Ludivine BERNHART (IDE) DOULEURS Ludivine BERNHART (IDE) Dr Annick LAPLAGNE Dr Ramdane DJEDID Dominique LEROY (CDS) Structure interne DOULEUR – SOINS PALLIATIFS CHI EURE-SEINE ARL- AL-Alep-DL 2011

PLAN GENERALITES COMPOSANTES EVALUATION DOULEURS IATROGENES ARL- AL-Alep-DL 2011

Œ GENERALITES Rappels Anatomie, Physiologie Mécanismes Durée Dr A.L.

1) Rappels a) Douleur b) Souffrance

Définition de la Douleur La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en termes évoquant une telle lésion. Est douleur ce que le patient dit être douleur

Douleur/Souffrance La souffrance est un concept plus large que la douleur C’est un vécu affectif, négatif en réponse à une menace de l’intégrité de la personne physique, psychique, sociale et existentielle, plus ou moins marquée avec des sentiments de pertes et d’impuissance ARL- AL-Alep-DL 2011

CAUSES des Douleurs Les pathologies elles mêmes Les traumatismes et leurs suites Les chirurgies et les suites opératoires à plus ou moins long terme Le grand âge Le handicap ou polyhandicap La iatrogénie … ARL- AL-Alep-DL 2011 7

CAUSES de la Souffrance - retard dans le diagnostic - effets secondaires du traitement - fatigue chronique, insomnie - défiguration, mutilation - perte de la position sociale et du revenu professionnel - perte du rôle dans la famille - tracasseries bureaucratiques - sensation d’abandon - manque de visites - irritabilité, démoralisation - échec thérapeutique etc ….. 8

Physiologie de la douleur 2) Anatomie Physiologie de la douleur a) Transmission du message douloureux b) Modulation ARL- AL-Alep-DL 2011

Un Neurone

a) Transmission du message douloureux Les nocicepteurs Les fibres nociceptives afférentes Les centres supérieurs ARL- AL-Alep-DL 2011

Les nocicepteurs Répondent à un stimulus mécanique, thermique, chimique Sont des arborescences des fibres nerveuses de la douleur Médiateurs chimiques Seuil d’activation ARL- AL-Alep-DL 2011

Fibres nociceptives afférentes Véhiculent le message douloureux vers le système nerveux central Fibres Aδ et C Racine postérieure de la moelle (Neurones à convergence) Relais puis vers les centres supérieurs (encéphaliques, supra-spinaux) Neuromédiateurs ARL- AL-Alep-DL 2011

b) Modulation du message douloureux Contrôles supra-spinaux Voies descendantes inhibitrices Contrôles segmentaires Théorie de la porte Théorie des champs cutanés Neuromédiateurs Système opioïde endogène ARL- AL-Alep-DL 2011

3) Mécanismes Nociceptive Neuropathique Idiopathique Psychogène

Nociceptive Douleur par excès de stimulation des récepteurs de la douleur. Pression mécanique Brûlure Traumatisme Processus inflammatoire Infection Il y a lésion physique ARL- AL-Alep-DL 2011

Rythme de la douleur nociceptive Mécanique Dl provoquée par la mobilité maximale en fin de journée calmée par le repos ne réveillant pas la nuit Inflammatoire Dl à persistance nocturne raideur matinale ARL- AL-Alep-DL 2011

Neuropathique Douleur due à une atteinte des voies de transmission ou de modulation du Système nerveux Périphérique ou Central Section Arrachement Compression Dysfonctionnement ARL- AL-Alep-DL 2011

Lésions neurologiques Lésions neurologiques   Douleur Douleur neuropathique neuropathique   Lésions neurologiques Lésions neurologiques   Pas de parallélisme entre la lésion Pas de parallélisme entre la lésion neurologique et l ’apparition de la douleur neurologique et l ’apparition de la douleur (intervalle libre) (intervalle libre)   Fond douloureux permanent et Fond douloureux permanent et paroxysmes paroxysmes   Sensations désagréables : brûlures, Sensations désagréables : brûlures, dysesthésies dysesthésies , ,   Systématisée dans un territoire Systématisée dans un territoire neuro neuro - - anatomique anatomique   Troubles neurologiques : Troubles neurologiques : hypo hypo ou ou anesthésie, anesthésie, allodynie allodynie , hyperesthésie, ... , hyperesthésie, ...   Gêne peu le sommeil Gêne peu le sommeil   Atténuée par les distractions Atténuée par les distractions   Fort retentissement psychologique Fort retentissement psychologique   Les antalgiques usuels sont sans effet, Les antalgiques usuels sont sans effet, peu de réponse aux morphiniques. peu de réponse aux morphiniques. Traitement par antidépresseurs, Traitement par antidépresseurs, antiépileptiques antiépileptiques , TENS, Blocs, ... , TENS, Blocs, ...

