Saignement vaginal des 2e et 3e trimestres Milad Beglari R1 en médecine familiale Présentation CORE UMF Jardins-Roussillon 25/01/2012

Contenu Ddx du saignement des 2e et 3e trimestres Principes d’évaluation DPPNI Placenta praevia Vasa praevia Rupture utérine

Diagnostique Différentiel Une pte de 28 ans G1P0 à 34 semaines de gestation se présente pour saignement… Ddx?

Diagnostique Différentiel (suite) DPPNI Incidence 1% 30% des saignements >20 sem Placenta prævia Incidence 0.5% 20% des saignements >20 sem Vasa prævia (rare) Rupture de cicatrice utérine (rare)

Diagnostique Différentiel (suite) Saignement local ou pathologies vaginales, cervicales, utérines: Vaginite Cervicite Trauma Cancer Polypes Fibromes « Bloody show » (considérer insuff. du col ou travail) Ectropion

Diagnostique Différentiel (suite) Si <20 semaines de gestation, penser toujours à: Ectopique Avortements spontané … moins communs après le 1ier trimestre, mais possibles!

Évaluation générale

Évaluation: questionnaire Qté de saignements Dlr abdo Contractions Perte de liquide/ rupture des membranes Trauma Relations sexuelles Facteurs de risques pertinents (cf. diapos suivantes)

Évaluation: examen physique État général Signes vitaux/ état hémodynamique Abdomen : Utérus ferme, contracté, sensible? Hauteur utérine Présentation du fœtus Cœur fœtal Spéculum : Source de saignement AUCUN EXAMEN DIGITAL sauf si placenta prævia exclu!

Évaluation: investigations FSC INR, PTT Groupe sanguin et Rh Teste pour présence de sang fœtal* Échographie: R/O prævia Peu sensible pour DPPNI, sauf si hématome rétroplacentaire important Position, poids, profil biophysique fœtal Monitoring fœtal

Détermination de présence de sang fœtal Kleihauer-Betke* Sang prélevé du bras de la mère pour évaluer le % de GR fœtal >1% = saignement fœtal Apt test Sang vaginal mélangé avec KOH Brun = sang maternel Rose = sang fœtal Wright’s stain GRs avec nucléus ds le sang vaginal = sang fœtal *Dr. Lord dit: Uniquement pour determiner dose de WinRho a donner. Pas diagnostique comme les autres testes.

DPPNI

DPPNI Incidence 1% 30% des saignements >20 sem Hémorragie déciduale menant à une séparation placentaire prématurée Diagnostique plutôt clinique (échographie négative n’exclu pas un DPPNI!!!) 

DPPNI: Complications Maternelle Fœtal Hypovolémie/ choc hémorragique CIVD (10-20% des DPPNI sévères) Insuffisance rénale ou multi-organe Syndrome de détresse respiratoire Décès Fœtal Prématurité Hypoxie/ asphyxie fœtal RCIU (chronique)

DPPNI: Questionnaire Facteurs de risque: Maladie hypertensive durant la grossesse Tabagisme, abus de substance (cocaïne) Traumatisme Surdistension de l’utérus ATCD DPPNI Insuffisance placentaire Thrombophilie Anomalies métaboliques maternelles Augmentation inexpliquée de l’α-fetoprotéine

DPPNI: Questionnaire (suite) Symptômes : Douleur abdominale et/ou lombalgie (sx prédominant) Légère à sévère Crampiforme ou constante Saignement (qté ne reflète pas degré d’hémorragie!) Rupture des membranes prématurée DPPNI avec présentation chronique: saignements intermittentes et légers manifestations éventuelles : RCIU, polyhydramnios, prééclampsie

DPPNI: Examen physique SV : choc si perte >30% Abdo : Hypertonicité, tachysystole, et sensibilité utérine Spéculum (doucement) : saignement provenant de l’utérus AUCUN EXAMEN DIGITAL avant que praevia soit exclu!

DPPNI: Investigations FSC Groupe , Rh et « crossmatch » Coagulation, fibrinogène (R/O CIVD) Kleihauer-Betke* Échographie*: Localisation et apparence du placenta (R/O previa) Signes recherchés pour DPPNI: Échotransparence rétroplacentaire Placenta anormalement épais Rebord « tordu » du placenta Monitoring fœtal continu *Une échographie et Kleihauer-Betke négatifs n’excluent pas un DPPNI, qui reste tjrs un diagnostique clinique!

