PROBLEMES POSES PAR L ’ANESTHESIE DU VIEILLARD Dr Marie-Christine BECQ Hôpital Saint Louis www.dar-saint-louis.fr Paris, Novembre 2006

Données Insee 1946-2006 Au 1er janvier Année de 60 à 64 ans 85 ans ou plus 1946 1 998 090 3 060 305 1 218 095 161 603 1950 2 036 667 3 162 407 1 364 113 200 588 1955 2 042 728 3 223 888 1 542 123 230 648 1960 2 316 151 3 326 418 1 671 145 290 353 1965 2 619 511 3 674 462 1 810 591 360 786 1970 2 636 052 4 117 873 1 932 640 423 099 1975 2 622 954 4 392 931 2 158 695 497 727 1980 1 616 609 4 462 424 2 511 248 567 366 1985 2 914 316 3 591 793 2 775 768 684 368 1990 2 892 072 4 033 096 2 963 935 874 483 1995 2 912 957 5 150 977 2 456 267 1 079 252 2000 2 708 667 5 175 099 2 976 630 1 267 235 2001 2 667 965 5 159 031 3 150 310 1 226 299 2002 2 601 788 5 146 146 3 346 553 1 162 846 2003 2 594 046 5 129 054 3 521 348 1 112 227 2004 p 2 625 170 5 103 905 3 672 461 1 074 037 2005 p 2 663 738 5 082 871 3 798 921 1 086 589 2006 p 2 737 930 5 008 449 3 829 168 1 197 737

Données Epidémiologiques Gérontins : entre 65 et 74 ans Vieillards entre 75 et 84 ans Grands vieillards 85 et plus Après 85 ans , 1/2 est ASA 3 et plus Age physiologique et age chronologique !

Causes décès : données insee 2001 de 65 à 74 ans de 75 à 84 ans de 85 à 94 ans 95 ans et plus ensemble des 65 ans et plus de 65 à 74 ans de 75 à 84 ans de 85 à 94 ans 95 ans et plus ensemble des 65 ans et plus Maladie de l’appareil circulatoire 23 092 48 826 61 777 11 173 160 157 24 210 46 582 64 926 10 670 146 388 dont : infarctus 7 906 14 385 14 429 2 145 44 542 8 470 13 853 15 155 2 048 39 526 maladies cérébrovasculaires 5 106 12 483 14 853 2 244 37 769 5 416 11 861 15 882 2 146 35 305 Tumeurs 40 569 42 251 23 354 2 251 150 979 40 780 39 469 24 628 2 182 107 059 dont : cancer du poumon 8 526 6 069 1 625 82 26 847 8 567 5 672 1 802 71 16 112 cancer des tissus lymphatiques 3 170 4 112 2 370 172 12 638 3 226 3 853 2 395 185 9 659 cancer du côlon 3 217 3 842 2 627 265 11 961 3 152 3 650 2 762 251 9 815 Maladies de l’appareil respiratoire 4 536 9 348 12 750 2 865 32 081 5 156 9 745 14 970 3 037 32 908 dont : pneumonie 934 2 552 5 125 1 302 10 520 970 2 676 5 805 1 276 10 727 Morts violentes 4 420 6 640 8 161 1 661 41 066 4 662 6 390 8 700 1 624 21 376 dont : chutes accidentelles 2 855 5 107 7 323 1 590 28 338 687 1 205 1 956 385 4 233 suicides 1 281 1 109 529 35 10 440 1 416 1 168 625 23 3 232 Maladies du système nerveux 2 997 7 496 6 908 783 21 353 3 280 6 539 6 667 684 17 170 Maladies de l’appareil digestif 4 543 5 625 5 903 1 071 24 167 4 581 5 232 6 100 993 16 906 Maladies endocriniennes 3 157 5 720 6 719 1 461 19 382 3 252 5 292 6 992 1 307 16 843 Autres causes 8 914 18 301 29 416 8 021 81 887 8 697 16 667 29 778 7 296 62 438 Toutes causes 92 228 144 207 154 988 29 286 531 072 94 733 136 018 162 838 27 801 421 390 Causes décès : données insee 2001   de 65 à 74 ans de 75 à 84 ans de 85 à 94 ans 95 ans et plus ensemble des 65 ans et plus Maladie de l’appareil circulatoire 23 092 48 826 61 777 11 173 160 157 dont : infarctus 7 906 14 385 14 429 2 145 44 542 maladies cérébrovasculaires 5 106 12 483 14 853 2 244 37 769 Tumeurs 40 569 42 251 23 354 2 251 150 979 dont : cancer du poumon 8 526 6 069 1 625 82 26 847 cancer des tissus lymphatiques 3 170 4 112 2 370 172 12 638 cancer du côlon 3 217 3 842 2 627 265 11 961 Maladies de l’appareil respiratoire 4 536 9 348 12 750 2 865 32 081 dont : pneumonie 934 2 552 5 125 1 302 10 520 Morts violentes 4 420 6 640 8 161 1 661 41 066 dont : chutes accidentelles 2 855 5 107 7 323 1 590 28 338 suicides 1 281 1 109 529 35 10 440 Maladies du système nerveux 2 997 7 496 6 908 783 21 353 Maladies de l’appareil digestif 4 543 5 625 5 903 1 071 24 167 Maladies endocriniennes 3 157 5 720 6 719 1 461 19 382 Autres causes 8 914 18 301 29 416 8 021 81 887 Toutes causes 92 228 144 207 154 988 29 286 531 072

