LE DIABETE

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Grading Recommendations Grade Best Evidence A Level 1 B Level 2 C Level 3 D Level 4 High level RCT(s) or systematic review / meta-analysis of RCTs RCT(s) or systematic review/meta-analysis Cohort studies Case control studies, case series

PLAN DE LA PRESENTATION classification et diagnostique Prévention et cibles Pharmacothérapie dans le DB2 Hypoglycémie Urgences hyperglycémiques Complications microvasculaires et macrovasculaires DB et grossesse

CLASSICATION ET DIAGNOSTIQUE

Classification of Diabetes Type Definition Type 1 Diabetes Diabetes due to pancreatic beta destruction and prone to ketosis Type 2 diabetes Diabetes that ranges from insulin resistance with relative insulin deficiency to a predominant secretory defect with insulin resistance Gestational Diabetes Mellitus Glucose intolerance with onset or first recognition in pregnancy Other types Variety of uncommon diseases, genetic forms, or diabetes associated with drug use.

Fasting = no caloric intake for at least 8 hours Diagnosis of Diabetes 2013 FPG ≥7.0 mmol/L Fasting = no caloric intake for at least 8 hours or A1C ≥6.5% (in adults) Using a standardized, validated assay, in the absence of factors that affect the accuracy of the A1C and not for suspected type 1 diabetes 2hPG in a 75-g OGTT ≥11.1 mmol/L Random PG ≥11.1 mmol/L Random= any time of the day, without regard to the interval since the last meal Script: Diabetes can be diagnosed by many different cut-offs. The biggest change from the previous set of guidelines is that HbA1c > 6.5% is part of diagnostic cut-off if a standardized validated assay is used with absence of other factors that affect A1c and not suspecting Dm. So FBG >7, A1c >6.5%, or 2h PG > 11.1 or random PG >11.1 can be used to used to diagnose diabetes. Diagnosis of diabetes is based on thresholds of glycemia that are associated with microvascular disease 2hPG = 2-hour plasma glucose; FPG = fasting plasma glucose; OGTT = oral glucose tolerance test; PG = plasma glucose

CONFIRMATION En l’absence de symptômes d’hyperglycémies, si un test est anormal, un test de confirmation doit être fait un autre jour (idéalement le même test). Si deux résultats sont anormaux, le diagnostique peut être confirmé.

Diagnosis of Prediabetes* 2013 Test Result Prediabetes Category Fasting Plasma Glucose (mmol/L) 6.1 - 6.9 Impaired fasting glucose (IFG) 2-hr Plasma Glucose in a 75-g Oral Glucose Tolerance Test (mmol/L) 7.8 – 11.0 Impaired glucose tolerance (IGT) Glycated Hemoglobin (A1C) (%) 6.0 - 6.4 Prediabetes * Prediabetes = IFG, IGT or A1C 6.0 - 6.4%  high risk of developing T2DM

Screening for Type 2 Diabetes in Adults 2013

Facteurs de risque DB2 Présence de maladies associées: âge: 40 ans et plus parent au premier degré atteint de DB2 membre d’une population à risque (autochtone, hispanique, sud-asiatique, asiatique ou africaine) ATCD de: intol. Glucose anomalie de la glycémie à jeun prédiabète diabète gestationnel Accouchement d’un nouveau-né macrosomique présence de complications associées au DB: Microvasculaires (rétinopathie, neuropathie, néphropathie) Macrovasculaires (MCAS, ACV, MVAS) Présence de facteurs de risque vasculaire: HTA DLPM obèse, obésité abdominale Présence de maladies associées: syndrome des ovaires polykystiques acanthosis nigricans Trouble psychiatriques (MAB, dépression, schizophrénie) HIV Syndrôme d’apnée du sommeil Utilisation de médicaments associés au DB: Cortico. Anti-psychotiques atypiques atypiques Certains antiviraux)

PREVENTION ET CIBLES

PREVENTION DU DIABETE DB type 1: non existant pour le moment DB type 2: diète, sport et les traitement pharmacologiques Diète: carbohydrates avec un index glycémique faible, faible en gras, faible en gras saturé et riche en fibres Sport: 150 min d’exercice aérobie d’intensité mod. à vigoureux et au plus 2 jours consécutifs sans sport; exercices de résistance 2 à 3 fois par semaine (ECG d’effort à considérer PRN) NB: une diminution de 5% du poids peut mener à une diminution de presque 60% du risque de progression de l’intolérance au glucose au DB Rx: - metformine 850 BID (diminution de +/- 30%) - acarbose (diminution de +/- 30%, mais effet ne persiste pas à l’arrêt du médicament) - thiazolidinédione (diminution de +/- 60%, mais augmentation du risque d’insuffisance cardiaque) - liraglutidine (Victoza) (diminutions de la prévalence de prédiabète de 84 à 96%)

