EPIDEMIOLOGIE DES MENINGITES BACTERIENNES EN FRANCE EN 1999 Perrocheau A, de Benoist AC, Six C, Goulet V, Decludt B, Levy-Bruhl D, Desenclos JC. Département des Maladies Infectieuses, Institut de Veille Sanitaire Je remercie les organisateurs de cette journée d’avoir invité l ’institut de veille sanitaire pour parler de l’épidémiologie des méningites bactériennes aujourd ’hui. Je me présente : Je suis épidémiologiste à l’institut de Veille Sanitaire, dans le département des maladies infectieuses et dans ce département je suis responsable de la surveillance et de l ’investigation des cas groupés des infections à méningocoques et des pneumocoques. Je tiens à remercier mes collaborateurs responsables des autres pathologies qui m ’ont aider dans la préparation de cette présentation : anne claire de benoist, véronique goulet, daniel levy bruhl, bénédiste decludt et jean claude désenclos. Je vais vous présenter une synthèse actualisée des connaissances concernant l’épidémiologie des méningites bactériennes en France

Plan de la présentation Importance des méningites bactériennes Sources des données Part relative des bactéries responsables de méningites Epidémiologie des méningites selon l’organisme : M. tuberculosis, N. meningitidis, S.pneumoniae, L.monocytogenes, S.agalactiae, H. influenzae tout d ’abord je vous parlerai brièvement de l ’importance des méningites bactériennes en France. Je décrirai ensuite les différentes sources de données disponibles en France, puis la part relative des bactéries responsables dans le temps et selon l ’âge, et enfin je vous présenterai l ’épidémiologie des méningites selon les germes les plus fréquemment rencontrés dans cette pathologie, à savoir, m.tuberculosis, n meningitidis, s peunmoniae, L monocytogenes, s agalactiae et H influenzae, Ces 6 germes représentent 95% des méningites bactériennes, selon l ’étude de Daberant publiée en 2000.

Importance des méningites bactériennes en France Ce sont souvent des maladies de survenue brutale Elles affectent principalement les jeunes enfants La létalité et le taux de séquelles sont élevés Elles représentent une source d’angoisse pour les parents Il s ’agit le plus souvent de maladies brutales qui constituent une urgence thérapeutique. Cette urgence survient chez un enfant le plus souvent, en parfaite santé, quelque heures auparavant. Malgré l’amélioration des moyens thérapeutiques, la létalité reste élevée et le taux de séquelles graves loin d ’être négligable . Elles constituent une source d ’angoisse dans la population de part leurs caractères transmissibles et pour certaines, leur potentiel épidémique

Les différentes sources de données La déclaration obligatoire Les centres nationaux de référence Le réseau de laboratoires hospitaliers EPIBAC La littérature scientifique Quatre sources de données sont disponibles : les données de la déclaration obligatoire, des centres nationaux de référence, du réseau epibac et enfin les études publiées dans la presse scientifique

La déclaration obligatoire (DO) Infections à méningocoques, listérioses et tuberculoses Objectifs de la DO : Prévention d’autres cas dans l’entourage du patient Dépistage précoce des cas groupés Suivi des tendances Évaluation des mesures de prévention Les objectifs de la déclaration obligatoire sont multiples. Principalement la déclaration obligatoire a pour but la prévention

L’exhaustivité de la déclaration obligatoire (nombre de cas déclarés par le système / nombre de cas estimés) Pathologie Infections à méningocoques Tuberculose Exhaustivité 53% en 1989-90 62% en 1996 67% en 1999 50% en 1992 L ’exhaustivité est définie comme la proportion de cas déclarés par rapport au nombre total de cas estimés selon des études de capture-recapture utilisant deux ou trois sources différentes. L ’exhaustivité de la déclaration des infections à méningocoques s ’est améliorée récemment, passant de 62% en 1996 à 67% en 1999. Celle de la tuberculose a été estimée en 1992 et était de 50% avec de grandes variation selon les départements. Pour la listeriose dont la déclaration obligatoire est récente et date d e1998 aucune étude n ’a encore été conduite

Les Centres Nationaux de Référence N. meningitidis, S. pneumoniae L Les Centres Nationaux de Référence N.meningitidis, S. pneumoniae L.monocytogenes, H.influenza, M. tuberculosis Permet de suivre la distribution des sous-populations des bactéries responsables d’infections invasives Surveillance de l ’émergence de sous-populations Suivi de la sensibilité aux antibiotiques