PATHOLOGIES ASSOCIÉES

« Aging, natural death and the compression of morbidity »  Fries JF N Engl J Med, 1980 Les conséquences du vieillissement peuvent se résumer à une perte fonctionnelle de tous les organes !

Système Nerveux Organe cible Déclin cérébral  concentrations tissulaires enzymatiques Monoamine Oxydase (Muravchick S 1997) Inactive certains neurotransmetteurs

Fonctions respiratoires du sujet âgé Donevan J Appl Physiol 1959 de la pompe ventilatoire force des muscles respiratoires rigidité de la cage thoracique et altération des capacités élastiques Altération du V/P Altération du contrôle ventilatoire Inadéquation à une VO2

Fonctions cardiovasculaires du sujet âgé d ’adaptation aux situations de stress fréquence des maladies cardiovasculaires Pas de réserve à l ’effort Prévenir et traiter les hypotensions Éviter les retards de remplissage Tolérer les élévations modérées de la PA

Grand Age et Facteurs de Risques « L ’Age en soi ne semble pas être un facteur de risque de survenue de complications respiratoires postopératoires alors qu ’il est un facteur prédictif de survenue de complications coronariennes en chirurgie non cardiaque » Juvin P, SFAR 1999

Fonction rénale du sujet agé vascularisation,Fg et fonctions tubulaires Haut risque d ’IRA Mauvaise adaptation au stress Attention aux hypotensions et hypovolémie

Squelette et peau du sujet agé Ostéoporose et arthrose Risque de fracture , d ’étirement et de luxation Risque de nécrose cutanée Attention à la posture…

Influence du vieillissement sur la pharmacocinétique des médicaments Distribution  masse maigre et H2O masse grasse  l ’effet des médicaments liposolubles (BZD) Alb Propofol 1 glycoprotéine Lidocaine (Servin F, Anesthesiol, 1987)

Influence du vieillissement sur la pharmacocinétique des médicaments Élimination FOIE QS hépatique T1/2 si coefficient d ’extraction hépatique élevé Etomidate REIN QS rénal  Fg Curares non dépolarisants (pavulon, norcuron), morphine

La polymédication du sujet âgé ...>5% Toute pathologie confondue En automédication…. Risque d ’interaction médicamenteuse Risque de confusion (cf. BZD)

CHOIX DU MONITORAGE De la Chirurgie et l’Anesthésie Du terrain

Titration des hypnotiques ETOMIDATE Souvent utilisé en agent d ’induction Administration plus lente diminution des doses Berthoud BJA 1993 THIOPENTAL volume central de distribution concentration plasmatique Stansky DR, Anesthesiol,1990 Réduire la dose de 75%, ce d’autant que l ’injection est lente Avram MJ Anesth Analg, 1993

Titration des Hypnotiques Le propofol Réduction des besoins volume central de distribution des clairances d ’élimination concentration plasmatique Induction:< 0,9mg.kg-1 en 2min Peacock JE BJA, 1992 IVSE doses identiques pour maintenir une concentration cible quelque soit l ’age Le temps nécessaire pour voir diminuer la concentration cible à l ’arrêt de la perfusion est plus courte chez le grand vieillard

Propofol en mode AIVOC vitesse d ’induction (> 2min) et  les posologies pour une stabilité hémodynamique Concentrations cibles inchangées Doses utilisées diminuées donc réveil plus rapide que le sujet jeune

Alfentanil 20μ/kg puis 0.4 μg/kg/min A Comparison of Target-and manually Controlled infusion Propofol and Etomidate:Desflurane Anesthesia in Elderly Patients Undergoing Hip Fracture Surgery Passot S, Anesth Analg, 2005 Durée Anesthesie % >80 ans Alfentanil 20μ/kg puis 0.4 μg/kg/min Propofol AIVOC 1mg/l + palier 0.5 mg/l puis 20% vs manuel 1mg/kg+ bolus puis 4.5mg/kg/h et palier de 20% ETO/DES 0.4mg/kg et 2.5% et palier 20% * *

Halogénés Modifications du V/P délai d ’action masse grasse CAM plus faibles chez sujet âgé % VO2, neurones, Qs cérébral Réveil plus rapide si halogéné peu soluble (desflurane> iso> propofol) Juvin P, Anesth Analg 1997

