Troubles du rythme et de la conduction cardiaque Dr K.Gacem : 30-04-2010

Troubles du rythme et de la conduction cardiaque I-Introduction - La commande cardiaque => le nœud de KEITH et FLACH. a l’activité spontanée la plus rapide - Les structures sous-jacentes possèdent un automatisme. - Les automatismes sous-jacents au nœud sinusal peuvent s’extérioriser selon deux modalités pathologiques différentes :

Troubles du rythme et de la conduction cardiaque I-Introduction A – Ralentissement important de l’automatisme du nœud sinusal ou blocage de la transmission de l’influx, c’est : une bradycardie sinusale, un BAV 1, 2, 3 un BBG, un BBD.

Troubles du rythme et de la conduction cardiaque I-Introduction B – Augmentation anormale de l’automatisme du tissu sous-jacent au nœud sinusal, c’est : ESA, ESV TRSV : ac/fa, flutter A, tachysystolie, TRJ, TRV : TV, torsade de pointe, FV, flutter V.

Systoles auriculaires prématurées comportant : II – LES TROUBLES DU RYTHME A – Troubles du rythme supra-ventriculaire. 1° - Les extrasystoles auriculaires. Systoles auriculaires prématurées comportant : une onde P’ de survenue prématurée, de morphologie anormale, un complexe QRS normal, l’existence habituel d’un repos compensateur.

A – Troubles du rythme supra-ventriculaire. 1° - Les extrasystoles auriculaires. a- Mode de survenue: - Sporadique et anarchique - Peuvent être bigéminées, trigéminées, en salves de 3-4… donnant ainsi naissance à un trouble du rythme auriculaire. b- Étiologie : - Cœur sain : tabac, alcool, troubles digestifs, etc… - Cœur malade : surtout les cardiopathies mitrales.

A – Troubles du rythme supra-ventriculaire. 2° - Tachysystolie auriculaire : Activité ectopique, régulière, Rapide : Fc A = 200/ ’. Tachycardie d’origine “ focale ”. P anormales, individualisées et séparées par un retour à la ligne iso-électrique. QRS sont normaux et réguliers.

A – Troubles du rythme supra-ventriculaire. 3° - Flutter auriculaire : Activité ectopique, régulière, Très rapide, Fc A = 300/ ’. Ondes “ F ”, régulières, identiques, “ en dents de scie ” sans retour à la ligne iso-électrique. Les QRS sont normaux, réguliers Conduction A-V : souvent en mode 2/1.

A – Troubles du rythme supra-ventriculaire. 4° - Fibrillation auriculaire. Activité anarchique, irrégulière, Très rapide, Fc = 400/ ’. Ondes “ f ”: mal individualisées, ondulations irrégulières de la ligne de base. QRS normaux, irréguliers Conduction A-V irrégulière et variable.

A – Troubles du rythme supra-ventriculaire. 5° - Étiologies Vp mitrale: RM, IM, PVM. IDM aigu, CPA. Hyperthyroïdie, Péricardite aiguë. CMNO, une CMO, CIA vieillie. Maladie rythmique idiopathique. Intoxication digitalique. 20 % peuvent être idiopathiques.

A – Troubles du rythme supra-ventriculaire. 6° - Principe thérapeutique. A-Les ESA : SF = 0 ==> Surveiller SF = + ou Cp ==> AA B -FA, flutter auriculaire, tachysystolie : Anti coagulation efficace AA: CORDARONE. CEE. Stimulation œsophagienne ou endocavitaire.

II – LES TROUBLES DU RYTHME B – Troubles du rythme jonctionnel 1°- Définition. Prennent naissance au niveau du nœud d’ Aschoff-Tawara. QRS sont toujours réguliers et normaux. Absence d’ondes P devant les QRS. Fv = 180/ ’ [ 160/ ’ à 220/ ’]. 2°- Mécanisme: une réentrée

B – Troubles du rythme jonctionnel 3°- Étiologie: Souvent idiopathique. Maladie de Bouveret = réentrée intra-nodale ; Wolf Parkinson White = réentrée par voie accessoire appelée faisceau de Kent. 4°- Principe du traitement. Manœuvre vagale. AA: TILDIEM, ISOPTINE, STRIADYNE, FLECAINE, etc…).