Les centre Nationaux de Référence les types de surveillance N. meningitidis : surveillance nationale L. monocytogenes : surveillance nationale S. pneumoniae : surveillance nationale pour les méningites, échantillonnage pour les septicémies H. influenza : système sentinelle M. tuberculosis : un CNR des mycobactéries et un CNRST pour la surveillance des résistances N. méningitidis et L.monocytogenes : reçoivent des souches d e l ’ensembles des laboratoires hospitaliers et visent l ’exhaustivité . Il existe des liens entre les CNR et les DO visant à optimiser le dépistage des cas groupés. H influenza le réseau repose sur une collaboration stable dans le temps de 59 laboratoires hospitaliers. S.pneumoniae ;le CNR sera fonctionnel en 2001, l ’objectf est de recevoir l ’ensemble des souches isolées de LCR des laboratoires hospitaliers. Pour la tuberculose il existe 2 centres de référence avec des fonctions précises et complémentaires: le CNR des mycobactéries : expertise des souches et participation à la surveillance épidémiologique et le CNR pour la surveillance des infections à mycobactéries et de leur résistance aux anti tuberculeux qui réalise la surveillance de la résistance et des enquêtes ponctuelles méningites, xénopi..

Le réseau de laboratoires hospitalier EPIBAC H. Influenza, N Le réseau de laboratoires hospitalier EPIBAC H. Influenza, N. meningitidis, L. monocytogenes, S.pneumonia, S. agalactiae Objectifs : Permet d’estimer l’incidence nationale de certaines infections bactériennes invasives Surveille l ’évolution de la proportion relative des organismes Décrit la proportion relative des germes selon les âges Receuille les données concernant les infections invasives pour lesquelles une souche de heamophilus, de meningocoque, de listeria, de pneumocoque, ou de strepto B, a était isolée dans le sang ou le LCR. Les méningites sont un sous groupe de l ’ensemble des infections invasives. Ces données permettent d ’estimer précisément l ’incidence de ces infections, de csuivre l ’évolution de la proportion relative des bactéries impliquées dans ces infections de puis 1985, et d ’étudier la part relative des bactéries selon les âges.

Le réseau de laboratoires hospitaliers EPIBAC Est basé sur la participation volontaire des laboratoires hospitaliers Existe depuis 1985 La participation en 1999 : 311 laboratoires hospitaliers 70 CHU, 221 CHG, 20 privés 76% des laboratoires hospitaliers français Couvre 73% des admissions en médecine dans les services prenant en charge les maladies étudiées Ce réseau est basé sur la participation volontaire des laboratoires hospitaliers publics et privés. Les premières données sont disponibles depuis 1985. En 1999 311 laboratoires ont participé au réseau, ce qui représentent 76% de l ’ensemble des laboratoires hospitaliers de France métropolitaine. LA répartition était la suivante : 70 laboratoires de CHU, 221 laboratoires d ’hôpitaux généraux et 20 laboratoires privés. Les services hospitaliers dont la bactériologie est traitée par un laboratoire appartenant à EPIBAC correspondaient à 75% des admissions en médecine des établissements hospitaliers susceptibles de prendre en charge les pathologies étudiées. Le réseau EPIBAC couvrait la majorité des établissements par région à l’exception de la corse.

La surveillance en Europe N.meningitidis et H.Haemophilus : projet IBIS (tendance, résistance, efficacité vaccinale) Tuberculose : EUROTB (tendance + résistance) Pneumocoque : Projet EARSS (résistance) Listeria : soumission d’un projet en 2001 IBIS coordination au PHLS en Angleterre. Tuberculose : corrdination à l ’InVS saint maurice Pneumocoque : coordination au RIVM en Hollande listeria coordination à l ’InVS

La part relative des différents bactéries responsables des méningites bactériennes en France

Distribution des bactéries responsables de méningites en 1999 Bactéries Nombre cas Proportion estimés % S.pneumoniae 477 46 N.meningitidis 320 32 S.agalactiae 113 11 L.monocytogenes 56 6 H.influenzae 48 5 Total 1014 100 source EPIBAC - InVS