DPPNI: Prise en charge initiale Évaluation initiale rapide! ABC : O2 PRN Décubitus latéral gauche Surveiller pour hypovolémie SV, accès IV x2, soluté +/- sonde urinaire Transfusions PRN : Garder hématocrite > 30% Donner 6 unités de plaquettes si Plq < 20 Plq < 50 avec saignement abondant ou C/S anticipée Donner FFP ou cryoprécipitate is fibrinogène < 150 mg/dL Surveiller INR/PTT/Plq fréquemment (ex. : q5 unités transfusées) Écho lorsque pte stable Envisager consultation gynéco

DPPNI: Prise en charge (suite) Suite de la prise en charge dépend de… viabilité fœtal état fœtal âge fœtal état de la mère persistance de saignement Observation vs accouchement vaginal vs césarienne Être prêt pour une réanimation néonatale ? WinRHo

DPPNI: Situation #1 Plan : Fœtus : vivant Monitoring fœtal : rassurant Gestation : 34 sem et plus Mère : stable Symptômes : résolution de saignements et dlr abdo Plan : Observation (~24 h) Congé avec suivi rapproché (écho q sem, GARE,…) N.B. Un décollement partiel peut devenir un décollement total de façon très soudaine!

DPPNI: Situation #2 Fœtus : vivant Monitoring fœtal : rassurant Gestation : 34 sem et plus Mère : stable Symptômes : saignements et dlrs persistent Plan : Accouchement vaginal préférable (sauf si hémorragie sévère) N.B. L’utérus Couvelaire (= sang de le myomètre) prédispose à l’atonie utérine

DPPNI: Situation #3 Plan : C/S Fœtus : vivant Monitoring fœtal : nonrassurant Gestation : 34 sem et plus Mère : stable Symptômes : saignements et dlrs persistent Plan : C/S

DPPNI: Situation #4 Plan : C/S, et corriger coagulopathie si présente Fœtus : vivant Monitoring fœtal : rassurant Gestation : 34 sem et plus Mère : instable, saigne abondamment, ou AV contreindiqué Symptômes : saignements et dlrs persistent Plan : C/S, et corriger coagulopathie si présente

DPPNI: Situation #5 Plan : Fœtus : vivant Monitoring fœtal : rassurant Gestation : < 34 sem Mère : stable Symptômes : saignements et dlrs résolus Plan : Observation à l’hôpital ad résolution de sx, avec mère et fœtus stables Si contractions, approche “STAT” Congé avec TFR/ profil biophysique q semaine Suivi rapproché de croissance fœtal Accouchement à 37-38 sem raisonnable STAT = considérer “S”teroides (entre 24 et 34 sem), “T”ocolyse, “A”bx, “T”ransfer selon le cas Dr. Lord dit que la tocolyse serait contreindiqué (UptoDate ne mentionne pas ceci)

DPPNI: Situation #6 Plan : Fœtus : vivant Monitoring fœtal : nonrassurant Gestation : < 34 sem Mère : instable Symptômes : saignements et dlrs persistantes Plan : C/S Envisager : Transfert Tocolyse (?) Corticostéroïdes Amniocentèse

DPPNI: Situation #7 Plan : Fœtus : mort Risque plus élevé de CIVD Accouchement vaginal préférable C/S si mère instable ou AV pas possible

Placenta Praevia

Placenta praevia Incidence 0.5% 20% des saignements >20 sem Présence de tissu placentaire près, ou au-dessus de l’orifice cervical interne Définitions : Praevia complet : os interne complètement recouvert Praevia partiel : os interne partiellement recouvert Praevia marginal : placenta adjacent à l’orifice interne (<2 cm) Placenta à insertion basse : 2-3 cm de l’orifice cervical

Placenta praevia: Complications Principalement hémorragie Problèmes associées avec le placenta prævia : Placenta accreta Mal présentation du fœtus RPMP RCIU Vasa-prævia Anormalité congénitale Embolie amniotique

Placenta praevia: Questionnaire Facteurs de risques : Cicatrices utérines ATCD C/S ATCD curettages Multiparité Âge maternelle avancé Tabagisme/ cocaïne Gestation multiple

Placenta praevia: Questionnaire (suite) Symptômes : Saignement non douloureux (70-80% des ptes) Peut être post-coïtal +/- contractions (10-20%) Asymptomatique (10%)

Placenta praevia: Examen physique Idem… État général Signes vitaux/ état hémodynamique Abdomen : Utérus ferme, contracté, sensible? Hauteur utérine Présentation du fœtus Cœur fœtal Spéculum (doucement) AUCUN EXAMEN DIGITAL sauf si placenta prævia exclu!

