TREMBLEMENT DE LA PERSONNE AGEE CONSEQUENCES FONCTIONNELLES DU TREMBLEMENT ESSENTIEL

Tremblement essentiel (TE) Non exceptionnel: Prévalence de 0,4 à 6,2% selon les études Le plus fréquent des tremblements et mouvements anormaux de la PA Augmentation importante de la fréquence avec l ’âge

Diagnostic différentiel Exagération du tremblement physiologique (émotions, hyperthyroïdie, médicaments…) Tremblement des syndromes Parkinsoniens Tremblements iatrogènes (neuroleptiques++, lithium, Dépakine…) Nombreuses autres causes de tremblement, plus rares (tremblement cérébelleux…) Autres mouvements anormaux

Caractéristiques du TE Héréditaire (transmission autosomique dominante à pénétrance et expression variable) Physiopathologie complexe et non entièrement connue Tremblement d’attitude et/ou cinétique Siège: - MS 95% des cas , 4 à 12 Hz - Chef 33% - Muscles péri-buccaux 3% - Muscles phonatoires 12%(voix chevrotante) - MI ou tronc plus rarement Effet favorable de l’alcool avec effet rebond Souvent négligé ou banalisé

Souvent négligé ou banalisé: Par les patients: - « c’est l ’âge » - « mon médecin m’a dit que ce n’était pas du PARKINSON » - le TE évolue depuis plusieurs années - les traitements essayés n’ont pas apporté d’amélioration

Souvent négligé ou banalisé: Par les médecins: - « tremblement sénile » (or, l’âge n’est pas la cause du TE) - le TE est peu évolutif et n’engage pas le pronostic vital - le TE passe inaperçu (absence de tremblement de repos peu visible lors d ’un examen standard)

Conséquences fonctionnelles Mal évaluées : rarement utilisation d’échelles fonctionnelles, mais utilisation d’échelles visuelles quantifiant l’amplitude, voire accéléromètrie, en postulant que plus le tremblement est ample, plus les perturbations seront importantes

Enquête: population 15 patients >65 ans et MMS >16 recrutés dans un service de neurologie (consultation ou hospitalisation)

Enquête: évaluation du TE En accélérométrie Par un neurologue: diagnostic, cotation de la sévérité selon une échelle semi-quantitative Fonctionnelle: -mise en situation (dessin d ’une spirale écriture, transvasement d ’eau, ouverture d ’une serrure) -échelle de BAIN -qualité de vie (SF-36) (+ méd. pris, ATCD (CIRS), MMS)

Echelle semi-quantitative 0 : absent 1 : peu intense et peu fréquent 2 : peu intense mais présent la plupart du temps 3 : modéré et présent la plupart du temps 4 : marqué et présent la plupart du temps Tremblement de repos Tremblement d ’attitude Tremblement d ’action

Echelle de BAIN 1 = Capable de faire l’activité sans difficultés 1- Couper de la viande avec un couteau et une fourchette 2- Utiliser une cuillère pour manger une soupe 3- Tenir une tasse de thé 4- Verser du lait à partir d’une bouteille ou d’une brique 5- Laver et essuyer la vaisselle 6- Se brosser les dents 7- Utiliser un mouchoir pour s’essuyer le nez 8- Utiliser une baignoire 9- Utiliser un lavabo 10- Se laver le visage et les mains 11- Faire un nœud avec les lacets de chaussures 12- Mettre des boutons 13- Mettre une fermeture-éclair 14- Ecrire une lettre 15- Mettre une lettre dans une enveloppe 16- Tenir et lire un journal 17- Composer un numéro de téléphone 18- Comprendre une conversation au téléphone 19- Regarder la télévision 20- Reprendre la monnaie dans un magasin 21- Insérer une prise électrique 22- Ouvrir la porte d’entrée avec une clé 23- Monter et descendre les escaliers 24- Se lever d’un fauteuil 25- Transporter un sac de courses plein 1 = Capable de faire l’activité sans difficultés 2 = Capable de faire l’activité avec un petit effort 3 = Capable de faire l’activité avec beaucoup d’effort 4 = Ne peut faire l’activité seul