Targets Checklist A1C ≤7.0% for MOST people with diabetes 2013 A1C ≤7.0% for MOST people with diabetes A1C ≤6.5% for SOME people with T2DM A1C 7.1-8.5% in people with specific features

To achieve A1C ≤7.0% ≤7.0 4.0-7.0 5.0-10.0 (5-8 if A1C not at target) 2013 A1C (%) Preprandial PG (mmol/L) 2-h postprandial PG For most patients ≤7.0 4.0-7.0 5.0-10.0 (5-8 if A1C not at target)

Individualizing A1C Targets 2013 Consider 7.1-8.5% if: which must be balanced against the risk of hypoglycemia

PHARMACOTHERAPIE DANS LE DB2

L I F E S T Y 2013 AT DIAGNOSIS OF TYPE 2 DIABETES Start lifestyle intervention (nutrition therapy and physical activity) +/- Metformin A1C <8.5% A1C 8.5% Symptomatic hyperglycemia with metabolic decompensation If not at glycemic target (2-3 mos) Start metformin immediately Consider initial combination with another antihyperglycemic agent Initiate insulin +/- metformin Start / Increase metformin If not at glycemic targets Add an agent best suited to the individual: Patient Characteristics Degree of hyperglycemia Risk of hypoglycemia Overweight or obesity Comorbidities (renal, cardiac, hepatic) Preferences & access to treatment Other Agent Characteristics BG lowering efficacy and durability Risk of inducing hypoglycemia Effect on weight Contraindications & side-effects Cost and coverage Other May start Metformin at the time of diagnosis Change to 8.5% as threshold Start metformin immediately as an option Concept of individualizing therapy based on patient and agent characteristics With that in mind, the next figure shows the characteristics of the agents …. 2013 See next page…

Make timely adjustments to attain target A1C within 3-6 months From prior page… L I F E S T Y Concept of RELATIVE A1c lowering – not absolute Concept of RELATIVE cost considerations Change to achieve target within 3-6 months. If not at glycemic target Add another agent from a different class Add/Intensify insulin regimen 2013 Make timely adjustments to attain target A1C within 3-6 months

INHIBITEUR DE L’ALPHA-GLUCOSIDASE Acarbose (Glucobay) Ralentit l’absorption du glucose (en inhibant l’enzyme alpha-glucosidase qui convertit les carbohydrates complexes polysaccharides en monosaccharides et dans le DB type 2 peut augmenter la sensibilité à l’insuline Diminution de l’HA1C de <1.0% Risque négligeable d’hypoglycémie en monothérapie A éviter si clre < 25 ml/min Non-recommandé en traitement initial si HA1C si >= 0.85% Neutre a/n du poids en monothérapie Effets G-I (flatulence, ballonnement)

BIGUANIDES Metformine (Glucophage) Diminue la production hépatique de glucose, diminue l’absorption intestinale de glucose et augmente la sensibilité de l’insuline Diminution de l’HA1C de 1% à 1.5 % Risque négligeable d’hypoglycémie en monothérapie Effet bénéfique a/n cardiovasculaire chez le patient obèse C.I. si clre < 30 ml/min ou insuf. hépatique dose réduite si clre de 30-50 ml/min Neutre a/n du poids en monothérapie et diminue le gain de poids lorsque combiné avec d’autres hypoglycémiants, incluant l’insuline Effets GI (diarrhée)

AGENTS INCRETINIQUES Inhibiteurs de la dipeptidyl-peptidase-4 (DPP-4) Analogues du GLP-1 (GLUCAGON-LIKE PEPTIDE-1)

MODE DE FONCTIONNEMENT DES STIMULANTS DU SYSTEME DES INCRETINES

Inhibiteur de la DDP-4 Sitagliptine (Januvia) Saxagliptine (Onglyza) 100 mg si clre> 50 ml/min 50 mg si clre 30-50 ml/min 25 mg si clre <30 ml/min Saxagliptine (Onglyza) 5 mg si clre > 50 ml/min 2.5 mg si clre 15-50 ml/min Non recommandé si clre < 15 Linagliptin (Trajenta) attention si clre < 15 ml/min, sinon OK Diminution de l ’HA1C de 0.7% Risque négligeable d’hypoglycémie en monothérapie Neutre a/n du poids Rare cas de pancréatite

ANALOGUES DU GLP-1 Exénatide (Byetta) Liraglutide (Victoza) 10 mcg s/c BID si clre > 50 ml/min 5 mcg BID si clre 30-50 ml/min C.I. si clre < 30 ml/min Liraglutide (Victoza) non recommandé si clre < 50 ml/min Diminution de l’HAIC de 1% Faible risque d’hypoglycémies en monothérapie Réduction du poids (2 à 6 kg) Effets GI (nausée, vomissement) Possiblement risque accru de pancréatite C.I. si antcd pers. ou fam. de néo thyroidien de type médullaire