Placenta praevia: Investigations Idem… FSC Groupe , Rh Coagulation Kleihauer-Betke Échographie Transvaginale sécuritaire et plus précise que transabdominale TFR

Placenta praevia: Prise en charge Évaluation initiale rapide! ABC : O2 PRN Décubitus latéral gauche Surveiller pour hypovolémie SV, accès IV x2, soluté +/- sonde urinaire Transfusions PRN : Garder hématocrite > 30% Donner 6 unités de plaquettes si Plq < 20 Plq < 50 avec saignement abondant ou C/S anticipée Donner FFP ou cryoprécipitate is fibrinogène < 150 mg/dL Surveiller INR/PTT/Plq fréquemment (ex. : q5 unités transfusées) Écho lorsque pte stable Envisager consultation gynéco

Placenta praevia: Situation #1 Situation #1 : Prævia sur écho T2 Fœtus : vivant Monitoring fœtal : N/A Gestation : 18-24 sem Mère : stable Symptômes : aucun Plan : Répéter écho sériées en T3 (UptoDate: q4 sem à partir de 28 sem?, Dr. Lord: à 30-32 sem seulement ) Conditions de suivi à domicile (pour femmes avec prævia asymptomatique) : Demeurer à proximité d’un hôpital Soutien à la maison Accès à des moyens de transport et de communication téléphonique Se présenter à l’hôpital au moindre signe inquiétant (saignement, douleur ou contractions)

Placenta praevia: Situation #2 Fœtus : vivant Monitoring fœtal : rassurant Gestation : N/A Mère : stable Symptômes : résolution de saignement Plan : Tx expectative Pas de relations sexuelles ou d’examen digital Hospitalisation à partir de 32-34 sem

Placenta praevia: Situation #3 Fœtus : vivant Monitoring fœtal : rassurant Gestation : N/A Mère : stable Symptômes : saignement actif Plan : Hospitalisation Évaluer EG, SV (ABC) WinRho si Rh – Consultation gynécologie Si prématuré, considérer  « STAT » Corticostéroïdes Tocolyse (?) Abx Transfert C/S si : Praevia complet ou marginal bas (fœtus mature) Tracé anormal Saignement abondant persistant

Vasa Praevia

Vasa praevia Cause très rare d’hémorragie Rupture d’un vaisseau placentaire passant dans les membranes Rarement diagnostiqué en antepartum – parfois détecté par examen vaginal ou sonographie transvaginale

Vasa praevia Facteurs de risque Placenta inséré bas, ou prævia, en T2 Placenta bilobé Insertion vélamenteuse du cordon Saignement vaginal Gestation multiple incidence 1%, 10%, et 50% avec 1, 2, 3 fœtus respectivement Reproduction assisté

Vasa praevia Présentation Saignement vaginal rapide avec détresse fœtal Saignement débute avec rupture des membranes – mortalité fœtal de 50%

Vasa praevia Prise en charge ABC et C/S STAT! Être prêt pour réanimation et transfusions néonatales Prématuré : Corticostéroides, transfert, etc

Vasa praevia Prise en charge ABC et C/S STAT! Être prêt pour réanimation et transfusions néonatales Prématuré : Corticostéroides, transfert, etc

Rupture utérine

Rupture utérine Facteurs de risque ATCD C/S ATCD curetage, chx, perforation utérine Traumatisme Usage inapproprié de l’oxytocine Pression utérine vigoureuse

Rupture utérine Présentation Détérioration soudaine du tracé fœtal Perte de station Arrêt de contractions Dlr abdo Saignement Parties fœtales palpables à travers l’abdomen Instabilité HD de la mère

Rupture utérine Prise en charge ABC et C/S STAT!   ABC et C/S STAT! Hystérectomie vs réparation utérine

Conclusion Saignement au 2e et 3e trimestre moins commun qu’au 1ier* Ddx principal: DPPNI Placenta prævia Autres: Vasa prævia, rupture utérine, pathologie locale, avortement, ectopique… Évaluation de base: Questionnaire (dlr, contractions, …) État général et HD, abdomen, speculum… PAS D’EXAMEN DIGITAL FSC, Groupe & Rh, coagulation, Kleihauer-Betke Échographie Monitoring fœtal Prise en charge: Observation vs accouchement vs césarienne Dépend de: Diagnostique État de la mère et du fœtus Âge du fœtus *Incidence 4-5% pour le 3e trimestre

Conclusion Saignement au 2e et 3e trimestre moins commun qu’au 1ier* Ddx principal: DPPNI Placenta prævia Autres: Vasa prævia, rupture utérine, pathologie locale, avortement, ectopique… Évaluation de base: Questionnaire (dlr, contractions, facteurs de risque …) État général et HD, abdomen, speculum… PAS D’EXAMEN DIGITAL FSC, Groupe & Rh, coagulation, Kleihauer-Betke Échographie Monitoring fœtal Prise en charge: Observation vs accouchement vs césarienne Dépend de: Diagnostique État de la mère et du fœtus Âge du fœtus *Incidence 4-5% pour le 3e trimestre

Conclusion (suite) DPPNI: diagnostique surtout clinique Placenta praevia: mieux diagnostiqué avec echographie transvaginale

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