Chimiothérapie adjuvante dans le cancer du rectum Gérard Lledo Hôpital privé Jean Mermoz, Lyon. Septembre 2008

CT dans le cancer du rectum: deux indications potentielles RCT en situation néoadjuvante CT / RCT en situation adjuvante

CT en situation néoadjuvante

Un postulat maintenant démontré: RCT > RT seule CT néoadjuvante Un postulat maintenant démontré: RCT > RT seule Problèmes actuels: Quelle CT ? Indications précises de la CT néo-néoadjuvante ?

Essai FFCD 9203: JP Gérard EORTC : JF Bosset CT néoadjuvante: les essais décisifs Essai FFCD 9203: JP Gérard EORTC : JF Bosset

R FFCD 9203 ADK rectal Résécable accessible au TR 89%= T3 RT 45 Gy n= 733 CT ADJ X4 RT 45 Gy + 5 FU –AF :2 fois 5J Gérard JP ASCO 2005A 3504 , JCO 2006

52 53 3.7 11.7 21 19 3 15 RT N=363 (%) RT+CT N=370 Préservation Sphinctérienne 52 53 pRC 3.7 11.7 pN1-N2 21 19 Toxicité précoce 3 15 FFCD

56 59 66 67 16.5 8 RT N=363 (%) RT+CT N=370 SSP 5 ans SG Récidives locales à 5 ans 16.5 8 FFCD

FFCD 9203 L’adjonction d’une CT par 5FU à la RT néoadjuvante N’apporte pas de gain en DFS ou Survie globale, Apporte un gain en préservation incertain , mais réduit de moitié des récidives LR

Devient un nouveau standard FFCD 9203 Une RT préopératoire de 45 Gy associée à une CT par 5FU-AF Devient un nouveau standard pour les cancers du bas et moyen rectum T3 et T4 JP.Gérard ,16 mai 2005

Bosset et al. ASCO 2005, A3505 N Engl J Med 2006 JCO 2007 Essai EORTC Bosset et al. ASCO 2005, A3505 N Engl J Med 2006 JCO 2007

Bosset, ASCO 2005,A3505

Essai EORTC Bosset, ASCO 2005,A3505 RT Préop ARCC Préop p Résections antérieures 52.5% 55.2% 0.05 Complications post-opératoires 23.4% 22.9% NS Survie 5ans 65% PFS 5 ans 54.4 56.1

Bosset, ASCO 2005,A3505

Essai EORTC Bosset, ASCO 2005,A3505 Récidives locales p Récidives Méta RT Préop 17.1% 38.2% ARCC Préop 8.7% 33.7% RT Préop+ CT postop 9.6 % 35.3% ARCC Préop+CT postop 7.6% 30.7% 0.00016 0.4687

CT en néoadjuvant: Quelle chimiothérapie ? Remplacement possible du 5FU continu par les 5FU oraux +++ (pas de phase III) Introduction possible de nouveaux agents: Oxaliplatine +++ Place des thérapies ciblées ? (cf V.Boige)

RCT avec oxaliplatine en néoadjuvant Nombreuses phases II Essai phase III intergroup: ACCORD 12 Xéloda + RT 45 Gy étalement classique R Xéloda + oxaliplatine hebdo. + RT 50 Gy étalement classique

CT en situation adjuvante

Choix du traitement adjuvant Adénocarcinomes du 1/3 supérieur: adopter la même attitude que pour un cancer du colon. Adénocarcinomes des 1/3 inférieur et moyen: discussion.

Deux situations pratiques: Patient opéré après traitement néoadjuvant (stade ypTNM) Patient opéré sans traitement néoadjuvant (stade pTNM)

Deux comptes-rendus CRO: - siège de la tumeur - résection R0-1 vs R2 ? -TME ? CR Anapath: - R0 vs R1 ? - Marge circonférentielle ? - Nombre de ganglions ?

Patient opéré sans traitement néoadjuvant Exérèse non optimale Une radiochimiothérapie adjuvante est recommandée pour toutes les tumeurs pT3-4 ou pN1-2 (grade A).

Patient opéré sans traitement néoadjuvant Exérèse optimale aucun traitement adjuvant n’est recommandé en cas d’exérèse R0 d’une tumeur pT1-3 N0. En cas d’exérèse R0 d’une tumeur pT4 ou pN1-2, abstention thérapeutique, chimiothérapie ou la radiochimiothérapie .

Patient opéré après traitement néoadjuvant Patients ypT1- 3 N0: pas de traitement adjuvant recommandé. Patients yp T4 ou yp N+: -abstention -chimiothérapie adjuvante.

Quelle CT retenir ? FOLFOX 4 Si contre-indication à l’oxaliplatine: LV5FU2 ou capécitabine