Résultats (1) 12 patients vivaient à domicile, 3 en institution 81,5 ans en moyenne Tremblement:-des MS 14/15 patients -des lèvres 2 - de la voix 1 - des MI 3 5,9 Hz , 316 μV en moyenne (225-464 μV)

Résultats (2): Perturbation des activités courantes

Résultats (3): Activités courantes les plus perturbées 14-Ecriture+++ (impossible pour 9 patients/15) 16-Tenir et lire un journal 3-Tenir une tasse 20-Manipuler de la monnaie 11-Faire un nœud 15-Mettre une lettre dans une enveloppe 25-Transporter un sac plein* 8-Utiliser une baignoire* 2-Utiliser des couverts 4-Verser un liquide dans un récipient

Résultats (4): Activités courantes effectuées sans difficultés 19-Regarder la TV 7-Utiliser un mouchoir

Résultats (5): Activités courantes demandant un faible effort 24-Se lever d ’un fauteuil 10-Se laver mains et visage 9-Utiliser un lavabo 6-Se brosser les dents 13-Mettre une fermeture 5-Laver et essuyer la vaisselle 22-Ouvrier une serrure 21-Insérer une prise électrique 18-Comprendre une conversation au téléphone

Résultats (6): Qualité de vie Difficultés pour l’alimentation ++ surtout en public: plainte récurrente des patients Difficultés pour l’écriture: au 2nd plan, alors que c’est l’activité la plus perturbée Le handicap dépend: - du siège et de l’amplitude du TE - du mode de vie du patient - des pathologies associées - des activités favorites - des stratégies d’adaptation mises en place

Résultats (7): stratégies adaptatives Paille Utilisation des 2 mains pour tenir un objet Téléphone à grosses touches Vêtements avec boutons suffisamment gros Journal posé sur un support fixe A l’extrême, abandon de l’activité (écriture, déjeuner au restaurant…)

Conclusion de l’enquête TE= source d’incapacités, parfois sévères (écriture…) Les activités perturbées suggèrent des conséquences sur les ADL (difficultés pour l’habillage, pour s’alimenter, pour se raser…) Retentissement relationnel (repas au restaurant…) Handicap: dépend de nombreux autres facteurs que l’amplitude des oscillations

Conclusion de l’enquête Justifie de ne pas négliger un TE et d’en effectuer une évaluation, qui orientera la conduite thérapeutique

Conduite thérapeutique (1) Dépend du handicap Tenir compte qu’aucun médicament n’efface complètement le TE et effets 2ndaires fréquents β-bloquants: en 1ère intention -Propanolol (Avlocardyl®) -meilleurs résultats si tremblement distal Primidone (Mysoline®): -en 2nde intention -métabolisée pour 1/3 en phénobarbital - effets 2ndaires : ataxie, somnolence BZD: à utiliser de façon ponctuelle pour certaines occasions

Conduite thérapeutique (2) Autres méd. (Gabapentine, Topiramate…): peut-être mieux tolérés, mais efficacité incertaine, demandant plus d ’évaluation Stimulation thalamique: -réservée aux formes très invalidantes -bon résultats chez l’adulte -pas d’évaluation chez la PA Problème des formes intermédiaires: peu améliorées par les méd. et ne relèvent pas de stimulation thalamique Aménagements: paille...

CONCLUSION Le TE n’est pas rare chez la PA, et son incidence devrait augmenter Il mérite d’être pris en considération, car source d’un véritable handicap Il met souvent le médecin en difficulté car les moyens thérapeutiques actuels sont décevants, avec parallèlement des PA qui souhaitent poursuivre leurs activités habituelles le plus longtemps possible.