II – LES TROUBLES DU RYTHME C – Troubles du rythme ventriculaire 1° - Les extrasystoles ventriculaires (ESV). a-Définition. Systole prématurée d’origine ventriculaire b-Caractéristiques. Précoces. QRS larges, de durée > 120 ms. Pas d ’onde P avant le QRS. Repos compensateur.

C – Troubles du rythme ventriculaire 2° - Tachycardie ventriculaire. Tachycardie d’origine sous-hissienne Complexes larges, régulières, Fv entre 150 et 220/ ’. Dissociation auriculo-ventriculaire. On parle de TV dès qu’il existe une succession d’au moins 3 ESV.

C – Troubles du rythme ventriculaire 3° - Fibrillation ventriculaire. Activité anarchique = perte de l’activité mécanique. 4° - Flutter ventriculaire. Tachycardie très rapide QRS sont remplacés par des ondes de type sinusoïdale, larges. 5° - Rythme idio-ventriculaire accéléré (RIVA). TV lente entre 60 et 110/ ’.

C – Troubles du rythme ventriculaire 6° - Étiologies. Phase aiguë d’un infarctus du myocarde. Séquelles d’un infarctus du myocarde. CMNO, une cardiopathie valvulaire. Intoxication digitalique, Iatrogène : adrénaline, ISUPREL. Parfois, idiopathique.

C – Troubles du rythme ventriculaire 7° - Principe du traitement. Mal supporté ==>PC==> CEE Sujet est conscient : ESV bénignes => pas de traitement. ESV malignes =>Béta-bloquant. TV => SE puis CEE, AA: Xylokaine, Cordarone. RIVA = à respecter.

III – LES TROUBLES CONDUCTIFS. A – Les blocs intra-auriculaires. BSA siégeant entre le nœud sinusal et les oreillettes. L’influx naît du NS mais n’est pas transmis aux oreillettes. BSA du 1er, 2ème, 3ème degré, Simple bradycardie sinusale à l’absence totale d’ondes P et de son QRS de façon inopinée ou rythmée.

A – Les blocs intra-auriculaires. Étiologie : Phase aiguë d’un infarctus du myocarde. Intoxication digitalique. Hyperkaliémie. Stimulation vagale.

III – LES TROUBLES CONDUCTIFS. B – Les blocs auriculo-ventriculaires. 1 - Les BAV I : Ralentissement de la conduction A-V Allongement de l’espace PR > 0.20 s, P = QRS, QRS sont normaux.

B – Les blocs auriculo-ventriculaires. 2 -Les BAV II : a-BAV II type Luciani Wenckebach ou Mobitz I: Allongement progressif de l’espace PR jusqu’à la survenue d’une onde P bloquée. b-BAV II Mobitz II ou 2/1: Blocage de l’onde P est fréquent et régulier mais l’espace PR est le même d’un complexe QRS à un autre.

B – Les blocs auriculo-ventriculaires. 3 - Les BAV III : Interruption complète de la conduction A-V Dissociation A-V. Échappement V plus lent que les ondes P. QRS normaux assez rapides de 40 à50/ ’=> l’échappement est haut situé. QRS larges, entre 30 et 40/ ’=>l ’échappement est bas situé. QRS très larges: 20 / ’=> siège idio-ventriculaire.

B – Les blocs auriculo-ventriculaires. Étiologies : Infarctus du myocarde aigu, Cardiopathie congénitale, Idiopathique, Iatrogène. Infectieuse.

III – LES TROUBLES CONDUCTIFS. C – Les blocs de branches. Retard d’activation d’un ventricule / l’autre ECG : QRS larges. BBC : QRS > ou = 0,12 s. BBIc : QRS entre 0,08 et 0,11 s.

C – Les blocs de branches. 1°- Bloc de branche droit : rSr’ en V1 , Onde R’ tardive et large. Étiologie. Cœur sain. Cp droite : CPA, CPC, RM. Cp congénitale.

C – Les blocs de branches. 2°- Bloc de branche gauche  Onde R large, sommet en plateau ou crocheté,exclusive en V6. rS en V1. Étiologie. Cp ischémique. RAo. IAo HTA, CMNO.

C – Les blocs de branches. 3°- Principes thérapeutiques. BSA haut + BAV ===> PM Quant aux BB, leur présence incite à la recherche d’une cardiopathie sous-jacente aboutissant ainsi à un traitement plutôt étiologique.