LLC 2006

Physiopathologie Syndrome lymphoprolifératif chronique Prolifération monoclonale de lymphocytes matures (souvent B) La plus fréquente des leucémies de l’adulte Incidence : 3-10 nouveaux cas / 100 000hab/an Âge médian : 64ans Ratio H/F = 2

Clinique Découverte fortuite dans 50% des cas ADP, splénomégalie voir hépatomégalie AEG, asthénie, amaigrissement Complications infectieuses : surtout au cours de l’évolution (faible expression de l’immunoglobuline de surface  hypogammaglobulinémie et réactions autoimmunes)

Diagnostic Hémogramme : Immunophénotypage : score de Matutes 1 pt 0 pt Hyperleucocytose Hyperlymphocytose Frottis monomorphe : lymphocytes matures + ombres de Gümprecht +/- anémie, thrombopénie Immunophénotypage : score de Matutes 1 pt 0 pt CD5 + - CD23 CD22 (CD79b) Faible expression Forte expression FMC7 Ig de surface Score = 4-5 : LLC probable; Score = 3 (5% des LLC); Score <3 : pas de LLC

Pronostic Pronostic Stade Définition Survie médiane %LLC Bon A 2 aires ganglionnaires atteintes + lymphocytose > 10 63% A’ Id + Hb > 12g/dL et Ly < 30G/L 49% A’’ Id + Hb < 12g/dl ou Ly > 30G/L 7 14% Inter-médiaire B 3 aires ganglionnaires atteintes + lymphocytose 5 30% Mauvais C Hb < 10g/dL ou pq < 100/L 2 7% Age du patient Temps de doublement des lymphocytes Score de matutes Expression du CD38, ZAP70 Statut mutationnel de la partie variable des gènes des chaînes lourdes d’ig Réponse au traitement

Traitement Abstention thérapeutique pour des stades A et en l’absence de signes cliniques Plusieurs protocoles : Chloraminophène + corticoïde CHOP : cyclophosphamide, hydroxyanthracycline, oncovin®, prednisone R-CHOP : id + rituximab Fludarabine + rituximab FCR : Fludarabine, cyclophosphamide, rituximab Traitement des complications Syndrome infectieux Pathologie auto-immunes

Cas clinique Mme T Marie 54ans LLC diagnostiquée en 2001 Dec 2005 : Stade A de Binet Lymphocytose : ~30G/L (lymphocytes matures, chromatine en motte, 50% de noyaux nus) Score de matutes = 5 Béta2microglobuline = 2.3 mg/L (VN : 0.9-2.1mg/L) Abstention thérapeutique Dec 2005 : apparition d’asthénie et de plusieurs ADP pas d’AEG, pas de splénomégalie Lymphocytose ~46G/L Prolongement de l’abstention thérapeutique Mai 2006 Lymphocytose : ~75G/L Pas d’apparition de nouveau signes cliniques Instauration d’une chimiothérapie FCR (fludarabine, cyclophosphamide, rituximab) en octobre (6 cures mensuelles)

Prise en charge Pas d’anomalie de la numération (sauf la lymphocytose) et du ionogramme Octobre : cure de FCR + traitement par Zélitrex® (valacyclovir), Bactrim fort ® Novembre : diminution des ADP, numération et iono normaux (lymphocytes = 1G/L)  2ème cure Décembre : état général excellent Numération : Hb : 11,6g/dL, pq : 146G/L, GB : 3.4G/L, Ly : 0.07G/L Traitement associé : zophren, primpéran, topalgic, mopral, granocyte

Prise en charge (2) Janvier (4ème cure) Février (5ème cure) État général excellent Disparition des ADP Apparition d’un syndrome dépressif traité par Zoloft ® (sertraline) et Défanyl® (amoxapine) Février (5ème cure) Dans les suites de la 5ème cure : PNN : 0.64G/L, Hb : 9,6g/dL, plaq : 12G/L  transfusion 1 CPA puis 1CPA + 2CGR Patiente apyrétique, pas d’hémorragie cutanéo-muqueuse Prescription bain de bouche bicarbonate/Eludril + granocyte

Complications 26/03/07 : hospitalisation Hyperthermie à 38.5°C Pétéchies dispersés sur tout le corps Mucite buccale + aphtes Hb : 9.4g/dL, GB : 0.12G/L, plaq : 2G/L, CRP : 100mg/L Traitement par rocéphine®-tavanic® + 1CPA apyrexie, diminution de la CRP Isolement dans les hémocultures de Fusobacterium nucleatum  traitement par augmentin® Retour à domicile : Neulasta, Aranesp, Triflucan, Zelitrex, Bactrim, Augmentin

Complications (2) 08/04/07 : hospitalisation Sinusite aigüe Hyperthermie à 38,3°C Traitement Flagyl, Tazocilline puis rajout de la Vancomycine à 24H + traitement Triflucan pour une mycose buccale + Zovirax en prophylaxie Solumédrol 40mg pour l’inflammation locale 3CPA + 2CGR

Complications (3) 27/04/07 : hospitalisation Hyperthermie : 38.7°C Râles crépitants aux 2 champs pulmonaires GB : 0.14G/L, Hb : 8g/dL, plaq : 4G/L, crp : 103.4mg/L Imagerie en faveur d’une infection aspergillaire mais pas de pathogène isolé en mycologie Traitement Vfend® (voriconazole), Cancidas® (Caspofungine)

Complication (4) 27/05/07 : hospitalisation Hyperthermie 38,5°C, pouls 108 bpm Râles crépitants dans les 2 champs pulmonaires PNN : 0.32G/L, Hb : 6.8g/dL, plaq : 3G/L, CRP : 140mg/L Ponction biopsie pulmonaire : présence d’un streptococcus viridans Présence d’un Clostridium difficile dans les selles  Flagyl®

Complications (5) 23/07/07 : Patiente toujours en pancytopénie : PNN : 0.08G/L, Hb : 8g/dL, plaq : 45G/L (après transfusion) Persistance de crépitants Traitement Vfend, Zelitrex, Pentacarinat, Neulasta, transfusion de CGR Bilan fer : Fer : 60µmol/l Tf : 1.6 g/L  coefficient total de fixation du fer : 1.7 ferritine : 2415 µg/L Traitement par Exjade® (déférasirox)

Exploration de la pancytopénie Myélogramme : Faible cellularité Pas de grain médullaire Pas de mégacaryocyte Présence de macrophages surchargés en pigments sans image de phagocytose Quelques mastocytes atypiques Pas de syndrome d’activation macrophagique Peu de régénération médullaire