Évolution du nombre de méningites bactériennes estimées et de la proportion selon l’origine Sont représentés sur ce graphique le nombre de méningites bactériennes de 1987 à 1999. Le nombre de méningites bactériennes estimé chaque année à partir des laboratoires participant au réseau EPIBAC, a diminué depuis 1987. Le niveau d ’incidence le plus élevé a été observé en 1989, avec 2000 cas. A partir de 1993 on observe une diminution progressive du nombre total de cas. En 1999 le nombre de cas total estimé était de 1014. Au cours de ces mêmes années le nombre de laboratoires hospitaliers participant au réseau EPIBAC a augmenté progressivement, tout comme la population française. Cette diminution n’est pas lié à un biais de surveillance. La diminution du nombre total de cas est liée à la diminution et quasio disparition des méningites à haemophilus influenzae (en vert sur le graphique), à la diminution du nombre d e méningites à listeria (en bleu) à partir de 1994, et à la diminution du nombre de méningites à méningocoques (en jaune) à partir de 1993. Le nombre de méningites à pneumocoques (en rouge) et à strepto B (en marron) est resté stable depuis 1987. Source EPIBAC

Evolution de la proportion relative des méningites bactériennes selon l’origine Sur ce graphique sont représentés les proportion relatives en pourcentage de chaque germe par années depuis 1987. L ’étude de la proportion relative de chaque germe indique une diminution significative de la proportion relative des méningites à haemophilus depuis la mise en place de la vaccination en 1992. En 1992, 28% des méningites était due à haemophilus et en 1999 cette bactérie ne représentait plus que 5% des cas de méningites bactériennes. Une légère diminution de la proportion relative des méningites à listeria de 10% en moyenne jusqu ’en 1993 à 6% en moyenne après 93. La proportion relative de méningites due au méningocoque était stable de 88 à 98, autour de 26%, elle augmente modérément en 1999 à 32% Deux germes viennent compenser la diminution de proportion des haemophilus et des listeria, il s ’agit du pneumocoque dont la proportion relative a augmenter de 30% en moyenne de 87 à 92, à 50% en moyenne de 95 à 99. L ’autre germe dont la proportion relative augmente est le streptocoque B qui est passé de 8% en moyenne de 87 à 92, à 12% en moyenne de 93 à 99. source EPIBAC

Proportion relative des méningites bactériennes selon l’origine et l’âge en 1999 Sur ce graphique sont représentés les différentes proportion des méningites selon leur origine bactérienne et selon l ’age divisé en groupes homogènes selon l ’incidence des méningites bactériennes. Chez les nourrissons de moins de 1 an, 3 germes sont responsables de la majorité des méningites : le pneumocoque, 43% des cas, le streptocoque B, 32% des cas et le méningocoque, 22% des cas. Chez les enfants de 1 à 2 ans, le méningocoque est responsable de 83% des cas. Dans les trois groupes d ’âge suivants, les 3-4 ans, les 5-14 ans et les 15-39 ans, on retrouve principalement le méningocoque qui représente respectivement dans les 3 groupes d ’âge : 53, 49 et 42% des cas suivi de prés par le pneumocoque avec 36, 47 et 42% des cas respectivement. Aude la de 40 ans, dans le groupe 40-64 et après 64 ans, le pneumocoque est le principal agent responsable des méningites, il représente 56 et 68% des cas respectivement. source : EPIBAC

En résumé Le nombre de méningites bactériennes estimé diminue progressivement depuis 1992 On observe une diminution de la part relative des méningites à H. influenzae et à Listeria depuis 1992 La part des méningites à streptocoque B paraît stable La part des méningites à méningocoques et à pneumocoques augmente depuis 1995 La part des bactéries responsables de méningites varie avec l ’âge

Epidémiologie des méningites bactériennes selon l ’organisme

Les méningites tuberculeuses

Les méningites tuberculeuses Evolution depuis 1972 Sur ce graphique apparaissent selon une échelle logarithmique, les taux d ’incidence depuis 1972 des tuberculoses toutes formes en bleu et des méningites tuberculeuses en rouge. On observe une diminution avec le temps et l ’incidence des tuberculoses toutes formes. L ’incidence en 1999 était de 11 cas de tuberculose / 100 000 habitants. En rouge les taux d ’incidence des méningites tuberculeuses sont stables depuis 1972, il varie de 0,2 à 0,17 cas en 1999 Sources : Dispensaires anti-tuberculeux, DO - InVS