SECRETAGOGUES D’INSULINES Sulfonylurées diminuent l’HAIC de 0.8 % Méglitinides diminuent l’HAIC de 0.7 %

SULFONYLUREES Gliclazide (Diamicron) Glimepiride (Amaryl) risque minimal-modéré d’hypo non recommandé si clre < 15 ml/min attention si clre 15-30 ml/min Glimepiride (Amaryl) risque modéré d’hypo attention si clre 15-30 ml/min Glyburide (Diabeta) risque important d’hypo non recommandé si clre <30 ml/min attention si clre 30-50 ml/min Diminuent rapidement l’HA1C L’hypoglycémie et le gain de poids sont plus fréquents avec le diabeta

MEGLITINIDES Natéglinide (Starlix) Répaglinide (Gluconorm) Peuvent être utilisés peu importe la clre Efficace pour la glycémie postprandial Moins d’hypoglycémies que les sulfonylurées Starlix donne moins d’hypoglycémies, mais diminue moins l’HA1C

THIAZOLIDINEDIONE Rosiglitazone (Avandia) Pioglitazone (Actos) Augmentent la sensibilité à l’insuline Diminution de l ’HA1C de 0.8 % Attention si clre <30 ml/min Risque négligeable d’hypoglycémie en monothérapie Nécessitent de 6 à 12 semaines pour atteindre l’effet maximal Association TZD et insuline non approuvée au Canada Prise de poids, œdème, peuvent précipiter ou empirer de l’insuffisance cardiaque, augmentent le risque de fracture, possibilité d’augmentation du risque d’IM avec avandia, cas rares de néo de vessie avec actos L’insuffisance cardiaque est plus fréquente lorsque associés à de l’insuline

Antihyperglycemic Agents and Renal Function Not recommended / contraindicated Safe Caution and/or dose reduction Repaglinide Metformin 30 60 Saxagliptin Linagliptin Glyburide 50 Thiazolidinediones GFR (mL/min): < 15 15-29 30-59 60-89 ≥ 90 CKD Stage: 5 4 3 2 1 Gliclazide/Glimepiride 15 Liraglutide Exenatide Acarbose 25 Sitagliptin 2.5 mg 50 mg 25 mg Adapted from: Product Monographs as of March 1, 2013; CDA Guidelines 2008; and Yale JF. J Am Soc Nephrol 2005; 16:S7-S10. guidelines.diabetes.ca | 1-800-BANTING (226-8464) | diabetes.ca Copyright © 2013 Canadian Diabetes Association

INSULINES Activent les récepteurs à insuline (inhibent la glycogénolyse et gluconéogénèse, augmentent le transport du glucose dans les graisses et muscles, augmentent la synthèse de glycogène) Peuvent diminuer l’HA1C de plus de 1%, pas de dose maximum Risque important d’hypoglycémie I.R. pas une C.I. Risque de prise de poids augmenté p/r aux sulfonylurée et metformine

Insulin Type (trade name) Types of Insulin Insulin Type (trade name) Onset Peak Duration Bolus (prandial) Insulins Rapid-acting insulin analogues (clear): Insulin aspart (NovoRapid®) Insulin glulisine (Apidra™) Insulin lispro (Humalog®) 10 - 15 min 1 - 1.5 h 1 - 2 h 3 - 5 h 3.5 - 4.75 h Short-acting insulins (clear): Insulin regular (Humulin®-R) Insulin regular (Novolin®geToronto) 30 min 2 - 3 h 6.5 h Basal Insulins Intermediate-acting insulins (cloudy): Insulin NPH (Humulin®-N) Insulin NPH (Novolin®ge NPH) 1 - 3 h 5 - 8 h Up to 18 h Long-acting basal insulin analogues (clear) Insulin detemir (Levemir®) Insulin glargine (Lantus®) 90 min Not applicable Up to 24 h (glargine 24 h, detemir 16 - 24 h)

Analogue Basal: Lantus, Levemir Serum Insulin Level Time Analogue Bolus: Apidra, Humalog, NovoRapid Human Basal: Humulin-N, Novolin ge NPH Analogue Basal: Lantus, Levemir Human Bolus: Humulin-R, Novolin ge Toronto guidelines.diabetes.ca | 1-800-BANTING (226-8464) | diabetes.ca Copyright © 2013 Canadian Diabetes Association

Serum Insulin Level Time Human Premixed: Humulin 30/70, Novolin ge 30/70 Analogue Premixed: Humalog Mix25, NovoMix 30 guidelines.diabetes.ca | 1-800-BANTING (226-8464) | diabetes.ca Copyright © 2013 Canadian Diabetes Association