DEPISTAGE DU DIABETE GESTATIONNEL Recommandations existantes KURRIMBUKUS Reshad CHU POITIERS

INTRODUCTION Malgré un grand nombre d’études, il n’y a toujours pas de consensus sur le dépistage du diabète gestationnel. Les variations dans les recommandations actuelles concernent surtout les points suivants: 1.Dépistage systématique ou ciblé(en fonction des facteurs de risque)? 2.Quelle stratégie diagnostique utiliser? 3.Les seuils diagnostiques.

Evaluation des méthodes de dépistage L’intérêt principal du dépistage serait la réduction du risque maternofoetal à court terme, notamment: -la macrosomie et ses complications. -la mortalité périnatale. -la survenue de l’hypertension gravidique et la prééclampsie.

Qui et quand dépister? Toutes les femmes enceintes entre la 24e et la 28e SA. En début de grossesse si la patiente présente des facteurs de risque de diabète gestationnel.

Les facteurs de risque L’indice de masse corporelle maternelle(seuil entre 25 et 30kg/m2). L’âge(entre 35 et 40 ans selon les études). Les antécédents personnels de diabète gestationnel, mort fœtale in utero ou macrosomie. Les antécédents familiaux de diabète. L’ethnie (diabète moins fréquent chez les caucasiens ).

Les stratégies diagnostiques La méthode retenue par la plupart des recommandations: le test de charge oral en glucose(HGPO). Néanmoins deux stratégies: 1.stratégie en un temps dit d’OMS avec l’HGPO 75g. 2.en deux temps avec HGPO 50g (test de O’Sullivan) puis test diagnostique HGPO 100g.

Le test en un temps Consiste en un test de charge oral à 75g de glucose. Mesure de la glycémie à jeûn et à 2 heures ou 1 et 2 heures selon les recommandations. Sept valeurs seuils proposés dont les plus utilisées sont les recommandations de l’ADA et de l’OMS.

Recommandations (année) Glycémie à jeun Glycémie à une heure Glycémie à deux heures ADA (2004) 0,95 g/l / 1,80 g/l 1,55 g/l (5,3 mmol/l) (10 mmol/l) (8,6 mmol/l) Sign (2001) 1,0 g/l _ 1,64 g/l (5,5 mmol/l) (9,0 mmol/l) OMS (1999) 1,26 g/l 1,40 g/l (7 mmol/l) (7,8 mmol/l) ADIPS (1998) 1,46 g/l Australie (8,0 mmol/l) Nouvelle-Zélande CMA (1998) 1,92 g/l 1,61 g/l (10,6 mmol/l) (8,9 mmol/l) 4è conférence internationale(1998) 1,55 g/l PNCG (1996) 1,10 g/l (6 mmol/l) a 

La stratégie en deux temps

L’HGPO à 100g Glycémie O'Sullivan et Mahan (1964) Conversion NDDG Carpenter et Coustan Sang total Plasma Jeun(g/l) 0,90 1,05 0,95 (mmol/l) 5,0 5,8 5,3 A 1hr(g/l) 1,65 1,90 1,80 9,2 10,6 10,0 À 2hr(g/l) v.arrondie 1,43 1,55 1,45 a 8,1 8,6 À 3hr(g/l) v.arrondie 1,27 1,45 1,40 1,25 a 6,9 7,8 a 

Concernant le dépistage ciblé - La prévalence des facteurs de risque peut être très élevée dans certaines populations (selon les FDR et les seuils retenus, seulement 10% des femmes n’auraient aucun FDR). -Mais inversement jusqu’à 50% des patientes ayant un diabète gestationnel ne seraient pas identifiées par le dépistage ciblé sur les FDR.

Avec le dépistage systématique Réduction du nombre de faux négatifs. Mais augmentation du nombre de faux positifs. Moins de 20% des femmes dépistées positives sont des vrais positifs en retenant le seuil de 1,40g/l pour le O’Sullivan. La diminution de la valeur seuil permet d’augmenter la sensibilité mais diminue la spécificité.

Conclusion Pas de preuve directe actuellement de la réduction de la morbi-mortalité périnatale par le dépistage systématique ou ciblé. Aucun des différents tests utilisés n’a toutes les qualités attendues d’un test : spécificité, sensibilité, simplicité et reproductibilité. Ces tests ont néanmoins permis d’établir des seuils glycémiques sur lesquels se sont basés les recommandations.

Conclusion La prudence, notamment dans les ethnies à risque(asiatique, indo-pakistanaise) conduit à la réalisation d’un dépistage systématique. L’efficacité intrinsèque de la normalisation glycémique sur les complications fœtales au cours de la grossesse n’est pas certaine. Deux études prospectives en cours: - Efficacité de la prise en charge dans les formes modérées du diabète gestationnel. -Les seuils diagnostiques pertinents en fonction du risque maternofoetal à court terme.