Les méningites tuberculeuses caractéristiques des cas 105 cas en 1999 dont 6 enfants < 15 ans 1,5% des cas de tuberculose Selon une étude nationale en 1995 (1) Co-infection VIH : 9% Létalité : 39% Séquelles neurologiques : 32% 4% de souches résistantes à 1 antibiotique En 1999, 105 méningites tuberculeuses ont été déclarées dont 6 chez des enfants de moins de 15 ans . Parmi ces 6 enfants, 3 avaient reçu une vaccination par le BCG, 2 n ’étaient pas vaccinés, et pour un l’information n’était pas disponible. Les méningites représentent 1.5% de l ’ensemble des cas de tuberculose déclarés. La fréquence de la co infection par le VIH qui était de 31% des cas de méningite tuberculeuse déclarés en 1995 était de 9% en 1999. La létalité étudiée dans l’étude des méningites tuberculeuses réalisées en 1995 auprés de tous les laboratoires correspondants du CNR pour la surveillance des résistances, était de 39%. 32% des patients ont présenté des séquelles neurologiques. 2 des 49 souches isolées, soit 4% des souches, étaient résistantes à un seul antibiotique. Source : DO - InVS, (1)

Les méningites tuberculeuses incidence par âge en 1999 Ce graphique montre l ’incidence des méningites tuberculeuses selonl ’age divisé en groupe homogène d ’incidence. L ’incidence des méningites tuberculeuses augmentent avec l ’âge 32% des cas avaient plus de 60 ans. 50% des cas étaien t déclarés en Il e de France 30% étaient d ’origine étrangère Ces proportions sont identiques lorrsque l ’on compare à l ’ensemble des cas de TB déclarés en France; . Source : DO - InVS

Les méningites à méningocoques

Les méningites à méningocoques évolution depuis 1985 Les trois courbes présentées ici représentent les courbes d ’incidence depuis 1985 en vert : le taux d ’incidence redressée pour la sous déclaration des infections à méningocoques toutes formes confondues . en 1999 l ’incidence est de 1, 03 cas pour 100 000 en bleu les taux d ’incidence pbservés des inf à méningo toutes formes confondues en rouge les taux d ’incidence de sméningites à méningocoques uniquement. On observe un ediminution progressive de l ’incidence de 85 à 95 et une augmentation modérée depui s1995. Cette augmentation n ’est aps liée à un biais de surveillance, comme une meilleure déclaration, puisqu ’elle apparaît aussi sur la courbe représentant les taux d ’incidence redressées pour la sous déclaration selon les résultats des 3 études d ’exhaustivité réalisée en 89, 96 et 99. Source : DO - InVS, (2)

Les méningites à méningocoques caractéristiques des cas 342 cas déclarés en 1999 Représentent 83% des infections à méningocoques déclarées Létalité : 10% Taux de séquelles : 4% Sérogroupes isolés : B 67%, C 23%, W135 2%, Y 2% Epidémie de N.meningitidis W135 en 2000 (n=27 cas) Source : DO - InVS

Les infections à méningocoques Distribution des sérogroupes depuis 1985 Ce graphique représente les différents sérogroupes des infections à méningo toutes formes confondues. L ’augmentation de la proportion du C est à mettre en paralléle avec la diminution des cas de sérogroupes inconnus. Source : DO - InVS

Les méningites à méningocoques incidence par âge en 1999 L ’incidence diminue avec l ’age. L ’incidenc eglobale est estimée en 199 à 1 cas / 100 000 habitants. Elle est de 8/100 000 avant 1 an, de 4/100 000 chez les enfants de 1à 4 ans. Elle re augmente chez les adolescents de 15-19 ans. Et est minimum chez les sujets de plus de 50 ans. C ’est dans ce groupe d ’age que la létalité est la plus élevée : 26% en 1999. Source : DO - InVS

Les méningites à pneumocoques

Les méningites à pneumocoques évolution depuis 1987 Incidence estimée en 1999 = 0,8/100 000 stable depuis 1987 incidence des infections invasives est de 8,9 en 1999 Source : EPIBAC - InVS

