Approche à l’hémoptysis Sarah Lalonde

Cas 1: Mr. A est un homme de 59 ans récemment hospitalisé pour pneumonie. Il est connu MPOC sévère, HTA, TVP nécessitant amputation, démence, MCAS, DLP, tabagisme et ROH +++. Il a eu congé du MGH il y a 3 jours après un séjours de deux mois où il fût intubé puis eu une trachéostomie. Celle-ci fût fermée il y a trois semaines. Aujourd’hui il présente hémoptysis (qques caillots de la dimension d’une pièce de 2$) et une légère augmentation de sa dyspnée relative à son état normal. Parmi ses Rx, il prend notamment du Coumadin. Quels sont 3 diagnostics différentiels probables chez ce patient?

Cas 2: Mr. B est un homme de 41 ans de Chisasibi. Il présente hémoptysis (100 cc) x 2 épisodes et dyspnée depuis son jogging ce am avec sa fille. Il est diabétique et sous dialyse. Il avoue consommer de la cocaine et de l’alcool de manière régulière. L’anamnèse est difficile car le patient semble irritable et n’est pas interessé à aborder des discussions sur ses antécédents. À l’examen son abdomen est sensible à la palpassion/percussion, et il a du ressaut. Son guiac (TR) est positif pour sang occulte. Quels sont 3 diagnostics différentiels probables chez ce patient?

Définitions: Hémoptysis: Expectoration de sang Hémoptysis massif: Plus de 100 à 1000 cc de sang sur 24 heures. Autre définition : 500 cc sur 24 hours ou >100 cc/hr.

Origine de l’hémoptysis Artères pulmonaires : basse pression, tout le sang y passe et chemine vers l’oreillette gauche Artères bronchiques : système de haute pression qui supporte le parenchyme pulmonaire, une faible proportion du volume sanguin total n’y passe.

Diagnostic différentiel Nous devons distinguer entre le sang des basses voies respiratoires (vrai hémoptysis) versus le sang des VRS ou système gastrointestinal. Quel est le Ddx du hémoptysis?

Diagnostic différentiel: 3 catégories principales: 1. Affectation des voies respiratoires : Inflammatoire (bronchitis and bronchiectasis) Néoplasique Corps étranger/trauma Fistule, Dieulafoy's disease (malformation vasculaire). 2. Saignement du parenchyme pulmonaire Infection (pneumonie, Tb, aspergillome, abcès pulmonaire), Inflammatoire (Eg: Goodpasture's, Wegener's etc) Connective tissue diseases (Ehlers-Danlos syndrome), coagulopathie (anticoagulation, thrombocytopénie), Iatrogenique

Diagnostic différentiel: 3. Maladies vasculaires pulmonaires Embolie pulmonaire Malformation artérioveineuse (AVM) Pressions capillaires pulmonaire élevées (sténose mitrale ou insuffisance cardiaque gauche), Iatrogenique (cathéter Swan-Ganz). Autres: induit par la cocaine, cataménial (endometriose intrathoracique), traitement au VEGF inhibitor, exposition au dioxide d’azote dans les arénas/patinoires intérieurs. Cryptogenic/Idiopathic.

Approche ABC Histoire (Âge, tabagisme, durée, quantité, symptômes associés, infectieux, constitutionnels) Examen Investigations?

Investigations Poumon Hémoglobine Créatinine, BUN Analysis d’urine Profil de coagulation Saturation d’O2, gaz (art) Cx d’expectoration

Bronchoscopie flexible / CT Bronchoscopie flexible - peut être considérée chez les patients avec un poumon normal chez qui l’on suspecte un cancer, facteurs de risque étant: Masculin Plus de 50 ans (40 ans dans d’autres études) Tabagisme de plus de 40 pacquet-années. Durée >1 semaine CT : peut aussi être considéré; a été démontré pouvoir identifier toutes les tumeurs vues sur une bronchoscopie. Par contre, ne peut détecter les bronchites ou les anormalités subtiles de la muqueuse.

Évaluation vs. ‘watchful waiting’ Évaluation: chez patients avec facteurs de risque ou si le hémoptysis n’est pas dans un contexte de bronchite aigue Bronchoscopie pour ceux à risque de néoplasie ou bronchite chronique CT scan pour ceux à plus faible risque de néoplasie ou bronchite chronique mais qui ont un poumon suggestif de bronchiectasis ou de malformation arterioveineuse (AVM). Si l’investigation choisie s’avère négative chez patient qui demeure à risque, faire l’investigation alternative. ‘Watchful waiting’: si poumon negatif, âge <40 ans, non fumeur, hemoptysis <1 semaine. Traiter pour bronchite et observer.

