Détection précoce de la BPCO Pr Bruno HOUSSET Centre Hospitalier Intercommunal Créteil

Critères OMS de dépistage d’une maladie BPCO ? Maladie fréquente, problème de santé collectif et individuel Dépistage précoce apporte un bénéfice : Durée de vie Amélioration état physique et intellectuel Insertion sociale Qualité de vie La société peut assurer Le dépistage Le traitement prolongé des dépistés Test de dépistage fiable, sensibles, spécifique, non traumatisant Critères de WILSON (OMS 71) - Citation Plan BPCO 2005-2010 p. 27

Les Constats • 4 - 10 % de la population adulte - 3,5 millions de personnes en France • 17 000 morts par an en France - 3ème rang des causes mondiales de mortalité en 2020 • 5ème cause de handicap dans le monde en 2020 Programme d’actions en faveur de la BPCO 2005-2010 Ministère de la Santé

Un impact majeur sur la santé individuelle et collective • 100 000 insuffisants respiratoires • 1990 - 2020 : - Du 6ème au 3ème rang des causes de mortalité - Du 12ème au 5ème rang des causes de handicap • 1ère cause respiratoire de dépenses de santé • > 4 000 €/pt/an en France - 3,5 milliards € en tout Programme d’actions en faveur de la BPCO 2005-2010 Ministère de la Santé Murray et Lopez Lancet 1997

Un diagnostic insuffisant • Seul 1 malade sur 3 est connu • Seulement la moitié des malades diagnostiqués est traitée • Caractère insidieux du début de la maladie • Banalisation des symptômes • Méconnaissance de la maladie Des risques évolutifs considérables Mannino. Arch intern Med 2000. Pena Chest 2000. Programme d’actions en faveur de la BPCO 2005-2010 Ministère de la Santé

Apparition tardive des symptômes de BPCO 100 sévères VEMS (% théorique) 50 symptômes asymptomatique Fonction Fonction 20 Pulmonaire Pulmonaire Normale Anormale légers Axe de progression Adapté de Sutherland et al. NEJM 2004

Histoire naturelle de la BPCO SPLF 2004 d’après Fletcher, 1976

Des Recommandations Internationales et nationales • Mises à jour • Fondées sur les données actuelles de la science • Adaptées à leurs cibles • Diffusées - Information - Formation • Mal connues GOLD 2004 SPLF 2004

Critères OMS de dépistage d’une maladie BPCO ? Maladie fréquente, problème de santé collectif et individuel +++ Prévalence élevée Handicap Mortalité importante Dépistage précoce apporte un bénéfice : Durée de vie Amélioration état physique et intellectuel Insertion sociale Qualité de vie La société peut assurer Le dépistage Le traitement prolongé des dépistés Test de dépistage fiable, sensibles, spécifique, non traumatisant Critères de WILSON (OMS 71) - Citation Plan BPCO 2005-2010 p. 27

Objectifs du traitement Soulager les symptômes Prévenir l’aggravation Améliorer la tolérance à l’exercice Améliorer la qualité de vie Prévenir et traiter les complications - Exacerbations - IRC Réduire la mortalité GOLD 2004 SPLF 2004

Traitements disponibles Intervention sur facteurs de risque professionnels Aide au sevrage tabagique Réhabilitation • « La réhabilitation est recommandée dans la prise en charge des malades atteints de BPCO, dyspnéiques et intolérants à l’effort (grade A) » • Insuffisance notoire de structures adaptées Traitements • Bronchodilatateurs, • Anti-inflammatoires Optimiser les traitements • Education • Affiner les indications (identification population cible) SPLF 2004 GOLD 2004

Conséquences d’une détection précoce Changement des pratiques : Sur 1024 sujets fumeurs Obstruction méconnue 9% Notion erronée de TVO 11% (Dales et coll Chest 2005) Sur 146 patients 40 à 70 ans - > 15 PA 17% déjà connu pour BPCO Mais prévalence dans la population 47% (Vandevoorde et coll Respir Med 2007)

Amélioration du sevrage tabagique ? • Le simple conseil de sevrage tabagique par le Médecin Généraliste double le taux d’arrêt • Les substituts nicotiniques doublent le taux de succès des tentatives d’arrêt en consultation spécialisée • Le dépistage facilite-t-il le sevrage tabagique ? - Taux de sevrage 16% si obstruction modérée à sévère versus 6,4% si légère (p < 0,001) : Influence du dépistage ou des symptômes ? - Information par courrier : Sevrage à 1 an : 13,7 % si information sur EFR anormale et/ou risque asbestosique versus 9,9 % - Cochrane Database 2005 : pas de preuve à ce jour Gorecka D et al. Diagnosis of airflow limitation combined with smoking cessation advice increases stop-smoking rate. Chest. 2003; 123: 1916-1923 Humerfelt S et al. Effectiveness of postal smoking cessation advice: a randomized controlled trial in young men with reduced FEV1 and asbestos exposure. Eur Respir J. 1998; 11: 284-290

