Farida Turqui – Résidente II FATIGUE Farida Turqui – Résidente II Août 2010

OBJECTIF : A la fin de cette présentation, les participants seront en mesure de :

OBJECTIF : Reconnaitre les éléments cliniques suggérant l’étiologie de la fatigue • Décrire les principales causes de la fatigue • Identifier les caractéristiques de la fatigue pathologique versus fonctionnelle • Procéder à un examen physique orienté selon l’anamnèse

OBJECTIF : • Procéder à un examen psychiatrique lorsqu’indiqué • Reconnaître les critères diagnostiques du syndrome de fatigue chronique • Reconnaître les critères diagnostiques de la fibromyalgie

OBJECTIF : Prescrire une investigation ciblée en fonction des hypothèses diagnostiques Appliquer le traitement de la cause identifiée Assurer un suivi, prodiguer des conseils sur l’hygiène de vie, et orienter vers ressources appropriées

Introduction : La fatigue est un motif de consultation fréquent en médecine familiale La conduite à tenir face à ce symptôme n’est par contre pas toujours évidente. Il s’agit d’un phénomène complexe, difficile à définir et à le mesurer objectivement Motifs de consultation d’environ 1 à 7 % des patients adultes (environ 7 millions de visites annuellement au États-Unis)

Classification : Pathologiques CF plus bas Physiologiques Grossesse, surmenage, sédentarité, manque d’exercice ou exercice inhabituel, manque de sommeil, mauvaise alimentation, mauvais équilibre de vie, etc. Psychologiques Dépression, trouble d’adaptation, anxiété, dépression majeure, deuil, trouble somatoforme, ennui, trouble de la personnalité, dépendance ou abus de substances, etc.

Classification : Pharmacologiques Hypnotiques, bêtabloquants, antibiotiques, progestatifs, etc. Substances stimulantes ou sédatives : drogues, alcool, café, etc. Payantes Gains secondaires : compensation monétaire par un régime d’assurance, retrait d’une situation intolérable, etc.  

  Ayant ces classes en tête, il faut tenter, dès la première consultation, de déterminer si la fatigue nous semble être d’origine fonctionnelle ou organique

Fatigue Fonctionnelle Physiologique Psychologique Payante Grossesse, surmenage, sédentarité, manque d’exercice/exercices inhabituels, manque de sommeil, mauvaise alimentation, mauvais équilibre de vie Dépression, Trouble d’adaptation, anxiété, deuil, Trouble somatoforme, trouble de personnalité, deuil, dépendance ou abus de substances, etc. Gains secondaires : Compensation monétaire par un régime d’assurance, retrait d’une situation intolérable .

Fatigue Organique Pathologique Pharmacologique On va le voir après Bêtabloquants, hypnotiques, progestatifs, antibiotiques, Substances stimulantes ou sédatives : drogues, ROH, café .

Caractéristiques ORGANIQUE FONCTIONNELLE Facteur limitant Capacité de faire certaines Activités Envie de faire certaines activités Début Précis et assez récent Insidieux ou relié à un évènement précis Horaire Plus marquée le soir Plus marquée le matin Évolution Progressive Fluctuante Activité physique Régulière Aggrave les symptômes Diminue les symptômes Symptômes associés Peu nombreux et spécifiques Multiples et vagues Repos Ne diminue pas les symptomes

Causes pathologiques de la fatigue Gastroentérologie Maladies hépatiques, saignements digestifs, entéropathies Neurologie SEP, myasthénie et maladies neuromusculaires, démence, maladie de Parkinson Pneumologie TB, insuffisance respiratoire, apnée du sommeil, sarcoïdose

Causes pathologiques de la fatigue Cardiologie Insuffisance cardiaque, angine de poitrine, sténose mitrale Endocrinologie Thyroïdienne, diabète, maladie d’Addison, cushing, hyperparathyroïdie Rhumatologie Polymyalgie rheumatica, PAR, vasculites, Lupus

Causes pathologiques de la fatigue Infectiologie Bactérienne, virale (mono, CMV), mycose, VIH, hépatites Hemato-oncologie Toxique pesticide, métaux lourds, chimiothérapie

Causes pathologiques de la fatigue Desordres metaboliques Hypokaliémie, hypercalcémie Malnutrition

Anamnèse L’entretien nécessite une écoute attentive afin de bien décoder la plainte. Il est important de demander au patient de décrire ce qu’il entend par « fatigue » (diagnostique différentiel avec de la faiblesse, dyspnée ou somnolence). Il doit comprendre les éléments suivants :

Anamnèse 1- Une description de la fatigue et des malaises éprouvés Depuis combien de temps? Circonstances qui ont précédé l’apparition des symptômes Survient-elle le matin, le soir, durant toute la journée, au travail, la fin de semaine, en vacances, à l’effort, en lien avec le cycle menstruel, au repos?

