L’Hypertension gestationnelle Par Laurence Normand-Rivest 2 novembre 2011 UMF Jardins-Roussillon

Épidémiologie 5-10% grossesses : HTA Pays développés :16% mortalité maternelle dûe à l’HTAg (OMS, 2006) 1/2 décès liés à l’HTAg aux USA prévenables (Berg et al 2005) 50% HTAg évoluent en PE

Épidémiologie 3,9% grossesses : PE (Martin et al 2009) 3-10% des nullipares : PE Moins de PE chez les multipares, mais plus de morts-nés (Ananth et Basso, 2009) Pays développés : éclampsie 1/2000 F

Hypertension artérielle chronique TAd » 90 avant la grossesse ou diagnostiquée avant 20 semaines gestationnelle non attribuable à une maladie trophoblastique gestationnelle HTA diagnostiquée après 20 semaines gestionnelles et persistante après 12 sem post-partum Tas exclue du diagnostic car plus variable que TAd NB : hypertension gestationnelle reclassifiée comme transitoire si pas de PE et si retour à la normale 12 sem PP NB : une hypertension chronique peut se normaliser pendant les premiers 2 trimestres et ne sera détectée qu’au 3e trimestre

Hypertension gestationnelle TAd » 90 mm Hg pour la première fois après 20 semaines de gestation Pas de protéinurie TA redevient normale avant 12 semaines post-partum Possibles symptômes de PE tels qu’un inconfort abdominal ou thrombocytopénie National High Blood Pressure Education Program, 2009 Mais selon SOGC 2008 : seulement si Tad »90

Hypertension sévère TAs » 160 ou TAd » 110 Tas 160 inclue car associée à un plus grand risque d’AVC pendant la grossesse

Avec comorbidités Traitement avec hypotenseurs Diabète type 1 ou 2 Maladie rénale

Pré-éclampsie surperposée à une HTA chronique Hypertension résistante au traitement Nouvelle protéinurie » 300 mg/24h chez femme hypertensive mais sans protéinurie avant 20 semaines gestationnelles Soudaine hausse de protéinurie Apparition d’un critère de sévérité

Pré-éclampsie superposée à une HTAg Nouvelle protéinurie Apparition d’un critère de sévérité PE atypique : tous les symptômes sans HTA ou protéinurie (Sibai and Stella, 2009)

Pré-éclampsie sévère Début avant 34 semaines Protéinurie sévère (3-5 g die) 1 critère de sévérité

Protéinurie 300 mg prot/24h (gold standard) Spot : »30mg prot/mmol de créatinine urinaire (bon indice de remplacement) Bandelette 2+ persistante (faux négatifs - 12% si Tr) Faire collecte 24h si suspicion de PE, TA qui monte ou symptômes de PE chez normotensive

Critères de sévérité - Symptômes maternels Céphalée nouvelle ou persistante Changements visuels Douleur abdominale ou au quadrant supérieur droit No sévère ou Vo Douleur à la poitrine ou dyspnée Différenciation entre léger et sévère est trompeur car la situation peut évoluer à sévère rapidement

Critères de sévérité - Dysfonction organique HTA sévère »160/110 Convulsion DPPNI Oedème pulmonaire

Critères de sévérité- Bilans anormaux Créatinine sérique élevée Hausse AST, ALT ou LDH marquée Thrombocytopénie < 100 x 109 Albumine <20g/L

Critères de sévérité - Morbidité foetale RCIU Oligohydramnios Flot diastolique absent ou inversé dans les artères ombilicales MFIU

Facteurs de risque pré-éclampsie Démographiques Âge maternel » 40 ans Nordiques, Noires, Sud-asiatiques, îles Pacifique Faible statut socio-économique SOGC 2008

Facteurs de risque pré-éclampsie Antécédents personnels PE antérieure Syndrome anti-phospholipides HTA chronique Protéinurie pré-existante Obésité : IMC » 35 Diabète Non fumeuse Thrombophilie héréditaire Triglycérides élevés pré-gestationnelles Cocaïne ou métamphétamines SOGC 2008

Facteurs de risque pré-éclampsie Antécédents familiaux Pré-éclampsie (mère ou soeur) Maladie cardiovasculaire précoce SOGC 2008 PE mère ou soeur

Facteurs de risque pré-éclampsie Grossesse actuelle Multiple Primipare Intervalle inter-grossesses » 10 ans TAs » 130 ou TAd » 80 Intervalle inter-grossesses < 2 ans Technologies reproductives Nouveau partenaire Maladie trophoblastique gestationnelle Gain de poids excessif pendant la grossesse Infection pendant la grossesse (voies urinaires, dents) SOGC 2008

Facteurs de risque pré-éclampsie Autres marqueurs 2e et 3e trimestre TA élevée (TAd »110 avant 20 semaines, TA moyenne » 85, ou TAs »120 2e trimestre) Dépistage anormal (baisse PAPP-A, hausse aFP, hausse BHCG, hausse inhibine A) Doppler artères utérines anormal Débit cardiaque > 7,4 L/min Hausse acide urique Autres facteurs investigués (von Willebrand) SOGC 2008

