LA TECHNIQUE DU GANGLION SENTINELLE SFCP LA TECHNIQUE DU GANGLION SENTINELLE 19 et 20 Septembre 2008 Pont-à-Mousson K. MERDASSI

RAPPEL Initialement mis au point pour les mélanomes Description 1994 (VERONESI – GIULIANO) Validation par plusieurs conférences de consensus (2001 – ANAES Juin 2003)

OBJECTIFS Diminuer la morbidité liée au curage axillaire et amélioration de la qualité de vie (Validation ALMANAC) Découverte de tumeurs plus petites T < 15 mm Risque atteinte ganglionnaire < 10 %

TECHNIQUE 1 Injection de produit coloré et/ou radioactif (Technétium 99) Colorant injecté en début d’intervention sur patiente endormie

TECHNIQUE 1 (Suite) Traceur radioactif est injecté 3 à 18 h avant la chirurgie Lympho-scintigraphie pré opératoire pour topographie extra axillaire Injection péri tumorale ou péri aréollaire sous dermique (FRANSENOD)

INCISION AXILLAIRE COURTE Recherche du lymphatique bleu qui conduit au ganglion coloré Identification du ganglion radio marqué à l’aide d’une sonde spécifique

PRELEVEMENT DU OU DES GANGLIONS SENTINELLES Étude extemporanée - Cytologie d’apposition - Histologie en congélation Examen histologique classique par la suite Ganglion sentinelle envahi  curage axillaire classique

LIMITES DE LA TECHNIQUE Taux d’identification doit être  90 % Causes d’échec : - Obésité IMC > 30 - Chirurgie antérieure - Gigantomastie (bonnet D et E) - Drainage mammaire interne exclusif

LIMITES DE LA TECHNIQUE (suite) Taux de faux négatif - doit être  5 % (Problème de l’information des patientes) - skip métastase

LIMITES DE LA TECHNIQUE (suite) Nécessité d’une courbe d’apprentissage - 30 à 50 patientes - problème d’apprentissage pour les jeunes générations (apprentissage = Ns + curage classique)

LIMITES DE LA TECHNIQUE (suite) Limiter les risques d’échec par l’exploration digitale du creux axillaire et l’extension du prélèvement aux ganglions de voisinage « mini curage orienté » (SALMON 2005) Avertir les patientes de nécessité d’une seconde intervention en cas de GS

INDICATIONS Validée pour des lésions < 15 mm, jamais traitées . Extension à : - lésions plus volumineuse  25 mm - CIC étendus . Discutable : (essais) - lésions multifocales - après chimiothérapie néo adjuvante

Traitement histologique du GS est spécifique - coupes sériées - recherche de lésions par immunohistochimie

Que penser des micro métastases 0,2 mm < GS < 2 mm Positivité exclusivement en immunohistochimie GS < 0,2 mm Le consensus de 2006 ne les considère pas comme N+ HOUVENAEGHEL et COLL (2006) considèrent que la non ré intervention est acceptable pour les pT1a (< 0,5 cm), pT1b (0,5 – 1 cm); ainsi que pour les T1a-b-c dont le type histologique est tubulaire, colloïde ou médullaire.

Plusieurs essais en cours pour comparer - abstention de reprise chirurgicale et inactivation en cas de GS+ - signification pronostique des GS+ minime Intérêt de l’établissement d’un « NOMOGRAMME » (On restera dans la prédiction de risque)