Anamnèse 2- Les antécédents personnels médicaux, chirurgicaux, psychiatriques et les antécédents familiaux 3- La prise de médicaments (incluant les produits naturels) 4- Les habitudes de vie : tabagisme, ROH, drogues, activité physique, sommeil, alimentation

Anamnèse 5- L’histoire psychosociale : problèmes familiaux, financiers ou au travail, nouveaux stresseurs, objectifs de vie 6- L’examen psychiatrique 7- Les contacts infectieux (voyages à l’étranger)

Anamnèse 8- Une revue des systèmes ciblée en fonction de l’histoire et de l’âge du patient Il peut être très utile de demander au patient son point de vue sur les causes de sa fatigue

Examen physique Il doit être systématique et ciblé en fonction des résultats de l’anamnèse. L’examen physique permet de confirmer ou d’infirmer, du moins en partie, les premières hypothèses diagnostiques et rassure le patient. Voir Tableau 1

Investigation Les études de coût-bénéfices sur l’investigation des patients avec fatigue n’ont pas démontré que ces investigations étaient de grande valeur si elles étaient simplement faites chez tous les patients qui présentaient ce symptôme. Le choix des investigations doit être fait en fonction de l’histoire du patient, ainsi que de son examen physique Voir Tableau 2

Traitement & Suivi Toute personne se plaignant de fatigue importante devrait être suivie par son médecin. Le suivi et le traitement dépendront évidemment du diagnostic. Même si la fatigue ne semble pas causée par une maladie, une prise en charge et un suivi sont requis. Les tâches que le médecin doit effectuer lors du suivi sont les suivantes :

Traitement & Suivi Réviser le diagnostic : s’agit-il vraiment de fatigue fonctionnelle? Y a-t-il une maladie psychiatrique sous-jacente? Expliquer au patient ses symptômes et les raisons pouvant expliquer leur apparition

Traitement & Suivi Guider le patient : lui prodiguer des conseils qui lui permettront d’améliorer son hygiène de vie et sa santé, de l’aider à s’adapter au stress Évaluer le progrès du patient Faire un suivi conjoint avec d’autres professionnels si nécessaire (ex : psychologue, travailleur social, diététiste) Voir Algorithme de l’évaluation et suivi du patient souffrant de fatigue.

Syndrôme de fatigue Chronique Les lignes directrices du Collège des médecins du Québec, et le consensus américain n’ont pas émient les mêmes critères diagnostiques pour ce syndrome. Présentés ci-dessous sont les critères québécois et américains, ces derniers étant les plus utilisés en recherche clinique et scientifique. Pour le consensus canadien les critères sont plus ardus.

Critères diagnostiques des lignes directrices du Collège des médecins du Québec (1998) 2 Critères majeurs + 8 symptômes ou signes physiques Critères majeurs : Fatigue = 6 mois dont le début peut être précisé Pas d’anomalie organique

SYMPTÔMES SIGNES PHYSIQUES Fatigue Mal de gorge Douleurs ganglionnaires cervicales ou axillaires Faiblesse musculaire généralisée Myalgies Céphalées Arthralgies, Migraines Troubles du sommeil (insomnie ou hypersomnie) Sx neurophysiologiques, scotomes visuels, troubles de la mémoire, vulnérabilité, confusion, troubles de concentration, état dépressif Fièvre ou état subfébrile (37.5 – 38.6 0C) Pharyngite non exsudative Adénopathies cervicales ou

Critères diagnostiques américains selon le CDCP (Centers for Disease Control and Prevention) 1994 Un cas de syndrome de fatigue chronique est défini par la présence de : 1- Fatigue inexpliquée, persistante ou récurrente, ayant un début précis et n’étant pas le résultat d’un effort soutenu. C’est une fatigue qui n’est pas substantiellement soulagée et ayant comme conséquence la diminution du niveau d’activités personnelles, sociales, ou occupationnelles.

2- Quatre ou plus des symptômes suivants : • Altération substantielle de la mémoire à court-terme ou de la concentration • Pharyngite • Adénopathies non indurées cervicales ou axillaires • Myalgies • Polyarthralgies sans gonflement ni rougeur • Céphalée à caractère nouveau ou d’intensité augmentée • Sommeil non réparateur • Malaise durant plus de 24 h après effort physique Ces symptômes doivent soit être récurrents ou persister durant = 6 mois consécutifs et ne doivent pas avoir précédés la fatigue.