Réduction du risque Tabac Placenta praevia Pas de PE antérieure

Éclampsie Convulsions non attribuables à une autre cause chez patiente avec PE Eclampsie : avant, pendant ou après travail Sibai 2005 : près de 10% des femmes, surtout nullipares développenet éclampsie avant 48h PP

Pathogénèse Liée à l’exposition aux villosités choriales Exacerbée par: Première exposition Surabondance de villosités (jumeaux, mole hydatiforme) Maladie cardiaque ou rénale ou obésité Prédisposition génétique à l’HTAg (centaine de gènes) Car inflammatoire

1) Implantation anormale Envahissement par les trophoblastes des artères au niveau de la déciduale (vs des artères spiralées du myomètre) Élargissement de la la lumière insuffisante Hypoperfusion et hypoxie Réponse inflammatoire systémique

2) Dysrégulation immune Augmentée par primiparité ou nouveau père

3)Réponse inflammatoire Activation cellules endothéliales Activation des leucocytes Relâche de cytokines Formation de radicaux libres Dommages endothéliaux étude de l’effet des antioxydants, sans preuve pour l’instant 2002 : Zhang et al : incidence de PE double chez femmes dont alimentation quotidienne avait < 85 mg acide ascorbique (vit C) Essais n’ont pas réussi à démontrer bienfaits suppléments de vit C et E antioxydants (fruits et légumes) diminuent TA dans population générale

Cardiovasculaire Débit cardiaque normal : hausse de la post-charge contrée par l’hyperdynamisme Oedème généralisé dû à l’extravasation vers le LEC et l’hypoalbuminémie (protéinurie) => Syndrome néphrotique

Pulmonaire Oedème secondaire à l’extravasation par vasoconstriction et dommage endovasculaire

Rénal Baisse du DFG Hausse d’acide urique secondaire Protéinurie par dommage capillaire glomérulaire IRA NTA seulement si hémorragie concomittante Fluides IV contrindiqués car aggravation de l’oedème pulmonaire

HELLP Hémolyse microangiopathique Et altération lipides membranaires Aggrégation globules rouges Hausse bilirubine > 85, LDH > 600 Schistocytes au frottis

HELLP Douleur HCD Fréquente hausse AST ALT Infarctus hépatiques : hémorragies => hématome sous capsulaire => danger de rupture => assombrit le pronostic (éclampsie, prématurité, mortalité péri-natale) Normalisation AST ALT 3 jours post-partum DDX : acute fatty liver of pregnancy : hausse AST ALT thrombocytopénie hausse creat et souvent HTA

HELLP Thrombocytopénie immune ou dûe au dommage endovasculaire Si PLT < 50 x 109 : stéroïdes

Coagulation Hausse facteur VIII Hausse de produits de dégradation de la fibrine Baisse d’antithrombine III et de protéine C et S Hausse de fibronectine (thrombophile) => CIVD => Hausse INR et PTT, baisse du fibrinogène

Cérébral HTA sévère => Dysrégulation de la vasoconstriction et de la vasodilatation => Ischémie et extravasation de plasma et globules rouges

Cérébral Céphalée Scotomes Cécité Altération état de conscience (oedème) Convulsion (60% hémorragie sous-jacente) Relâche de NT excitateur GABA

Morbidité foetale DPPNI Diminution du flot a/n artères ombilicales RCIU Mort foetale in utero

Prévention de la PE Chez les patientes à haut risque ASA 80 mg die ASA + HBPM = meilleure efficacité selon 1 étude mais données insuffisantes (Sergis et al., 2006) Ca 1g die si apports < 600 mg die Repos T3, réduction du stress, éviter gain de poids entre les grossesses

Évaluation et suivi HTA Examen et questionnaire q semaine Poids Analyse d’urine TA Bilans : FSC, créat, e+,AST, ALT, bili, acide urique, LDH, INR, PTT, fibrinogène Surveillance foetale Moins de 2 livres par semaine

Évaluation de détériorations Si nouvelle HTA (TAd » 90) ou HTA détériorée ou protéinurie Examen et questionnaire Poids die Analyse d’urine (q 2 jours) TA q 4 heures Bilans : FSC, créat, e+, AST, ALT, bili, acide urique, LDH, INR, PTT, fibrinogène Surveillance foetale - céphalée, changements visuels, douelur épigastrique, gain de poids rapide (plus de 2 livres par semaine)

Surveillance foetale Mouvements foetaux TRF Profil biophysique ILA (oligohydramnios) Vélocimétrie doppler des artères utérines et des artères ombilicales (flot diastolique absent) Doppler artère ombilicale diminue la mortalité périnatale

Traitement HTA légère à modérée : observation et repos, ASA, Ca HTA sévère (»160/110) : hospitalisation PE non sévère : À terme : Induction 34-37 semaines : données insuffisantes < 34 semaines : milieu tertiaire, expectative Si repos au lit : Héparine prophylaxique Pré-éclampsie sévère : induction (sans délai, même en cas de prématurité) Si on attend, plus de risques pour la mère

