« J’ai mal aux mains la nuit » FMC Pratique « J’ai mal aux mains la nuit » Medecinews - 2007

La douleur articulaire inflammatoire Une atteinte articulaire inflammatoire se caractérise par des douleurs qui prédominent dans la deuxième partie de la nuit et le matin au réveil et qui s’accompagnent d’une sensation de raideur prédominant également le matin. La raideur s’estompe après une phase de dérouillage qui dépasse les 30 minutes, mais peut durer plus de 4 heures chez certains malades dont l’inflammation est importante. Le réveil de la malade par la douleur dans la deuxième partie de la nuit est caractéristique de l’inflammation (douleur « réveil matin ») et sa précocité signe également l’intensité du syndrome inflammatoire. L’atteinte articulaire peut être unique (monoarthrite) ou toucher plusieurs articulations (polyarthrite à partir de 5 atteintes articulaires). Si les signes locaux étaient moins évidents, on parlerait de polyarthralgies. Medecinews - 2007

Causes des polyarthrites Medecinews - 2007

La synovite La synovite est l’élément clé du diagnostic d’une PR. Il s’agit d’une hypertrophie de la membrane synoviale liée au désordre immunitaire systémique. Dans la PR, le désordre immunitaire se concentre dans la synoviale où se produit un afflux de lymphocytes B et T, de macrophages, ainsi qu’une multiplication des synoviocytes. C’est la synovite qui est responsable de la dégradation articulaire dans la PR, via la sécrétion de nombreuses cytokines (dont le TNF alpha), mais il existe aussi une agression directe du cartilage et de l’os par les cellules immunitaires. Cliniquement, la synovite est identifiée sous forme d’un empâtement ou d’une hypertrophie des tissus mous péri-articulaires. Elle est palpable en regard d’une surface osseuse. Les nouveaux examens (échographie et IRM) ont démontré leur supériorité dans le dépistage des synovites cliniquement inapparentes. Ces examens peuvent donc servir, au stade de début, à démontrer que les synovites des articulations des mains sont symétriques et qu’elles ne touchent que les MCP et les IPP, ce qui pose le diagnostic de PR. Medecinews - 2007

Critères de l’American College of Rheumatology (1987) Quatre critères sur sept permettent un diagnostic de PR (pour les critères 1 à 4, une durée minimale de 6 semaines est exigée) 1. Raideur articulaire matinale de durée > 1 heure 2. Gonflement des parties molles, touchant au moins 3 articulations simultanément 3. Gonflement d’au moins une articulation des mains (poignet, MCP ou IPP), observé par un médecin 4. Atteinte articulaire simultanée symétrique (une atteinte bilatérale des MCP, IPP ou MTP sans symétrie absolue est acceptée) 5. Atteinte radiologique typique de PR des mains (IPP, MCP) et poignets avec présence nécessaire d’érosions ou de déminéralisation, touchant les articulations atteintes de façon exclusive ou prédominante 6. Nodules sous-cutanés rhumatoïdes observés par un médecin (saillies osseuses faces d’extension, régions juxta-articulaires) 7. Sérologie rhumatoïde positive (Sensibilité = 91% et spécificité = 89%) Medecinews - 2007

Evaluation de la réponse thérapeutique Désormais, en France, l’évaluation de l’activité d’une PR est assurée à travers des scores validés. Le score le plus utilisé par les rhumatologues hospitaliers et de ville est le DAS (Disease Activity Score). Il a été mis au point par l’Eular, à partir d’un calcul mathématique intégrant : • le nombre d’articulations douloureuses (parmi 28 articulations), • le nombre de synovites, • une appréciation de l’état général par le patient à partir d’une échelle visuelle analogique (0 à 100 mm), • le syndrome inflammatoire (VS en mm/heure) Les articulations concernées sont au nombre de 28 (épaules, coudes, poignets, genoux, MCP et IPP). Un calculateur permet de déterminer la valeur du score correspondant. A noter que dans certains essais thérapeutique, c’est le DAS 44 (44 articulations de l’index de Ritchie) qui est utilisé. Un DAS-CRP, utilisant la CRP ultra sensible (en mg/ml) au lieu de la VS, a été plus récemment proposé. Il est de plus en plus utilisé dans les essais thérapeutiques. Medecinews - 2007

Définition de la réponse thérapeutique Classement de la PR en fonction de son niveau d’activité : Pour le DAS 28, - l’activité élevée d’une PR est définie pour une valeur > 5,1, - une activité modérée est comprise entre 3,2 et 5,1, - une activité basse est ≤ 3,2. Définition de la réponse thérapeutique minimale : Avec le DAS, une réponse thérapeutique correspond à une diminution de sa valeur d’au moins 1,2 et une rémission est fixée pour toute valeur < 2,6. Définition de la rémission : - une rémission est définie pour un DAS 28 < 2,6 (voire 2,4 selon certains auteurs) Medecinews - 2007