Infections Intra-Abdominales Chez L’adulte Traitement empirique lorsque approprié: Infections Intra-Abdominales Chez L’adulte

Infections intra-abdominales chez l’adulte Conseil du médicament Québec, novembre 2005 Classification: Infections intra-abdominales: Non-compliquées Compliquées

Infections intra-abdominales chez l’adulte Conseil du médicament Québec, novembre 2005 Classification: Infections intra-abdominales: Non-compliquées Ne requièrent pas d’intervention chirurgicale Se traitent avec antibiotiques seulement

Infections intra-abdominales chez l’adulte Conseil du médicament Québec, novembre 2005 Classification: Infections intra-abdominales: Compliquées Entraînent une péritonite ou formation d’abcès Requièrent souvent intervention Drainage chirurgical ou radiologique Habituellement résultats de perforation GI Peuvent se produire spontanément

Infections intra-abdominales chez l’adulte Conseil du médicament Québec, novembre 2005 Étiologie: Polymicrobienne Entérobactéries Anaérobes Streptococcaceae Acquisition: Communautaire Nosocomiale

Infections intra-abdominales chez l’adulte Conseil du médicament Québec, novembre 2005 Acquisition Communautaire Habituellement de la flore endogène GI Nosocomiale Souvent liée à complication d’une chirurgie urgente ou non Microorganismes variables selon hôpital, intervention, unité des soins Souvent comprend organismes plus résistants, incluant Pseudomoas aeruginosa, Enterobacter spp, Proteus spp, Staphylococcus aureus résistanc à la méthicilline (SARM), entérocoque, Candida

Infections intra-abdominales chez l’adulte Conseil du médicament Québec, novembre 2005 Principes de traitement Débuter Abx empirique sans attendre Dx infectieux précis Couverture flore polymicrobienne Gram (-) entériques Streptococcaceae Anaérobes

Infections intra-abdominales chez l’adulte Conseil du médicament Québec, novembre 2005 Principes de traitement Drainage (Chx vs. Radiologique) Abx seuls inefficaces* pour traiter abcès Poursuivre Abx jusqu’à résolution des symptômes (habituellement ≥7 jrs) absence de fièvre, Ø leucocytose, fonction GI normale Noter: si intervention (chx, drainage, etc.), ceci correspond à jour#1 d’Abx, même si Abx commencé avant intervention Inefficaces: voir traitement des diverticulites avec abcès avec ABX.

Infections intra-abdominales chez l’adulte Conseil du médicament Québec, novembre 2005 Principes de traitement Infection nosocomiale Combinaison d’Abx recommandée Résistance locale dicte choix des Abx, qui doit être modifié selon résultats des prélèvements microbiologiques

Infections intra-abdominales chez l’adulte Conseil du médicament Québec, novembre 2005 Principes de traitement Instituer Abx P.O. dès que possible lorsque: Infection identifiée et bien contrôlée Patient hémodynamiquement stable Patient capable de s’alimenter Absence de fièvre ≥ 24 hrs Aucun signe clinique, radiologique ou chirurgical de collection intra-abdominale non drainée de façon optimale

Lorsqu’on traite les infections avec antibiotiques, l’usage d’autres thérapies lorsque approprié: Traitement empirique lorsque approprié: Sepsis

Définitions: Infection: Bactériémie: UpToDate. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis, mai 2012. Infection: Invasion de tissus normalement stériles par organismes Bactériémie: La présence de bactéries viables dans le sang

Définitions: « SIRS » (Systemic Inflammatory Response Syndrome) UpToDate. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis, mai 2012 « SIRS » (Systemic Inflammatory Response Syndrome) Syndrome clinique qui résulte d’une dysrégulation de la réponse inflammatoire à un processus non-infectieux. Doit avoir ≥2 des 4 critères suivants: Température > 38.3°C ou < 36.0°C Fréquence cardiaque > 90 bpm Fréquence respiratoire > 20/min ou PaCO2 <32 mmHg Leucocytes > 12,000/mm3, < 4000/mm3 ou > 10% immatures

Définitions: UpToDate. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis, mai 2012 Sepsis: Syndrome clinique qui résulte d’un déséquilibre inflammatoire en réponse à une infection. S’il existe, ≥2 critères suivants sont présents ainsi que preuve d’infection (culture ou visuelle): (même critères que « SIRS »)

Définitions: Sepsis sévère: UpToDate. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis, mai 2012 Sepsis sévère: Sepsis + ≥1 des signes suivants d’hypoperfusion ou de dysfonction d’organe: Peau marbré Refill capillaire ≥ 3 secondes Débit urinaire < 0,5 mL/kg sur une heure (ou thérapie de remplacement rénale) Lactate > 2 mmol/L Changement subit de l’état de conscience EEG anormal Plaquettes < 100,000/mL CIVD Blessure pulmonaire aiguë ou syndrome de détresse respiratoire adulte Dysfonction cardiaque (i.e. dysfonction de la fonction systolique du ventricule gauche), tel qu’établi par écho cardiaque ou index cardiaque

Définitions: Choc septique Sepsis sévère plus ≥2 des suivants: UpToDate. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis, mai 2012 Choc septique Sepsis sévère plus ≥2 des suivants: Tension artérielle systémique < 60 mmHg (ou <80 mmHg si patient connu pour HTA) malgré réanimation avec fluides Maintient de la Tension artérielle systémique < 60 mmHg (ou <80 mmHg si patient connu pour HTA) requiert dopamine > 5 mcg/kg/min, norépinephrine < 0,25 mcg/kg/min ou épinephrine < 0,25 mcg/kg/min malgré réanimation avec fluides adéquate