Hémoptysis massif Définition : varie de 100 à 1000cc sur 24 heures; autre définition : 500 cc sur 24 heures ou >100cc/hr. « Une étude rétrospective de cohorte de 1087 patients consécutifs admis au soins intensifs sur une période de 14 ans a trouvé que les facteurs de risque indépendants pour la mortalité intrahospitalière incluent : ventilation méchanique, infiltrats sur deux quadrants pulmonaires à la radiographie initiale, saignement d’une artère pulmonaire, néo, aspergillose et alcoolisme. »

Hémoptysis massif: causes les plus communes Une fois encore il faut clarifier d’où provient le sang! Bronchiectasis Tuberculose Infections fongiques Infections/abcès pulmonaire Carcinome bronchogénique Bronchite (controversé) Maladies respiratoires immunologiques Chimiothérapie et transplantation de moelle épinière Causes cardiques et vasculaires

Histoire Est-ce que le patient est connu ou suspecté d’avoir une maladie pulmonaire, cardiaque ou rénale? Y a-t-il histoire de tabac? (actuelle et antérieure) Le patient a eu-t-il hémoptysise antérieure, autres symptômes pulmonaires ou infectieux? Y a-t-il des antécédents familial de hémoptysis, anévrysme cérébral, épistaxis, saignement gastrointestinal (suggère possible hereditary hemorrhagic telangiectasia)? Le patient a-t-il un rash cutané? Y a-t-il exposition à un anhydride trimellitic ou autre produits chimiques organiques? Y a-t-il histoire de voyage, récent et quelles destinations antérieures? Est-ce que le patient a été exposé à l’amiante? Est-ce qu’il est connu ou investigué pour trouble de coagulation? Prend-il de l’AAS, NSAID, antiplaquettaires ou anticoagulants? Le patient a-t-il une histoire d’IVRS? A-t-il des symptômes gastrointestinaux? Y a-t-il des antécédents de tubeculose (TB) ou exposition à la TB? Le patient est-il susceptible ou à haut risque de TB ou trouble parasitaire avec l’histoire de voyage? Y a-t-il histoire de caillots de sang soit chez le patient ou chez sa famillle? Y a-t-il des facteurs de risque de TVP ? (1).

Examen physique Télangiectasies : possibilité de hereditary hemorrhagic telangiectasia. Un rash cutané : peut indiquer vasculite, systemic lupus erythematosus (SLE), fat embolism, ou endocardite. Hemorrhagies en éclat des ongles (splinter): suggèrent endocardite ou vasculite. Trajets d’aiguilles : suggère endocardite. Un bruit thoracique audible ou souffle qui augmente à l’inspiration : pourrait suggérer une large malformation arterioveineuse. Un P2 augmenté, un souffle de régurgitation tricuspidienne ou insuffisance pulmonaire, ou une post-charge du ventricule droit augmentée : indiquent l’hypertension pulmonaire. Les souffles cardiaques : pourraient être d’ordre maladie cardiaque congénitale, endocardite avec embolies septiques, ou sténose mitrale (characterisée par un “rumble” diastolique ou un “snap” d’ouverture) L’édème périphérique assymétrique ou une chorde palpable : indique la possibilité d’une thrombose veineuse profonde. (1).

Hémoptysis massif: Management Positionner correctement le patient : identifier quel poumon saigne et placer le pation dans la position décubitus avec le poumon affecté en bas Établir une voie aérienne; si dyspnéique, échange gazeux inadéquat, instabilité hémodynamique ou hémoptysis rapide soutenu, intuber avec grandeur de tube d’au moins 8.0. Considérer : ventilation unilatérale, tu endotrachéal à double lumen. Assurer un échange gazeux adéquat et fonction cardiaque Traiter le saignement (résuscitation fluidique, produits sanguins, bronchoscopie flexible, arteriographie, bronchoscopie rigide, chirurgie). Considérer l’échocardiographie (AVM, pathologies cardiaques), CT (localiser) ou scan radionucléide.

Homme de 59 ans avec comorbiditiés multiples? Multiples EP De retour à notre cas: Homme de 59 ans avec comorbiditiés multiples? Multiples EP

De retour à notre cas: H41 ans sous dialyse et utilise cocaine de façon régulière? Le plus probablement dû au Syndrome Goodpasteure

Questions? Merci!

References: 1. Ingbar, David. Overview of massive hemoptysis. http://www.uptodate.com/contents/overview-of-massive-hemoptysis?source=search_result&search=massive+hemoptysis&selectedTitle=1~38 2. Ingbar, David. Massive hemoptysis, initial management. http://www.uptodate.com/contents/massive-hemoptysis-initial-management?source=search_result&search=massive+hemoptysis&selectedTitle=2~38 3. Ingbar, David. Massive hemoptysis, causes. 4. Weinburg, Steven. Etiology and evaluation of hemoptysis in adults. http://www.uptodate.com/contents/etiology-and-evaluation-of-hemoptysis-in-adults?source=search_result&search=hemoptysis&selectedTitle=1~150