Fonction d’étayage et fonction contenante

La capacité d’étayage de la mère Mise en phase des perceptions mère-enfant Préoccupation Maternelle Primaire et fonctions maternantes Elle accueille les émotions de l’enfant et les lie avec ses propres états psychiques. La mère transforme les émotions de l’enfant et les renvoie sous une forme « assimilable », « supportable » pour l’enfant. Sinon, sentiment de discontinuité pour l’enfant.

La capacité de rêverie de la mère W. BION (psychiatre) Il s’agit d’une capacité contenante de la mère qui correspond à une fonction de « détoxication »: Elle transforme les éléments psychiques bruts du bébé (perceptions, malaises, bruits, angoisses…) en éléments psychiques « digérables » par le bébé. C’est à dire mis en mots et mis en sens.

La capacité de rêverie de la mère Le bébé fait l’expérience de la projection à l’extérieur de ses contenus psychiques désagréables. L’appareil psychique de la mère est le contenant qui va les recevoir, les médiatiser, les transformer.

La capacité de rêverie de la mère Le bébé « ingère » les contenus transformés, mais aussi progressivement la capacité de la mère à les penser. C’est ainsi qu’il va peu à peu acquérir cette faculté pour lui-même, par identification. Cette capacité va dépendre de la qualité de mise en pensée de la mère et de son rythme (présence-absence).

De la contenance maternelle à la contenance soignante Le soin repose pour une part sur notre capacité à transformer les émotions et éléments psychiques bruts des patients en contenus, paroles, mises en sens plus secondarisés, plus apaisants et intégrables par eux.

De la contenance maternelle à la contenance soignante Cela peut se faire si le soignant met à disposition dans le soin sa propre « capacité de penser ». Cela suppose en préalable l’accueil dans notre propre espace psychique d’une certaine dose de souffrance. En ce sens, le psychisme du soignant est un outil du soin.

La relation d’étayage et de contenance en psychiatrie

Un espace de rencontre, d’échanges La relation de soin Un espace de rencontre, d’échanges Un espace ouvert La personne peut exprimer ce qu’elle ressent. Elle peut aussi montrer ce qu’elle ne peut pas dire (langage non verbal) Relation qui s’appuie sur l’observation et l’écoute actives. S’appuie sur la réflexion et la capacité réflexive.

La relation de soin C’est une relation « travaillée », qui requiert formation, réflexion, temporalité, collaboration, réflexivité. C’est à cette condition qu’elle acquiert une valeur thérapeutique.

La relation de soin Elle est portée par un projet de soins. Ce projet, individualisé, est un cadre pour le chemin à parcourir avec le patient, ce n’est pas une fin en soi. Il est souple et adaptable.

Le projet de soin Le projet de soins Cadre bienveillant. Repère pour les actions de soins Accepte l’imprévu, l ’évolution, le changement Être soignant, c’est accepter d’être en relation cadrée par un projet de soins dans une relation laissant place à l’imprévu, à la créativité, aux ressources propres des patients.

Les mouvements transférentiels Relation basée sur des mouvements transférentiels et contre transférentiels. La problématique des patients va s’exprimer par la répétition (ou réactivation) de conflits inconscients. Le transfert: désigne en psychanalyse le processus par lequel les désirs inconscients s’actualisent dans le cadre de la relation analytique. Il s’agit d’une répétition de prototypes infantiles vécus avec un sentiment d’actualité marqué (Laplanche et Pontalis, 1967). On observe ce même type de processus dans la relation soignant-soigné. Cela éclaire sur la problématique du patient et ses modalités de relation à l’autre (relation d’objet).

Les mouvements transférentiels Le contre transfert: il recouvre les réactions inconscientes de l’analyste envers la personne (l’analysant). Par extension, il s’agit des mouvements inconscients éprouvés par les soignants à l’égard du soigné lorsque celui-ci est dans une dynamique de transfert. Ils constituent la réaction psychique subjective de chaque professionnel face à un patient. Ces réactions sont parfois appelées « contre attitudes ».

Les mouvements transférentiels En pratique clinique, la dynamique de transfert du patient est souvent repérée, Mais la dynamique contre transférentielle l’est beaucoup moins: il faut faire la part des choses entre ce qui relève d’une réaction face au transfert d’un patient, et ce qui relève de la problématique du soignant. Cela nécessite une « mise en pensée ».

