Immunisations et prévention du paludisme pour les marins en zone tropicale Professeur Fabrice SIMON Service de pathologie infectieuse et tropicale & Centre de vaccinations internationales HIA Laveran - Marseille 13013 simon-f@wanadoo.fr & www.hia-laveran.fr

Marins, voyageurs pas comme les autres Un groupe composite Marine marchande, marine nationale, individus… Prévention et variables selon le statut Activités variées Des points communs Séjours à terre courts, répétés Régions côtières Des situations à risque infectieux Alimentaire, sexuel, respiratoire, vectoriel…

Infections des marins Infections cosmopolites Diarrhées, infections respiratoires, hépatites… Peu de données publiées Infections tropicales  Paludisme ++++  10 cas par an chez les marins français Plasmodium falciparum  gravité Risque plus élevé en Afrique de l’Ouest et équatoriale Régions endémiques Modélisation du risque d’infection

Les mesures préventives Objectifs individuels Réduire la morbidité Réduire la mortalité Objectifs collectifs Réduire le retentissement opérationnel et économique Réduire la diffusion de maladies transmissibles transmission interhumaine transmission vectorielle

Vaccins du marin professionnel 2010 A l’engagement BCG Diphtérie-tétanos-poliomyélite Au cours de la carrière Diphtérie-tétanos-poliomyélite (recommandé) Selon l’emploi Fièvre jaune si séjour en zone d’endémie Arrêté du 16/04/1986, modifié 1990,1991, 2000

Calendrier vaccinal France 2010, adulte Document INPES

Pour les voyageurs en zone tropicale Calendrier vaccinal à jour Vaccins contre des infections favorisées par le niveau d’hygiène Vaccins contre certaines infections endémiques BEH : 21-22; 225-249

BEH : 21-22; 225-249

Vaccin contre la rougeole Recommandé pour les adultes nés en 1965 ou après, n’ayant pas d’antécédent certain de rougeole ou de vaccination, se rendant dans des pays de forte endémicité Vaccin vivant atténue  contre-indiqué sur déficit immunitaire Une injection ROR Marins +/- Priorix ® BEH : 21-22; 225-249

Vaccin contre l’hépatite A Recommandé pour tous les voyageurs effectuant un pays à hygiène précaire, quelles que soient les conditions de séjour Vaccin synthétique  pas de contre-indication Pas de contrôle sérologique préalable sauf si né avant 1942 ou ayant passé leur enfance en zone d’endémie ou antécédent d’ictère Une injection 15 jours avant le départ, rappel à 6-12 mois Durée : 10 ans Marins ++ Havrix 1440 ® Avaxim ® Inclus dans Tyavax ® BEH : 21-22; 225-249

Vaccin contre la fièvre typhoïde Recommandé pour tout séjour prolongé ou dans de mauvaises conditions dans un pays où l’hygiène est précaire Vaccin synthétique  pas de contre-indication Une injection 15 jours avant le départ Durée : 3 ans Efficacité vaccinale : 50-80% Marins +/- Typhim Vi ® Typherix ® Inclus dans Tyavax ® BEH : 21-22; 225-249

Vaccin contre la méningite (Nm) Recommandé pour (…) les jeunes adultes se rendant dans une zone où sévit une épidémie ; pour les personnes se rendant dans cette zone pour y exercer une activité dans le secteur de la santé ou auprès des réfugiés ; aux personnes se rendant dans une zone d’endémie au moment de la saison de transmission, dans des conditions de contact étroit et prolongé avec la population locale. Vaccin synthétique  pas de contre-indication Une injection 15 jours avant le départ Durée : 3 ans Trois types de vaccins : A, A+C, A+C+Y+W135 (en CVI) Marins - - Anti-méningococcique A ou A+C ® Mencevax ®, Ménéo ® BEH : 21-22; 225-249

Vaccin contre la grippe saisonnière Recommandé pour toutes les personnes âgées de 65 ans et plus, pour les adultes faisant l’objet de recommandations du calendrier vaccinal, qui participent à un voyage, notamment en groupe ou en bateau de croisière, pour le personnel navigant des bateaux de croisière et des avions, pour le personnel de l’industrie des voyages (guides) accompagnant les groupes de voyageurs. Vaccin adapté à l’hémisphère Sud non disponible, même en ATU Marins +/- BEH : 21-22; 225-249