Fibromyalgie CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DE LA FIBROMYALGIE SELON LE CONSENSUS CANADIEN (2003) Les deux critères obligatoires de douleurs (adoptés des critères de 1990 du Collège américain de rhumatologie) ont été amalgamés avec des signes et symptômes additionnels afin d’étendre la classification du syndrome de fibromyalgie en définition de cas de travail clinique du syndrome de fibromyalgie.

1- Histoire de douleurs répandues : La douleur est considérée répandue si chacun des points suivants est présent depuis au moins 3 mois : • Douleur à l’hémicorps droit et gauche • Douleur au-dessus et au-dessous de la ceinture pelvienne • Douleur au niveau du squelette axial (colonne cervical, thoracique ou lombaire, thorax antérieur)

2- Douleur à la palpation digitale de 11 à 18 points suivants : • Occiput - à l’insertion des muscles sous-occipitaux • Rachis cervical inférieur - espaces intertransversaires (l’espace entre les processus transverses) de C5-C7 • Trapèze - au centre de la bordure supérieure • Jonction chondrocostale des deuxièmes côtes • Sus-épineux - Insertion du sus-épineux au niveau du bord interne de l’épine de l’omoplate • Épicondyle latéral – 2 cm distal aux épicondyles (dans le muscle brachioradialis) • Grand trochanter - en postérieur à la proéminence trochantérique • Glutéal - quadrant supéro-externe de la fesse • Genou - en-dessous de l’interligne interne (patte d’oie)

3- Signes et symptômes cliniques additionnels : Ils ne sont pas nécessaires au diagnostic, mais sont importants cliniquement puisqu’ils peuvent contribuer au poids de leur maladie. Manifestations neurologiques : Hyper/hypotonie musculaire, asymétries musculo-squeletiques, crampes musculaires, céphalées, etc. Manifestations neurocognitives : Altération de la concentration ou de la mémoire à court-terme, diminution de la vitesse de performance, etc. Fatigue : Persistante et réactive.

Altération du sommeil : Insomnie, myoclonus nocturne, jambes sans repos. Manifestations autonomiques et/ou neuroendocriniennes : Arythmies cardiaques, vertiges, instabilité vasomotrice, syndrome de sicca, intolérance au chaud/froid, troubles respiratoires, etc. Raideur : Généralisée ou régionale, pire au réveil et dure typiquement quelques heures (tel la PAR). Peu se représenter dans la journée.

DIX CONSEILS POUR VAINCRE LA FATIGUE 1- Ayez une saine alimentation. Évitez les aliments très sucrés, très gras, qui sont peu nutritifs. Nourrissez-vous de viandes maigres, de poissons, de légumineuses, de céréales entières peu sucrées, de fruits, de légumes et de produits laitiers faibles en gras. 2- Prenez trois repas par jour : l’organisme est comme un moteur, il a besoin d’être alimenté pour jouer son rôle. Les diètes sévères épuisent le système. 3- Limitez la consommation de café et d’alcool. Évitez le tabagisme.

DIX CONSEILS POUR VAINCRE LA FATIGUE ( Suite ) 4- Faites de l’exercice physique, un exercice léger et pratiqué régulièrement est préférable à un exercice violent et pratiqué de temps et temps. 5- Sortez prendre l’air et profiter du soleil, c’est vivifiant. 6- Couchez-vous tous les soirs à la même heure et levez-vous chaque jour à la même heure. L’organisme récupère ainsi plus facilement.

DIX CONSEILS POUR VAINCRE LA FATIGUE ( Suite ) 7- Gardez du temps pour vos loisirs. Si le travail devient une obsession, il n’est pas surprenant que l’on se sente fatigué. 8- Essayez de mettre un terme aux tensions psychologiques qui vous minent depuis longtemps. Parlez-en à votre médecin de famille ou à un psychologue si nécessaire. 9- Choisissez vos priorités dans la vie. Ne vous en faites pas trop avec des choses futiles, les petits irritants de la vie quotidienne : il ne faut pas gaspiller inutilement son énergie. 10- Ayez des activités valorisantes : le travail bien fait et l’altruisme par exemple, sont des sources d’énergie.

Bibliographie 1- MARSHALL Godwin. “Investigating Fatigue of Less than 6 months duration”, Le médecin de famille canadien 2- PÉLISSIEUR-SIMARD Luce. « Docteur, je me sens toujours fatigué », Omnipraticien, Janvier 1998. 3- DION, Harold, « Docteur; je suis fatigué… », Le clinicien, mai 2004. 4- UpToDate, www.uptodate.com 5- RUFFIN Mack T. (Evaluation and Management of Fatigue), American Family Physician.

Merci