Idiopathique Bilan clinique et paraclinique minutieux restent négatifs Mécanisme physiopathologique reste imparfaitement élucidé Fibromyalgie Glossodynie Céphalée de tension … ARL- AL-Alep-DL 2011

Psychogène Pas de lésion retrouvée dans l’organisme Le patient ressent une sensation douloureuse bien réelle PAS des douleurs simulées ARL- AL-Alep-DL 2011

3) Notion de durée Douleur Aiguë Douleur Chronique ARL- AL-Alep-DL 2011

Définition Douleur Aiguë Système d’alarme, -préservation de l’intégrité physique (Fonction biologique) -symptôme dans la démarche diagnostique Douleur qui disparaît avec sa cause Durée brève ARL- AL-Alep-DL 2011

Définition Douleur Chronique Une douleur chronique est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en termes évoquant une telle lésion, évoluant depuis plus de 3 à 6 mois et/ou susceptible d’affecter de façon péjorative le comportement ou le bien-être du patient. ARL- AL-Alep-DL 2011

Douleur aiguë /Douleur chronique

 COMPOSANTES Dr A.L.

Composantes de la douleur Ces 4 composantes existent toujours quelque soit la douleur ressentie Sensorielle Émotionnelle Cognitive Comportementale OBSERVATION ATTENTION ECOUTE

Sensorielle souffrir dans sa chair Opération de détection, de localisation et de décodage de la douleur la localisation la qualité (brûlure, décharges électriques, torsion, etc. ...) la durée (brève, continue, ...) les horaires l'intensité facteurs aggravants ou apaisants ARL- AL-Alep-DL 2011

Émotionnelle souffrir avec son cœur Correspond au vécu intime de la douleur, à sa tonalité : désagréable, pénible, Insupportable ….. ARL- AL-Alep-DL 2011

Cognitive souffrir avec sa tête Ensemble des processus mentaux, en fonction de la place de la douleur dans l’histoire de vie : significations, interprétations croyances anticipation et attentes mémorisation d’expériences antérieures …. ARL- AL-Alep-DL 2011

Comportementale souffrir avec son corps Englobe l'ensemble des manifestations Verbales Non-verbales (mimique, gestuelle, …)  Importance chez Petit enfant Personne non communicante Réanimation ARL- AL-Alep-DL 2011

MECANISMES GENERATEURS Mécanique Inflammatoire NOCICEPTIVE NEUROPATHIQUE IDIOPATHIQUE PSYCHOGENE MECANISMES GENERATEURS DUREE AIGUE CHRONIQUE SENSORIELLE ÉMOTIONNELLE COGNITIVE COMPORTEMENTALE 4 COMPOSANTES ARL- AL-Alep-DL 2011

Échelles d’évaluation  EVALUATION Pourquoi ? Comment ? Échelles d’évaluation Dr A.L.

1) Pourquoi ? Croire le patient Identifier et reconnaître les patients douloureux Pas de relation entre importance de la lésion et douleur exprimée Pas de marqueur spécifique de la douleur C’est la loi Décret IDE Droit du patient Mars 2002 Responsabilité des soignants Rôle propre ARL- AL-Alep-DL 2011

Permettre d’avoir un langage commun Fixer des objectifs réalisables Identifier les différents facteurs responsables de la douleur, de ses caractéristiques Permettre d’avoir un langage commun Fixer des objectifs réalisables Améliorer la qualité et l’efficacité de la prise en charge Faire circuler l’information entre le patient et le soignant mais également entre les soignants ARL- AL-Alep-DL 2011

2) Comment ? Recueil de données Recherche des caractéristiques d’une douleur avant toute évaluation Recueil de données Les soignants doivent savoir Observer Écouter Dialoguer ARL- AL-Alep-DL 2011

Caractéristiques ARL- AL-Alep-DL 2011 LOCALISATION: Ou? Irradiation? DEPUIS QUAND: MODE DE DEBUT: Brutal, événement déclenchent Progressif TYPE DE DOULEUR: Brûlure, paresthésie, coup de poignard, fourmillement… RYTHME: Continu, discontinu, durée des crises, fond douloureux, paroxysme HORAIRES: Journée, nuit, les deux, inflammatoire, mécanique INTENSITE: EVOLUTION: Aggravation, stationnaire, amélioration Période de rémission FACTEURS AGGRAVANTS: Activité, marche, repos, chaud, froid,… FACTEURS APAISANTS: RETENTISSEMENT SUR L’HUMEUR: Période de tristesse, pleurs,… RETENTISSEMENT SUR LES GESTES DE LA VIE QUOTIDIENNE: Ne travaille plus, ne joue plus, ne jardine plus,… SOMMEIL: Réveils nocturne, difficultés d’endormissement AUTRES SYMPTOMES ASSOCIES: Fatigue, Anorexie, difficultés de concentration,… TRAITEMENTS RECUS: Lesquels? A quelles doses? Efficacité? Tolérance? Motif d’arrêt? ARL- AL-Alep-DL 2011

