Marie Hébert R2 UMF Jardins Roussillon 6 juin 2012 Thyroïde Marie Hébert R2 UMF Jardins Roussillon 6 juin 2012

Objectifs Quand devons nous faire des analyses sanguines?….Dépistage Révision de l’examen physique de la thyroïde Révision des symptômes, des causes, de l’évaluation et du traitement de l’hypothyroïdie Révision des symptômes, des causes, de l’évaluation et du traitement de l’hyperthyroïdie

Objectifs Nodules thyroïdiens Hypothyroïdie et hyperthyroïdie chez la femme enceinte

Dépistage

Dépistage American Thyroïde Association American College of Physician TSH q 5 ans à partir de 35 ans American College of Physician Femme > 50 ans

Examen physique de la thyroïde Approche antérieure Flexion légère du cou ou rotation légère à l’opposé du coté examiné Avec la main g --> déplacé le larynx vers la g du patient et palper le lobe g avec la main d Demander au patient d’avaler en lui offrant de l’eau Répéter de l’autre côté

Examen physique de la thyroïde Approche postérieure Se placer derrière le patient Cou en légère extension Main g pousse la trachée vers la droite Main d palpe la lobe d de la thyroïde lorsque le patient avale ( en offrant de l’eau) Et vice versa

Thyroïdite autoimmune chronique (Hashimoto's) Destruction des tissues thyroïdiens par des cellules (T) et des anticorps Goitre ou atrophique antithyroperoxidase  (95%) antithyroglobulin  (80 -90%) utilisation limitée

Traitement radioiodine Radiotherapie externe du cou Thyroidectomie Traitement radioiodine Radiotherapie externe du cou Lymphome hodgkin (30%) Cancer du cou et de la tête Accident nucléaire Déficit en iodine Cause la plus fréquente au monde (< 100mcg/j) Excess en iodine

Transitoire: évolution naturelle de la maladie sous-jacente Medicaments: methimazole and propylthiouracil, Ethionamide (TB) Lithium, amiodarone, interleukine-2, interferon alpha (TSH q 6 à 12 mois) Maladie inflitrative Thyroidite fibrotique (thyroidite de Reidel), hemochromatose, scleroderma, leucemie, sarcoidosis Transitoire: évolution naturelle de la maladie sous-jacente

Hypothyroidie secondaire et tertiaire (1%) TSH  ou N, T4  Déficience en TSH Hypopituitarisme Macroadenoma, nécrose pituitaire en post-partum (Sheehan's syndrome), traumatisme, hypophysitis, tumeur nonpituitaire: craniopharyngiome, maladie infiltrative

Hypothyroïdie secondaire et tertiaire 1% TSH  ou N, T4  Déficience en TRH Atteinte de l’hypothalamus ou interférance avec l’apport portal sanguin hypothalamique-pituitaire 2aire tumeur, traumatisme, radiation, maladie infiltrative

Hypothyroïdie subclinique TSH  Insuffisance légère (4,5 à 10 mUI/L) Insuffisance modérée (> 10 mUI/L) T4 normale

Hypothyroïdie subclinique Prévalence 4 à10% Jusqu’à 20 % chez les femmes et les personnes agées de plus de 60 ans Zone de déficience en iode HypoT4 --> prévalence 4% Tendance hyperT4 Zone de réplétion adéquate en iode HypoT4 --> prévalence 24% Moins tendance à hyperT4

Hypothyroïdie subclinique TSH augmente avec l’âge Définition adapté pour octogénaire Chaque année 2% à 5% évolueront vers une hypothyroïdie avérée Progression proportionnelle à la concentration initiale de TSH et plus importante si antiTPO + 4,3 % vs 2,6% Même cause que hypothyroïdie avéré Retour à une TSH normal sans traitée dans 30 à 60% des cas

Traitement de l’hypothyroidie Chez les jeunes en santé: 1.6 mcg/kg Chez les gens plus âgés Risques --> décompensation d’une maladie cardiaque sous-jacente Faible dose (25 à 50 mcg die) Augmenter de façon progressive q8 sem

Valeurs de TSH ciblées < 60 ans 1 à 3 mUI/L 60 et 75 ans

Hypert4 Doigt en baguette de tambour Déformation digitale fusiform clubbing?

Hyperthyroidie - évaluation TSH T4 +/- T3 Scintigraphie

Causes Maladie de Graves Cause la plus fréquente chez les jeunes femmes Entre 30 et 60 ans 5x chez les femmes que chez les hommes

Maladie de Graves Facteurs de risques Prédisposition génétique Stress important Post-partum Tabagisme Apport en iode Certains medicaments: amiodarone, interféron Autre maladie auto-immune eg: anemia pernicieuse…

Maladie Graves Sx d’hyperthyroïdie Goitre diffus +/- bruit (95%) Ophtalmopathie: proptosis, retraction des paupières, diplopie, regard fixe, érythème conjonctival Dermopathie: myxedema pretibial (épaississment du derme) Clubbing Épaississement des phalanges distales

Maladie de Graves Doser TRAb si résultat équivoque

Thyroidite Rappel --> phase hyper suivi par hypo et normalisation Anti-TPO + est un facteur de risque pour la non récupération dans le cas de la thyroidite

Diminution thyroglobuline

Traitement symptomatique Chez tous les patients Vise Les palpitations Les tremblements L’anxiété Propranolol 10 à 40 mg 2 à 3x / jr Diminue la conversion de T4 à T3 N’interfère pas avec l’évaluation Si contraindiqué BCC