L’identification projective L’identification projective: un risque pour le soignant. Il s’agit d’une identification croisée: Le patient (confronté à la faillite de ses systèmes défensifs habituels) va alors projeter sur le soignant les contenus archaïques angoissants qu’il ne peut contenir et qui l’envahissent. Le soignant va accepter inconsciemment ces contenus et les lier à ses propres contenus psychiques. C’est ainsi que les affects du patient vont insidieusement exercer un effet réel sur le psychisme du récepteur, le soignant; ce qui va le plonger dans un vécu de débordement psychique et risquer de l’amener dans le registre de « l’agir » (effet miroir : par exemple une contention non prescrite, un durcissement du cadre…) Il y a chez le soignant paralysie de la pensée et de la distanciation.

La relation: un rôle pare-excitant Les pulsions du patient (ex: agressives) L ’acting (l’agir pulsionnel primaire) Le filtre protecteur des soignants Excitations, pulsions, sont « liés » (lien entre corps et psyché) Les pulsions du patient La pulsion agressive, mortifère, est davantage reliée à une pulsion de vie grâce à la relation pare-excitante mise en place par le soignant.

Un rôle pare-excitant Cette fonction rejoint les qualités structurantes dont les « mères » font preuve avec leur bébé ou jeune enfant: la « transitionnalité » des excitations permet de relier l’affect à une représentation, ou bien permet un apaisement. La mère est alors un appui étayant. Dans le soin, cette fonction est ce qui motive par exemple une limitation (des visites, des appels téléphoniques…). L’isolement en est une autre forme, ou certaines contentions, quand elles sont réfléchies et adaptées. Ces actions pare-excitante ne peuvent être « standardisées  ». Leur enjeu est de « contenir » en donnant du sens. De même, l’approche corporelle et la satisfaction des besoins vitaux apportent modulation, protection, holding. La parole est le vecteur de cette relation.

La parole comme base de la relation Espace cathartique. Extrajection. Permet la décharge de la pulsionnalité. Espace de réassurance. Permet un pont entre moi et l’autre Espace intermédiaire de distanciation. (distance avec ses conflits) Espace d’élaboration. Permet de mettre du sens sur les émotions, le conflit. Permet de passer d’un fonctionnement primaire (pulsionnel, agi) à un fonctionnement plus secondarisé (mentalisé : l ’affect est relié à une représentation)

Une fonction contenante Pulsions auto-agressives du patient Fonction contenante Les émotions et affects inorganisés ressentis par le patient sont accueillis. Le soignant met en pensée ce que le patient montre de ses conflits. Il restitue ce vécu en mots assimilables, supportables par le patient.

Une fonction contenante Le but du soin relationnel est d’aider le patient à contenir sa vie émotionnelle, autrement que par « l ’agir pulsionnel ». Cette fonction consiste pour les soignants à accueillir, contenir les affects inorganisés ressentis par les patients, à les verbaliser, à leur donner du sens pour leur restituer ces affects d’une façon « plus pensée ». Il s’agit donc d’une activité de transformation, de « digestion symbolique ». Ce travail s’appuie sur le propre espace psychique du soignant, véritable outil du soin.

Le soin relationnel Il faut que le patient éprouve de nombreuses fois, au sein de la relation soignante, cette capacité à contenir et transformer ses émotions. Par un mécanisme d’identification et d’introjection il pourra reprendre à son compte cette capacité de contenance, dans son propre espace psychique. Le but du soin relationnel est d’aider le patient à constituer un espace psychique propre à contenir et traiter sa vie émotionnelle autrement que par l’éclosion symptomatique.

Le soin est un espace transitionnel Le soin relationnel Le soin est un espace transitionnel L’espace soignant constitue une zone intermédiaire (tel l’espace jeu chez l’enfant) entre quelque chose qui appartiendrait en propre au patient (« ma chambre », « mon infirmière ») et quelque chose qui serait complètement extérieur (c’est un hôpital). Cette « transitionnalité » explique l’investissement fort des patients et des soignants en psychiatrie. La mission des soignants est de faciliter, dans la transitionnalité de cet espace, la mise en place d’objets étayants externes, qu’il faudra à chaque fois adapter aux objets internes de chaque patient, Le but étant que le patient « se sépare » de ses « étayages inadaptés » pour reconstruire d’autre formes de relations objectales.