Douleur Neuropathique Pharmacothérapie Intra-Thécale Baclofène = LIORESAL® Chl. de Morphine Clonidine = CATAPRESSAN® Kétamine ? Ziconitide = PRIALT®

Traitement NEUROCHIRURGICAL de la Douleur Neuropathique après lésion médullaire Chirurgie Lésionnelle: DREZotomie Microchirurgicale: microcoagulations effectuées au niveau de la zone d’entrée des racines dorsales de la M.E. correspondant à la métamérie douloureuse (Sindou 1972) permettrait de réorienter les structures de régulations du tonus et/ou de la nociception vers l’inhibition Indications: douleurs neuropathiques lésionnelles, radiculo- métamériques, avec paroxysmes hyperalgiques spontanés ou provoqués

Traitement NEUROCHIRURGICAL de la Douleur Neuropathique après lésion médullaire Chirurgie Neuromodulatrice: Stimulation Médullaire: Stimulation du Gyrus précentral

Prise en charge des douleurs neuropathiques Interroger: anamnèse évocatrice d’une lésion nerveuse D.N.4 Examiner: hypoesthésie Evaluer le syndrome douloureux chronique Proposer la solution thérapeutique la plus adaptée