Réanimation et Cancérologie Le point de vue de l’Oncologue Professeur Jean-Pierre Lotz Hôpital Tenon, CancerEst, GHU-Est, Paris.

Réanimation et cancérologie …Doit-on considérer que tout est affaire de mesure et de bon sens… …Ou doit-on se référer à des scores pronostiques ?

Réanimation et cancérologie L’expérience de l’Hôpital St-Louis Outcome of cancer patients considered for Intensive Care Unit admission: A hospital-wide prospective study. Guillaume Thiéry et al. J Clin Oncol 2005, 23: 4406-13

Réanimation et cancérologie L’expérience de l’Hôpital St-Louis Objet : évaluer le devenir de patients atteints de pathologie cancéreuse ou hématologique et proposés pour une hospitalisation en USI à une étape critique de leur vie. Méthode : étude prospective sur une période de un an

Réanimation et cancérologie L’expérience de l’Hôpital St-Louis Inclusion : une défaillance d’organe Evaluation : réanimateur / onco / hématologue Décision finale par le réanimateur : ‘choisir, c’est éliminer’ : too sick / too well. Basé sur la notion d’espérance de vie

Réanimation et cancérologie L’expérience de l’Hôpital St-Louis Patients : Insuffisance respiratoire aigue : 120 patients (58%) État de choc : 60 patients (30%) Coma : 43 patients (21%) Sepsis : 35 patients (17%) Insuffisance rénale aigue : 25 patients (12%) Pathologie Tumeurs solides : 33% Tumeurs hématologiques : 66% Phase thérapeutique : 1/3 : < une ligne de chimiothérapie 20% en rémission complète

Réanimation et cancérologie L’expérience de l’Hôpital St-Louis

Réanimation et cancérologie L’expérience de l’Hôpital St-Louis Facteurs associés avec l’acceptation en USI En faveur : pathologie en rémission En défaveur Poor chronic health status Tumeur solide

Réanimation et cancérologie L’expérience de l’Hôpital St-Louis Survie des 105 patients admis en USI (…) TS : too sick, n=54 / TW : too well, n=47.

Réanimation et cancérologie L’expérience de l’Hôpital St-Louis > 30 jours < 30 jours < 7 jours < 2 jours Mortalité en fonction du temps de survie estimé à l’admission par le réanimateur

Réanimation et cancérologie L’expérience de l’Hôpital St-Louis Limites du système dans les critères d’admission Non infaillibilité des critères d’admission Effet délétère du retard à l’admission Revoir les critères prédictifs de survie, eu égard à l’amélioration des techniques Corréler le nombre de défaillances viscérales avec la survie au fur et à mesure de l’évolution Caractère crucial des trois premiers jours sur le plan de la ventilation Le temps imparti à la discussion réanimateur / hémato- oncologue L’accroissement de la population susceptible de….

Réanimation et cancérologie L’expérience de l’Hôpital St-Louis Conclusions Discussion : peser le risque d’un refus, y compris dans la population ‘too well’ Évaluation initiale précise Évaluations itératives Concertation avec l’équipe ‘proposante’

Réanimation et cancérologie L’expérience de l’Hôpital Tenon Période 2003-2005 : 19 passages en réanimation Motifs Insuffisance Respiratoire Aigüe 5 2 décès Pneumothorax 4 Choc septique 3 2 décès Pneumopathie bactérienne 2 Pleurésie purulente 1 Arrêt cardio-respiratoire 1 1 décès Fistule intestinale 1 Embolie pulmonaire 1 Crise convulsive généralisée 1 9 retours à domicile, 4 transferts en OM, 1 moyen séjour

Réanimation et cancérologie L’Histoire : ‘’ Non ! ‘’ L’évolution : DARWIN …

Réanimation et cancérologie Pourquoi et comment a-t-on observé une telle évolution: Amélioration du pronostic de certains cancers Mise à disposition des oncologues et des réanimateurs de moyens thérapeutiques nouveaux Pression des oncologues, parfois supérieure à celle de l’environnement familial.

Réanimation et cancérologie Mais parallèlement, une augmentation des toxicités, ou du moins de certaines toxicités… Toxicités pulmonaires Toxicités rénales Toxicités digestives …à l’inverse d’une amélioration de la tolérance hématologique (FCH). - Peu de moyens préventifs - (Quid du KGF ici ?)