Amélioration du sevrage tabagique ? 4494 sujets > 40 ans et > 10 PA Syndrome obstructif 26% Chez ces derniers explications précises données (courbe de Fletcher) Si non obstruction discours centré sur K risque cardio-vasculaire A 1 an : 3077 sont revus (68.5%) Obstruction 16.3% de sevrage Non obstruction 12% de sevrage P < 0.001 Bednarek et coll Thorax 2006

Critères OMS de dépistage d’une maladie BPCO ? Maladie fréquente, problème de santé collectif et individuel +++ Prévalence élevée Handicap Mortalité importante Dépistage précoce apporte un bénéfice : Durée de vie Amélioration état physique et intellectuel Insertion sociale Qualité de vie ? ++  Sevrage tabagique ? Tt inhalé, Réhabilitation : Dyspnée, Limitation La société peut assurer Le dépistage Le traitement prolongé des dépistés Test de dépistage fiable, sensibles, spécifique, non traumatisant Critères de WILSON (OMS 71) - Citation Plan BPCO 2005-2010 p. 27

Questionnaires standardisés Identification des sujets à risque Peuvent être auto-administrés Plusieurs scores disponibles Score > 17 = probabilité forte Price et coll Chest 2006

Caractéristiques diagnostiques d’un questionnaire à 11 items (11-Q) Elaboration n= 25 Validation n= 245 Se = 67% Sp = 77% Kida K, et coll Intern Med 2006;45(21):1201-7.

Questionnaires standardisés Caractéristiques diagnostiques très moyennes Sensibilité 67% Spécificité 77% Pour une probabilité a priori de 30% Test + = 56% (VPP) Test - = 16% Intéressant faute d’une mesure du souffle…

Minispiromètres électroniques Formation par un module de la SPLF Minispiromètres : VEMS et VEM6 • Contrôles de qualité limités • Critère d’obstruction : VEMS/VEM6 < 0,8 • Confirmation par le Pneumologue ++

VEM6 Définition : • Il s’agit du volume expiré pendant 6 secondes. • Il a été démontré que le VEM6 peut constituer une estimation fiable de la Capacité Vitale Forcée (CVF). • C’est une mesure plus rapide et plus simple à réaliser que la manœuvre de Capacité Vitale Forcée. • Sensibilité élevée du rapport VEMS/VEM6 pour dépister une obstruction • Swanney : Se = 95 %, Sp = 97,4 % • Vandevoorde : Se = 94 %, Sp = 93,1 % 10 Vol (l) 1 2 3 4 VEMS Temps (sec) 5 6 VEM6 Swanney MP et al. Fev6 is an acceptable surrogate for FVC in the spirometric diagnosis of airway obstruction and restriction. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 917-919 Vandevoorde J et al. FEV1/FEV6 as an alternative for FEV1/FVC and FVC in the spirometric detection of airway obstruction and restriction. Chest 2005; 127: 1560-1564 Programme d’actions en faveur de la BPCO 2005-2010 Ministère de la Santé

Dépistage ou détection précoce les acteurs Médecin Généraliste et ses spécificités françaises • Pas de technicien ou IDE (<> GB, USA ) • Dépistage non pris en charge spécifiquement • Rôle clé dans le parcours de soins coordonné Médecin du Travail • Spirométrie souvent disponible - Connaissance des facteurs de risque professionnels - Taux d’utilisation ? - Plan d’action ? Autres professionnels de santé Dépistage « dans la rue » (vrai dépistage) • Ponctuel : Journée Mondiale, Opération Souffle à Bourges, Capital Souffle, Destinations Respiration ≈ 3 000 évaluations à Bourges

Critères OMS de dépistage d’une maladie BPCO ? Maladie fréquente, problème de santé collectif et individuel +++ Prévalence élevée Dépistage précoce apporte un bénéfice : Durée de vie Amélioration état physique et intellectuel Insertion sociale Qualité de vie ? ++  Sevrage tabagique ? Tt inhalé, Réhabilitation : Dyspnée, Limitation La société peut assurer Le dépistage Le traitement prolongé des dépistés + Test de dépistage fiable, sensibles, spécifique, non traumatisant Spirométrie = Gold standard Nécessité d’une formation Critères de WILSON (OMS 71) - Citation Plan BPCO 2005-2010 p. 27

Conclusion pratique La BPCO est et sera encore davantage dans 20 ans un problème majeur de santé publique Le dépistage (ou diagnostic précoce) doit être intensifié Cible - Fumeur > 40 ans ou autres facteurs de risque - Et/ou symptômes Conditions - Doit associer mesure du souffle par minispiromètre - Formation indispensable initiale et entretien - Une évaluation de ce dépistage est également indispensable