HTA légère à modérée Bénéfice des hypotenseurs incertain (Cochrane, 2007) Hypotenseurs ne préviennent pas la PE Sans comorbidité : cible TAd 80-105 Avec comorbidité : cible TA130-139/80-90 Adalat PA 10-20 mg po bid (mas 180 mg die) ou Adalat XL 30 mg po die (dose usuelle 20-60 mg die, max 120 mg die) Ou labetalol (trandate) ou methyldopa (aldomet) Adalat meilleur Risque de RCIU si TA trop basse Étude de 1987 (Sibai et al) : labetalol avait 19% RCIU, vs étude en 1992 (Sibai et al), nifedipine avait 8% RCIU

HTA sévère (>160/110) Traitement immédiat (risques hémorragiques et décès maternel) mais éviter baisse brusque de TA (baisse de perfusion placentaire) Cible : TA < 160/110 Adalat PA 10 mg po, q 45 min PRN (max 80 mg die) ou courte action : 5-10 mg po, répéter x 1 q 30 min PRN (risque d’hypotension) Autres : Adalat : effets 2 : blocage neuromusculaire (<1%) réversible au gluconate de Ca labetalol (CI asthme, ins cardiaque). Effet 2 : brady néonatale Hydralazine (moins efficace, hypotension imprévisible, DPPNI)

Maturation pulmonaire Stéroïdes Si HTA < 34 semaines si accouchement envisagé dans les 7 jours Si Pré-éclampsie < 34 semaines

Sulfate de magnésium Pré-éclampsie sévère ou éclampsie IV ou IM Bolus de 4 g IV dans 100 cc NS en 15-20 minutes (max 8g) Perfusion 1-2 g/h dans 100 cc NS (max 4g/h) Continuer ad 24h post-partum

Surveillance Magnésémie q 4 h (2-3,5 mmol/L ou 4-7 MEQ/L) ROT (effet curarisant) Respiration État de conscience Débit urinaire (élimination rénale)

Dépression respiratoire 10 mL de gluconate de Ca 10% IV en 3 min Cesser Sulfate de magnésium

Effets du Sulfate de Magnésium Diminue les convulsions et mortalité maternelle Neuroprotecteur foetal: Diminue le risque de paralysie cérébrale chez les prématurés Baisse de la dysfonction motrice grossière Risque hyperMg sévère : dépression néonatale

Neuroprotecteur et anticonvulsivant Baisse du glutamate Bloque récepteur NMDA Potentialise l’adénosine Améliore le titrage par le Ca mitochondrial Bloque l’entrée calcique via canaux Voltage-dépendants

Épidurale PLT > 75 x109 Pas de coagulopathie 12h post dose prophylactique et 24h post dose thérapeutique d’héparine Éviter héparine ad 2h post retrait catheter ASA faible dose => Si hypotension : éphédrine

Éclampsie Protéger patiente et voies aériennes Induction Bolus de MgSO4 suivi d’une perfusion Hypotenseurs intermittents Pas de diurétiques sauf si OAP Pas de fluides IV sauf si saignements excessifs

Évolution post-partum Hausse du débit urinaire Normalisation de la TA en 48h Disparition de la protéinurie et de l’oedème en 1 semaine Faire bilan de suivi au moins une fois dans les 3 jours post-partum Si HTA chronique : bilan lipidique, glycémie ac, ECG

Complications post-partum Hémoconcentration donc vulnérabilité aux pertes sanguines : risque d’hypotension Persistance d’HTA vu mobilisation de l’oedème intersticiel Risque de défaillance cardiaque si HTA chronique => lasix si excès pondéral important par rapport au poids anté-partum Hypotenseurs surtout si HTAs, PE, comorbidités Hypotenseurs OK pour

Traitement post-partum Hypotenseurs indiqués surtout si HTA sévère, PE ou comorbidités Cible < 160/110 Compatibilité avec l’allaitement : nifedipine XL, labetalol, methyldopa, captopril, enalapril Éviter AINS

Éclampsie post-partum Risque jusqu’à 48h post-partum (Sibai et al, 2005) Considérer autres causes après 48h Diagnostic différentiel : épilepsie, encéphalite, méningite, tumeur cérébrale, cysticercose, rupture d’anévrysme

Suivi long terme Chez HTAg et PE : Risque accru de complications métaboliques et hypertensives dans les grossesses futures Risque d’HTA, MCAS, AVC Pas de conclusion certaine sur risque de morbidité neurologique ou rénale

Médiagraphie WILLIAMS et al., Obstetrics, 23rd Edition, McGraw Hill, USA, 2010, p. 706-756 SOGC, Diagnostic, Evaluation and Management of Hypertensive Disorders of Pregnancy, JOGC, vol. 30, 3, March 2008, S1-38. LECLERC et al., Mémo-Périnatalité, Département de médecine de l’Université Laval, Deuxième édition, janvier 2008, p. 42-49.