3) Échelles d’évaluation de la douleur Échelles uni-dimensionnelles Échelles multi-dimensionnelles Échelles comportementales Bilan psychologique ARL- AL-Alep-DL 2011

I. Échelles uni-dimensionnelles Échelle verbale simple EVS Échelle numérique EN Échelle visuelle analogique EVA ARL- AL-Alep-DL 2011

Échelle Verbale Simple : EVS Intensité de la douleur Degré de soulagement  Pas de douleur  Nul  Faible  Faible  Modérée  Modérée  Assez forte  Important  Extrêmement forte  Complet ARL- AL-Alep-DL 2011

Échelle Numérique : EN On demande au patient de coter sa douleur entre 0 et 10 (ou en pourcentage) : 0 représente l’absence de douleur 10 représente la douleur la plus importante, la plus insupportable qu’il puisse imaginer ARL- AL-Alep-DL 2011

Échelle visuelle analogique : EVA L’emplacement du curseur donne l’intensité de la douleur notée de 0 à 10 ARL- AL-Alep-DL 2011

Bonhomme

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II.Échelles multi-dimensionnelles Mac Gill Pain questionnaire Questionnaire de Saint Antoine QDSA ARL- AL-Alep-DL 2011

Mac Gill Pain Questionnaire

Questionnaire de Saint Antoine 0 1 2 3 4 absent faible modéré fort extrêmement fort non un peu modérément beaucoup extrêmement - Elancements ----- ----- ------ ------ ----- - Pénétrante ----- ----- ------ ------ ----- - Coup de poignard ----- ----- ------ ------ ----- - En étau ----- ----- ------ ------ ----- - Tiraillement ----- ----- ------ ----- ----- - Brûlure ----- ----- ------ ------ ----- - Fourmillements ----- ----- ------ ------ ----- - Lourdeur ----- ----- ------ ----- ----- - Epuisante ----- ----- ------ ------ ----- - Angoissante ----- ----- ------ ------ ----- - Obsédante ----- ----- ------ ------ ----- - Insupportable ----- ----- ------ ------ ----- - Enervante ----- ----- ------ ------ ----- - Exaspérante ----- ----- ------ ------ ----- - Déprimante ----- ----- ------ ------ -----

III. Échelles comportementales DOLOPLUS ALGOPLUS EPCA Échelle de San Salvadour Échelle de Bourhis ARL- AL-Alep-DL 2011

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Échelle de San Salvadour adultes et enfants polyhandicapés et/ou personnes non communiquant verbales Comporte 10 questions permettant de décrire le comportement habituel du sujet. Puis 10 items permettant d ’évaluer la douleur Les 10 items côtés chacun en 4 niveaux, en référence à l’état habituel. Les items 1,2,5 correspondent à la composante anxieuse de la douleur. Les items 3, 4, 10 signes directs de la douleur plus spécifiques Les items 6, 8 signes de manifestations psychiques Les items 7, 9. Signes de manifestation motrices ARL- AL-Alep-DL 2011

San Salvadour 0 < score < 2 pas de douleur 2 < score < doute Score >6 Douleur certaine Échelle remplie par les soignants et les familles ARL- AL-Alep-DL 2011

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IV. Bilan psychologique Échelle de STAI évaluation de l ’anxiété Échelle de BECK évaluation de la dépression ARL- AL-Alep-DL 2011

Echelle de BECK ( Evaluation de la Dépression )

Ce qui gêne l’évaluation Ne pas croire le patient Croire que le soignant sait mieux que le patient Penser que c’est dans la tête Penser que c’est normal d’avoir mal Avoir peur des traitements …... ARL- AL-Alep-DL 2011

 DOULEURS IATROGENES Dr A.L.

Douleurs Iatrogènes Aussi appelées : provoquées, associées, liées, induites… Douleurs liées aux actes, aux traitements, aux examens ARL- AL-Alep-DL 2011

Les gestes douloureux Nursing douloureux à l’acte (connaître le patient) aux soignants (savoir, savoir être) à la technique (savoir faire) ARL- AL-Alep-DL 2011