Les insuffisances respiratoires aigues Objectifs pédagogiques: Définir une IRA Connaître les mécanismes de l’hypoxémie et de l’hypercapnie Connaître les éléments du diagnostic clinique Planifier les examens complémentaires nécessaires au diagnostic étiologique et savoir les interpréter Savoir prescrire et surveiller une oxygénothérapie Connaître les indications respectives de l’intubation trachéale et de la ventilation mécanique Connaître les bases du traitement des principales causes de l’IRA

Définitions: Incapacité du poumon à assurer une oxygénation correcte du sang artériel et/ou à prévenir une rétention du CO2 Hypoxémie si insuffisance de l’oxygénation Hypercapnie si insuffisance de la ventilation Définition gazométrique: PaO2<60mmHg et/ou PaCO2>45mmHg pH artériel <7.30

Mécanismes de l’hypoxémie Équation es gaz alvéolaires simplifiée: PAO2= 700xFiO2- PaCO2 Hypoxémie si: *↓ FiO2, ↓ P Atmosphérique *Hypoventilation alvéolaire *(↓V/Q):œdème, atélectasie, pneumopathie, shunt droit- gauche

Mécanismes de l’hypercapnie PaCO2= K. VCO2 VA(VT- VD) Hypoventilation d’origine centrale Affections neuromusculaires Obstruction des voies aériennes Atteintes parenchymateuses diffuses

Diagnostic clinique Tachypnée Bradypnée: drogues, fatigue Signes de lutte: tirage, balancement thoraco-abdominal Téguments: cyanose, sueurs Troubles neuropsychiques: confusion, myoclonies, coma

Diagnostic étiologique Contexte: traumatisme (épanchements, contusion, rachis cervical) syndrome infectieux, chirurgie, post partum, intoxication Antécédents: BPCO, cardiopathie, asthme Examen: sibilants, troubles ventilatoires, crépitants, insuffisance cardiaque

Diagnostic étiologique Gazométrie Rx pulmonaire Diagnostic Normocapnie ou hypocapnie « Noire » (normale ou transparence ↑) Embolie pulmonaire Insuffisance circulatoire Shunt droite gauche « Opaque » de façon diffuse SDRA OAP hémodynamique Fibrose pulmonaire Anomalie localisée Pneumonie Atélectasie Infarctus pulmonaire Hypercapnie « Noire » Asthme BPCO Intoxications Affections neuromusculaires (myopathie, PRN) « Opaque » Fibrose pulmonaire au stade terminal ARDS sévère Pneumonie sur BPCO

Traitement standard Position assise ou demi assise Oxygénothérapie: sonde nasale, masque, lunettes Ventilation: masque et ballon auro remplisseur Objectifs: PaO2>60mmHg SaO2>90% Débit: faible si BPCO 1à 2l/min Sinon 8- 15l/min

Indications de l’intubation trachéale Ressuscitation cardio-pulmonaire Protection des voies aériennes: coma Nécessité de ventilation artificielle Obstruction des voies aériennes hautes

Indications de la ventilation mécanique Selon état clinique et gazométrique, étiologies et réversibilité de la pathologie causale Indications faciles: fatigue respiratoire avec bradypnée, coma, intoxication aux psychotropes, état de choc, maladies neuromusculaires avec hypercapnie>50mmHg, pathologie causale rapidement réversible (OAP hémodynamique, infection…) Indications difficiles: BPCO/asthme, pathologies parenchymateuses hypoxémiantes diffuses(lymphangite carcinomateuse, maladie de système…)

Traitements spécifiques Antibiothérapie: infections Bronchodilatateurs: asthme Héparine-thrombolyse: embolie pulmonaire Diurétiques, dérivés nitrés, tonicardiaques, vasodilatateurs: OAP hémodynamique Antidotes: naloxone Drainage pleural Anticholinestérasique: myasthénie Bronchoaspiration: atélectasie