Traitements curatifs Antithyroïdiens de synthèse Iode 131 Intervention chirurgicale Choix dépend de la cause d’hypert4, et préférence di patient

Traitement Interfère avec la captation de l’iode par la thyroïde T4, T3 q4 à 6 sem TSH dernière à se normaliser Dose : 100 à 400 mg en 2 ou 3 doses Dose : 5 à 20 mg en une ou 2 doses

Si on décide d’inclure la captation de l’iode par la thyroïde, il faut reporter le début de l’administration des antithyroïdien à après l’examen

Facteurs de bon pronostic Hyperthyroïdie légère Goitre de petite taille Jeune âge Femme

 du taux de rechute si concentration  en anticorps anti-récepteurs de la TSH à la fin du tx

Taux de rémission Entre 20 à 30% Si sélection de cas --> 40 à 50% Si maladie de Graves --> doser les Antirecepteur de la TSH x 12 à 18 mois --> si neg chances de rémission  Pas de rémission dans les cas d’adénomes toxiques ou de goitres multinodulaires

Traitement par Iode radioactive Détruit la thyroïde ou les zones hyperactives Chance de rémission  dans les cas de maladie de Graves (80% vs 50%) Risque d’hypot4  (75 à 80%) Dose dépasse rarement 15 mCi

Traitement par Iode radioactive Adénome de < 3cm Goitres multinodulaires --> dose plus forte non recommandé pour une correction rapide de la maladie Effet définitif vu plusieurs semaines voir mois plus tard Échec si hyperthyroidie persiste après 6 mois

Prétraitement Par des antithyroïdiens de synthèse Tolérance cardiaque diminué Disponibilité du traitement Bcp de sx Taux d’hormone > 3 à 4 x la normale MAIS, cesser 4 à 5 jours avant tx I131

Contre-indications Grossesse Allaitement Non recommandé si atteinte ophtalmique de Graves modéré ou grave

Effets secondaires Hypothyroïdie Thyroïdite radique inflammatoire Pas de risque de cancérisation secondaire

Thyroïdectomie Goitre compressif Ophtalmopathie Graves modéré à sevère Intolérance aux antithyroïdiens de synthèse Refuse tx à l’iode radioactive Adénome toxique > 3 cm Prétraitement avec anti-thyroïdien souhaitable

Thyroïdectomie Effets secondaires Atteinte parathyroidienne Lésion du nerf récurrent laryngé

Hyperthyroïdie subclinique Progression à hypert4 avéré chez 4,3% Touche surtout : l’appareil cardiovasculaire: FA les os: résorption osseuse, fracture Traité si : TSH <0,1 TSH entre 0,01 et 0,5 et densité minérale osseuse est basse ou si maladie cardiovasculaire Suivi q 6 mois

Nodule thyroïdien Facteurs de risque à rechercher à l’hx Irradiation au cou ou à la tête Exposition à une source de radioactivité dans le passé Atcds familiaux de cancer de la thyroïde Syndrome familial: syndrome des néoplasie endocriniennes multiples de type 2 Évolution rapide de la masse ou d’une dysphonie Sex masculin < 20 ans > 70 ans

Examen physique Paralysie des cordes vocales Adénopathie cervicale ipsilatérale Nodule fixe ou ferme à la palpation

Peu de chance d’être malin si - kystique - spongiform

Cytoponction

Cytoponction Sensibilité 83% Spécificité 92% Valeur prédictive positive 75% Faux positifs et faux négatifs : 5%

Cytoponction Bénin --> cellules folliculaires (0 à 3%) Maligne --> cellularité , inclusion intranucléaire, sillon (97-99%) Atypie --> (5 à 15 %) Néoplasie folliculaire --> (15 à30%) Néoplasie évocatrice de malignité --> (60 à 75%)

Suivi Écographie dans 6 à 18 mois Si  volume --> re bx Si stable au suivi Echo q 3 à 5 ans TSH et examen physique q an

Dosage de la calcitonine… Controverse comme moyen de dépistage chez la population avec nodule nécessaire si atcds familiaux de cancer médullaire ou syndrome des néoplasie endocriniennes multiples  dans le cas d’un cancer médullaire Utile comme marqueur de récidive

Grossesse Hypothyroïdie subclinique 2 à 3 % des femmes enceintes + de fausses couches et d’avortement spontané Lévothyroxine bénéfique

Grossesse Hypothyroïdie avérée Répercussion importante sur le cerveau du foetus Si connu avant la grossesse  la dose de 30%

Grossesse Si atcd de Graves Mesurer anticorps antirécepteur à TSH Ces anticorps peuvent traverser le placenta Et il peuvent entraîner un hyperthyroïdie néonatale

A noter Lorsque la T4 est dosée dans les 4 heures suivants l’ingestion de lévothyroxine, le résultat peut-être faussement élevé, jusqu’à 25% Levothyroxine peut être pris au coucher Le plus important c’est qu’il soit pris de façon régulière sur un estomac vide

Références La thyroïde un vrai chef d’orchestre! Le médecin du Québec, Volume 47, numéro 2, février 2012 Swartz M. Text book of physical diagnosis, 5th edition, Saunders & Elsevier, USA, 2006 Harrison, Principal’s of Internal Medicine, Chapter 341, online acces trhough mcgill library Douglas, R, Disorders that cause hypothyroidism, updated: Jul 19,2011, Uptodate