Vaccin contre la rage Marins - - Recommandé chez le jeune enfant dès l’âge de la marche pour tout séjour prolongé ou aventureux et en situation d’isolement dans un pays à haut risque (Asie) Centre anti-rabique, mais aussi tout médecin Trois injections (J0, J7, J21 ou J28), rappel à 1 an Durée : 5 ans Ne dispense pas d’un traitement curatif en cas d’exposition avérée ou suspectée Marins - - BEH : 21-22; 225-249

Vaccin contre la fièvre jaune (anti-amarile) Indispensable en zone d’endémie, même en l’absence d’obligation administrative Exclusivement en centre agréé (CVI) Vaccin vivant atténué  contre-indication : déficit immunitaire Une injection au moins 10 j avant le départ (primo-vaccination) Durée : 10 ans Marins ++ Stamaril ® BEH : 21-22; 225-249

Vaccin contre l’encéphalite japonaise Recommandé uniquement pour les adultes voyageant dans les régions où le virus circule, résidant plus de 30 jours ayant une activité extérieure importante, plus particulièrement dans les zones de rizières ou de marécages, pendant la période de transmission du virus (saison des pluies), quelle que soit la durée En centre agréé (CVI) Une injection à J0 et J28 Marins - Ixiaro ® BEH : 21-22; 225-249

BEH : 21-22; 225-249

Vaccins du marin professionnel, avenir Marins professionnels moins protégés que touristes… Pas d’immunisation obligatoire Maladies évitables en lien à l’emploi en zone tropicale Nécessité de renforcer l’immunisation du marin Bénéfices individuels, collectifs, logistiques Bénéfices > risques Bénéfices > coût Protection du marin versus respect du droit individuel ? Les vaccins d’intérêt DTPc, ROR, hépatite B (si risque) Hépatite A et typhoïde

Prévention du paludisme, nouveautés ? 2005 2006-2010 Évolution épidémiologique Évolution des résistances Nouveaux traitements Outils diagnostiques Recommandations d’experts http://www.developpement-durable.gouv.fr/IMG/spipdgmt/pdf/rapp_p_cle1d91e4.pdf http://www.developpement-durable.gouv.fr/IMG/spipdgmt/pdf/rapp_cle5db3b2-1.pdf

Prévention du paludisme, principes Piqûres d’anophèles Parasite Maladie Prévention anti-infection Prévention anti-maladie Gestion de l’échec = Lutte anti-vectorielle Collective Individuelle ++ = Chimioprophylaxie Antipaludique efficace Observance = Prise en charge adaptée et précoce (diagnostic, traitement) Éducation, formation, contrôle

Paludisme, lutte antivectorielle BEH : 21-22; 225-249

Chimioprophylaxie : quand ? Évaluation du risque : Pays + saison + vecteurs Qualité de la LAV http://www.developpement-durable.gouv.fr/IMG/spipdgmt/pdf/rapp_p_cle1d91e4.pdf

Depuis 2008, toute l’Afrique est en groupe 3 Chimioprophylaxie 2010 : quoi ? Depuis 2008, toute l’Afrique est en groupe 3 (prévalence élevée de chloroquinorésistance de P. falciparum et de multirésistance BEH : 21-22; 225-249

Chimioprophylaxie : observance… Écueil majeur Obstacles socioculturels Effets secondaires fréquemment rapportés, rarement graves Possibilité de contrôle d’observance Détection de métabolites d’antipaludiques dans les urines Chloroquine, proguanil, doxycycline, méfloquine Problème éthique Influence de l’éducation sanitaire Influence de la présence de leaders positifs

Paludisme, gestion des cas suspects Toute fièvre est un paludisme jusqu’à preuve du contraire Selon la présence ou non d’un médecin à bord Selon la position du navire Retour au port ou prise en charge après avis médical Évaluation clinique Test de diagnostic rapide Recours au traitement de réserve

Paludisme, tests de diagnostic rapide Tests immunochromatographiques validés Optimal®, Binax®, PaluCore ®, PaluTop ®… Qualités Sensibilité > 95%, spécificité pour P. falciparum Rapidité (10’), simplicité, coût acceptable Limites à connaître Sensibilité faible sur parasitémie Pf basse  refaire à J+1 Médiocre sensibilité pour P. ovale Risque d’erreur si mauvaise conservation, autre tampon En situation isolée Quand frottis impossible