Traitement initial du sepsis UpToDate. Management of severe sepsis and septic shock in adults, octobre 2011. ABC « Airway »/  « Breathing » O2 supplémentaire pour tout patients septiques Monitoring continuel de la saturométrie Anticiper la possibilité de procéder à l’intubation et la ventillation mécanique car le sepsis peut se compliquer avec une diminution de l’état de conscience ou l’encéphalopathie RX poumons + gaz artériel suite à la stabilisation pour déterminer si Dx de syndrome de détresse respiratoire adulte

Traitement initial du sepsis UpToDate. Management of severe sepsis and septic shock in adults, octobre 2011. C = « Circulation » Évaluer la perfusion Sphygmomanomètre non fiable pour patients hypotensifs: Ligne artérielle pour évaluer T.A. Voie centrale pour évaluer l’état hémodynamique et la saturation veineuse centrale Patients peuvent avoir hypoperfusion sans hypotension si septiques, donc rechercher signes d’hypoperfusion: Peau froide et vasoconstrictée Agitation ou patient obnubilé Oligurie/anurie Acidose lactique

Traitement initial du sepsis UpToDate. Management of severe sepsis and septic shock in adults, octobre 2011. C = « Circulation » Fluides intraveineux Plusieurs bolus souvent nécessaires Monitoring très important pour éviter insuffisance cardiaque ou œdème pulmonaire aiguë Vasopresseurs Inotropes Transfusions de globules rouges

Traitement initial du sepsis UpToDate. Management of severe sepsis and septic shock in adults, octobre 2011. Antibiotiques empiriques intraveineux Si source d’infection pas évident, couverture à spectre étendu Vancomycine + un des suivants: Si faible risque pour Pseudomonas Céphalosporine 3e génération: (ceftriaxone, cefotaxime) β-lactam/inhibiteur de β-lactamase: (piperacillin-tazobactam, ticarcillin-clavulanate) Carbapenem (imipenem ou meropenem)

Traitement initial du sepsis UpToDate. Management of severe sepsis and septic shock in adults, octobre 2011. Antibiotiques empiriques intraveineux Si source d’infection pas évident, couverture à spectre étendu Vancomycine + un des suivants: Si Pseudomonas possible: Céphalosporine antipseudomonale (ceftazidime, cefepime) Carbapenem antipseudomonale (imipenem, meropenem) β-lactam/inhibiteur de β-lactamase anti-pseudomonale (piperacillin-tazobactam, ticarcillin-clavulanate) Fluoroquinolone avec bonne activité antipseudomonale (ciprofloxacine) Aminoglycoside (gentamicin, amikacin) Monobactam (aztreonam)

Sepsis avec infection des tissus mous Lorsqu’on traite les infections avec antibiotiques, l’usage d’autres thérapies lorsque approprié: Traitement empirique lorsque approprié: Sepsis avec infection des tissus mous

(jambe gauche) http://en.wikipedia.org/wiki/Necrotizing_fasciitis

Fasciite nécrosante Clinique: Harrison’s 17th edition. Approach to the Acutely Ill Infected Febrile Patient. 2008 Clinique: Peut arriver à site de trauma minime, post incision chirurgicale, ou associé avec varicelle, accouchement, ou entorse musculaire Trouvailles à l’examen physique discordant avec intensité de douleur et de fièvre Œdème des tissus mous, érythème, chaleur, peau luisante, douleur hors de proportion

Fasciite nécrosante Harrison’s 17th edition. Approach to the Acutely Ill Infected Febrile Patient. 2008 Étiologie: Streptocoque groupe A + flore mixte aérobes/anérobes Antibiothérapie empirique: Pénicilline 2 mU q4h + Clindamycine 600 mg q8h + Gentamicine 5 mg/kg/jr *remplacer Pénicilline par vancomycine 1 g q 12h si suspicion de SARM Évaluation chirurgicale urgente est critique

http://en.wikipedia.org/wiki/Gas_gangrene

Myonécrose à Clostridium Harrison’s 17th edition. Approach to the Acutely Ill Infected Febrile Patient. 2008 Souvent associé au trauma ou à la chirurgie, mais peut être spontané (parfois car néoplasme sous-jacent) Incubation 12-24hrs Nécrose gangréneuse massive après quelques heures, potentiel pour décès en < 12hrs

Myonécrose à Clostridium Harrison’s 17th edition. Approach to the Acutely Ill Infected Febrile Patient. 2008 Clinique: Douleur et apparence toxique hors de proportion aux trouvailles à l’examen physique Patient fiévreux, apathique, tachycarde, tachypnéique, peut avoir sentiment d’une catastrophe imminente Peau bronzé, marbré, oedèmacée Crépitements secondaires à gaz sous-cutané Phlyctènes avec drainage d’une odeur sucrée

Myonécrose à Clostridium Harrison’s 17th edition. Approach to the Acutely Ill Infected Febrile Patient. 2008 Étiologie: Clostridium perfringens Antibiothérapie empirique: Pénicilline 2 mU q4h + Clindamycine 600 mg q8h + Évaluation chirurgicale urgente est critique