Les Méningites à pneumocoques caractéristiques des cas 477 cas en 1999 9% des infections invasives Létalité globale 14% à 21% (3) Enfant de moins de 16 ans (3) taux de létalité 3 à 8% taux de séquelles 15 à 29% 42% souches présentent une sensibilité diminuée à la pénicilline (4) 477 cas estimée en 1999, ce qui représente 9% de l ’ensemble des infections invasives à pneumocoque. La létalité globale varie selon les études de 14 à 21% ; elle varie avec l ’age et chez l ’enfant on retrouve des taux de létalité plus faible entre 3 et 8%. Le taux de séquelles est élevé chez l ’enfant , de 15 à 29% selon les études Dans l’étude de Dabernat, 42% des souches présentaient une sensibilité diminuée à la pénicilline Potentiel épidémique du pneumocoqie est réel. Beaucoup de descriptions dans les maisons de retraites. Cependant dans la littérature on retrouve une épidémie d eméningites dans une crèche aux USA. Source : EPIBAC - InVS, (3), (4)

Les méningites à pneumocoques incidence par âge en 1999 Chez l ’enfant avant un an l ’incidence est de 14cas / 100 000. Ce taux chute brutalement après 1an. Après 64 ans, l ’incidence augmente modérément et varie entre 1,1 et 1,8 cas / 100 000. Le nouveau vaccin conjugué qui sera très prochainement disponible en Europe permettra de diminuer le nombre de cas chez l ’enfant de moins de 1 an contrairement au vaccin polysaccharidique qui n ’était efficace qu ’à partir de 2 ans. Classes d ’âge Source : EPIBAC - InVS

Les méningites à Listeria

Méningites à Listeria évolution depuis 1987 Cas / 100 000 C ’est la seule méningite bactérienne d’origine alimentaire L ’incidence des formes invasives décroit depuis 1992. Elle est de 0.38/100 000 en 99. L ’incidence des méningites décroit en parallèle et est passée de 0.17 cas / 100 000 en 93 à 0.1 cas : 100 000 en 99 Le pic observé en 1992 correspond l ’épidémie causée par la consommation de langue de porc en gelée contaminée, au cours de laquelle 279 cas avait été recencés. C ’est à partir de cette épidémie que des mesures de prévention ont été diffusés parmi les groupes à risque. Années Source : EPIBAC - InVS

Méningites à Listeria caractéristiques des cas 68 cas estimés en 1999 30% des cas d’infections invasives déclarées 51% des cas présentent un ou plusieurs facteurs de risque médicaux Létalité globale : 22% Létalité en présence de facteurs de risque : 34 % Létalité en l ’absence de facteur de risque 9 % Source : DO - InVS

Méningites à Listeria incidence par âge en 1999 Incidence maximale aux deux extrêmes de la vie.: avant un an : 0.38 / 100 000 et après 64 ans 0.25/100 000. Source : DO - InVS

Méningites à streptocoques B

Méningites à streptocoques B évolution depuis 1987 Source : EPIBAC - InVS

Méningites à streptocoques B caractéristiques des cas 113 cas en 1999 5% des infections invasives 42% des méningites surviennent avant 2 mois et 66% avant 1 an Létalité et taux de séquelles : non disponible en France Source : EPIBAC - InVS

Méningites à streptocoques B incidence par âge en 1999 L ’incidence chez les moins de 1 an étai de 10.5 / 100 000 en 1999 Source : EPIBAC - InVS

Les méningites à H.influenzae

Méningites à H. influenzae évolution depuis 1987 Source : EPIBAC

Méningites à H. influenzae caractéristiques des cas 48 cas estimés en 1999 16% des infections invasives 48% des cas sont âgés de plus de 40 ans Pas de phénomène de remplacement par les autres types capsulés et non capsulés observé à ce jour (8) Source : EPIBAC, (6)

Méningites à H. influenzae incidence par âge en 1999 Source : EPIBAC - InVS

Incidence des méningites à Haemophilus influenzae chez les enfants de moins de 5 ans France 1991-1999 Vaccination Hib Taux/100.000 Source InVS - EPIBAC

Conclusion Les méningites bactériennes sont des maladies graves en terme de létalité et de séquelles Les données illustrent l’impact des mesures de prévention mises en place contre les infections à H.influenzae et à listeria L ’incidence des méningites tuberculeuses, à pneumocoques et à streptocoques B est stable Les méningites à méningocoques augmentent régulièrement La surveillance des méningites bactériennes doit encore être renforcée par une étroite collaboration entre cliniciens, microbiologistes et épidémiologistes

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