Paludisme, traitements de réserve Complément des mesures préventives Dotation embarquée Disponibilité d’une quantité suffisante Conforme aux recommandations nationales en vigueur Médicaments de qualité certaine En l’attente d’une consultation médicale urgente Une mise en œuvre rigoureuse Disponibilité de protocoles « fièvre » validés Responsabilité du médecin ou du capitaine Réservé aux situations exceptionnelles Consultation de télémédecine (CCMM Toulouse)

Paludisme « simple », traitement oral 2010 Antipaludiques Choix Posologie Atovaquone-proguanil (Malarone®) 1ère ligne 4 cp en 1 prise/jour, au cours d’un repas, pendant 3j consécutifs à 24 h d’intervalle Artéméther-luméfantrine (Riamet®, Coartem®) - 4 cp en 1 prise à H0, H8, H24, H36, H48 et H60 avec prise alimentaire ou boisson avec corps gras Quinine (Quinimax®, Surquina®, Quinine Lafran®) 2ème ligne - 8 mg/kg /8 heures pendant 7 jours (= 1 cp à 500mg x3/j chez l’adulte de poids moyen ; ne pas dépasser 2,5 g/j) - perfusion IV si vomissements (même posologie) Méfloquine (Lariam®) - 25 mg/kg en 3 prises espacées de 8 heures - en pratique: 3 cp, puis 2 cp, puis 1 cp (si > 60 kg) Halofantrine (Halfan®) 3ème ligne - 25 mg/kg en 3 prises espacées de 6 heures, à jeun (en pratique 2 cp x 3) + 2ème cure à J7-J10 chez le non immun (à dose réduite) - en milieu hospitalier (surveillance ECG notamment entre 2ème et 3ème prise)   Les deux seules molécules recommandées pour le traitement de réserve A utiliser si consultation médicale impossible avant 12h et absence de vomissement Prise en charge et prévention du paludisme d’importation à P. falciparum : recommandations pour la pratique clinique 2007 sur www.infectiologie.com

Paludisme, traitement parentéral 2010 Toujours limité à la quinine 8 mg/kg/8h x 7 j Voie IM Apport contemporain de sucre L’administration d’une dose de charge n’est pas acceptable dans ce contexte Pas d’AMM en France pour les traitements injectables à base d’artémisinine Attention médicaments locaux (contrefaçons…) Prise en charge et prévention du paludisme d’importation à P. falciparum : recommandations pour la pratique clinique 2007 sur www.infectiologie.com

Test de diagnostic rapide de paludisme Paludisme, dotation embarquée 2010 Dotation A (par 25 marins) Dotation B zone tropicale (par 5 marins) Dotation C Méfloquine 250mg 16 8 - Quinine 500 mg VO 36 18 Quinine 500mg IV-IM 6 3 Test de diagnostic rapide de paludisme 1 x 25 Déconseillés en 1ère intention 3 x 500 mg = 1j de traitement pour un marin de 60 kg

Paludisme, prévention toujours Éducation des marins Le paludisme Lutte anti-vectorielle Intérêt de l’observance de la chimioprophylaxie Conduite à tenir en mer et au retour ( 3 mois après le départ de la zone endémique) Formation spécifique des médecins et capitaines Sensibilisation des armateurs Adaptation des protocoles et dotations en fonction des nouvelles recommandations

Conclusion Discordance entre les recommandations actuelles des experts et les mesures préventives en vigueur Opposable en cas de maladie acquise au travail Nécessité d’une évolution des immunisations et des dotations d’antipaludiques

Références Textes opposables ++++ Calendrier vaccinal 2010, BEH 2010;14-15:121-172 Recommandations sanitaires pour les voyageurs BEH : 21-22; 225-249 Recommandations pour la pratique clinique 2007 : prise en charge et prévention du paludisme d’importation à Plasmodium falciparum. Méd Mal Infect 2008 ;38:39-53. Guide des vaccinations 2008. Edition INPES 2008.

Hôpital d’instruction des armées LAVERAN Service de pathologie infectieuse et tropicale Secrétariat : 04 91 61 72 32 Service d’accueil des urgences 04 91 61 71 64 Centre de vaccinations internationales 04 91 61 73 54 / 73 56