Morphinomimétiques Diminuer les posologies Intensité et durée d ’action de la morphine  T1/2 élim Sufentanil, fentanyl, alfentanil:  des concentrations pour un même effet EEG Remifentanil : des posologies modifications pharmacodynamiques avec EC50 et keo 

Colectomie en urgence pour péritonite Induction ETO 0.4mg/kg (18mg) Posologies des agents anesthésiques chez le centenaire? Intérêt du monitorage par le BIS? Passot S, AFAR 2005 106 ans Colectomie en urgence pour péritonite Induction ETO 0.4mg/kg (18mg) Fe DES 0.9% et rémi 0.057μg/kg/min BIS moyen 45+4 PAS stable +10%, chute max de 27% Pas de drogue adrénergiques

Intérêt du monitorage par le BIS chez le sujet âgé  30% consommation d’Halogéné  26% délai d’orientation au réveil Facteur de mortalité à 1 an 10% (>65ans) vs 5.5% Comorbidité Hypotension artérielle systolique BIS< 45

Les curares et le sujet âgé Délai d ’action : célo, pachycurares Norcuron 0,1mg.kg-1 8min pour intubation Koscielniak-nielsen ZJ, Anesthésiology, 1993 besoins en entretien norcuron, mivacron, esmeron Pas de modification de la durée d ’action de l ’atracurium Minorer les doses lors des réinjections Monitorer la curarisation Décurariser largement Majoration des doses de néostigmine

« A Randomized , Controlled Trial of the Use of pulmonay-Artery Catheters in High-Risk Surgical Patients » Sandham JD, NEJM 2003

Doppler Oesophagien Intérêt en chirurgie Optimisation du remplissage Orthopédique viscérale Optimisation du remplissage  complications post opératoires  durée d’hospitalisation Venn BJA 2002

Doppler Oesophagien

CHOIX DE LA TECHNIQUE

Anesthésie Générale vs Anesthésie rachidienne Les idées reçues : Rachianesthésie : mortalité moindre ? Mc kenzie BJA 1984 Les 2 se valent quand elles sont correctement réalisées!!! Badner NH Anesthesio, 1998 Attention rétention d ’urine Décompensation cardiaque Troubles cognitifs et hypotension Confort si chirurgie longue Si position non physiologique

Anesthésie Générale vs Anesthésie locorégionale non rachidienne Peu ou pas d ’effets systémiques Place des anesthésies péribulbaires >16% tous ages confondus Mal évaluée

Place de l ’anesthésie ambulatoire? Oui Sager MA,Arch Intern Med, 1996 Critères de sélection stricts Pas de gêne à la vie habituelle (préhension, vision, audition) Entourage familial fiable SECURITE

SURVEILLANCE SPECIFIQUE

Prévention de l ’hypoxémie du sujet âgé Préoxygénation systématique Induction ou anesthésie en VS en procubitus Prévention de l’altération de la réponse à l ’hypoxémie et à l ’hypercapnie Agents de courte durée d ’action Titration et monitorage de la curarisation Oxygénation postopératoire

Seuils transfusionnels et économie de sang Type de produits Au delà de 65 ans Sans ATCD cardiovasculaires: 9g.dL-1 Avec ATCD cardiovasculaires: 10g.dL-1

Période postopératoire Analgésie post opératoire Expression et évaluation plus difficile Paracétamol++: délai d’action plus long > 1h  administration précoce Morphine et titration et PCA Place de l ’ALR AINS : NON

« Près du tiers des patients très âgés, hospitalisés pour une maladie aiguë et venant de leur domicile , développent une altération de leur vie de relation à leur sortie de l ’hôpital. La moitié d ’entre eux garderont un handicap définitif... » Sager MA, Arch inter Med 1996

Confusion post opératoire de 7 à 72% Facteurs déclenchants Dépressifs Parkinson Démence Alcoolisme Traitements anticholinergiques Troubles du sommeil Hypoxémie Hypothermie VO2 Infection Troubles métaboliques Rétention urinaires Complications Traitements sédatifs` Neuroleptiques Chutes Syndrome de glissement durée de séjour  mortalité

Confusion post opératoire Prévention Réchauffement Oxygène Mise à disposition des prothèses auditives et visuelles Qualité et perfusion de bonnes paroles… Inouye SK N Engl j Med , 1999

« Is Depth of Anesthesia, as assessed by the Bispectral index, Related to Post operative cognitive Dysfunction and recovery » Farag E, Anest Analg, Sept 2006

 Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly Moller JT Lancet 1998 » « L ’âge lui même est le facteur de risque majeur d ’altération des fonctions cognitives trois mois après la chirurgie » On a l ’âge de ses artères…

Objectif principal de la prise en charge médicochirurgicale du grand vieillard Retour rapide à une autonomie optimale dans un environnement connu

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