Réanimation et cancérologie Même si l’oncologue a appris à juger des risques potentiels des chimiothérapies : Bléomycine et toxicité pulmonaire Anthracyclines / taxanes / herceptin et toxicité cardiaque Avastin et toxicité vasculaire Cisplatine / méthotrexate et toxicité rénale Ifosfamide et toxicité vésicale …

Réanimation et cancérologie Le contexte Le poids historique et réel de la pathologie : Pronostic réservé Regard des réanimateurs Chez des malades à la fragilité particulière et chez lesquels il faudrait d’emblée fixer les limites d’une suppléance viscérale multiple en cas de complications simultanées ou successives,

Réanimation et cancérologie Face à un collectif de patients très hétérogènes, allant de l’hématologie lourde à la réanimation chirurgicale. Poids de l’effet ‘cancer’ sur le pronostic vital au travers de scores multiples de gravité (APACHE II, IGS) Pour un taux de mortalité globale allant de 20% à 90% !

Réanimation et cancérologie Les résultats doivent être interprétés en fonction : Du diagnostic et de la pathologie sous-jacente : hématologique / oncologique / chirurgicale Du nombre et du type de défaillances viscérales pré-existantes et acquises Des techniques de réanimation à mettre en œuvre (dialyse, VMA…) De l’intérêt potentiel des traitements de support (FCH)

Réanimation et cancérologie Principales indications de la réanimation en oncologie La réanimation post-opératoire Chirurgie programmée Chirurgie d’urgence Chirurgie sur complications viscérales : Compression (urinaire, cardiaque…) Perforation Fistulisations…

Réanimation et cancérologie Principales indications de la réanimation en oncologie Complications aigües des cancers Insuffisance respiratoire Insuffisance rénale Choc et sepsis Pathologies métaboliques : Hypercalcémie Syndrome de lyse tumorale spontané ou acquis Défaillance cardio-vasculaire Défaillance neurologique Surveillance en USI de traitements potentiellement dangereux

Réanimation et cancérologie Principales indications de la réanimation en oncologie Attitudes à éviter De la part du cancérologue : surestimer le pronostic De la part du réanimateur : sous estimer le caractère réversible de la complication

Réanimation et cancérologie Principales indications de la réanimation en oncologie Attitudes à observer De la part du cancérologue et de son équipe : Formalités de transfert et administratives Préparation psychologique du malade et de sa famille Dédramatiser Voir le malade régulièrement en réanimation ++++ De la part du réanimateur Évaluer, jauger, informer.

Réanimation et cancérologie Principales indications de la réanimation en oncologie D’où l’œil vigilant du réanimateur confronté à la synergie Terrain / Cancer / Complications.

Réanimation et cancérologie Quelques exemples Insuffisance respiratoire aigüe Post-opératoire Surcharge hydrique, épanchements pleuraux, Pneumo- et hémothorax Sur insuffisance cardiaque Hémorragie alvéolaire Hypoventilation neurologique Réaction pulmonaire sur transfusion plaquettaires ou post-médicamenteuses Pneumopathie et sortie d’aplasie

Réanimation et cancérologie Quelques exemples Le rôle du terrain est fondamental ici : Âge réel vs physiologique Moment de l’IRA par rapport à la survenue de l’aplasie et aux conditions hématologiques Causes de l’IRA

Réanimation et cancérologie Quelques exemples États de chocs Infectieux Médicamenteux : Insuffisance cardiauqe post-anthracyclines Tamponnade hémorragiques

Réanimation et cancérologie Quelques exemples Insuffisances rénales aigües Compression des voies urinaires sondes JJ / dialyse Infiltrations tumorales (LNH) Maladies des chaines légères (myélome) Syndrome de lyse tumorale Toxicités médicamenteuses (CCDP, Ab) hémodynamiques

Réanimation et cancérologie Quelques exemples Plus difficiles: Complications hépatiques Coagulopathies Complications neurologiques centrales

Réanimation et cancérologie Conclusion : une prise de décision parfois difficile Limiter l’influence des facteurs affectifs et passionnels Fonder les indications sur un faisceau d’arguments Pathologie aigüe Réversibilité possible Facteurs pronostiques précoces Thérapies possibles à l’issue Stade, indice OMS, âge Expérience de l’Équipe de réanimation Sérénité et éthique

Réanimation et cancérologie Facteurs et score pronostique Contexte tumoral Famille Réanimateur Oncologue Soignants

Réanimation et cancérologie Et l’Interne en Oncologie Médicale dans tout cela ?

Réanimation et cancérologie La formation de l’interne en OM Doit-il (elle) passer en réanimation ? Réponse JPL : incontestablement, oui Petit sondage : oui > non Pourquoi ? Médecine polyvalente Acquisition de réflexes Apprentissage de gestes utiles Gestion des complications Sérénité face à un problème aigü +++

Réanimation et cancérologie La formation de l’interne en OM Si la réponse est ‘oui’ Où : réanimation médicale réanimation chirurgicale réanimation médico-chirurgicale +++ Quand Troisième ou quatrième semestre