POLYARTHRITE RHUMATOIDE Dr Simon Siao-pin

PR: EPIDEMIOLOGIE Le plus frequent des rhumatismes inflammatoires chronique L’age moyen du debut est 50 ans 3 fois plus frequente chez la femme la difference s’attenue progressivement au-dela de 70 ans = affection multifactorielle relevant de facteurs: genetiques hormonaux environnementaux neuropsychologiques et immunologiques

PR: la synovite inflammatoire La lesion elementaire responsable de la destruction articulaire Liee a des anomalies de l’immunite a mediation cellulaire, avec activation des lymphocytes T (LT) L’evolution: initiation recrutement cellulaire et inflammation proliferation synoviale destruction de l’articulation et reparation (= intriquees)

PR DEBUTANTE UN DIAGNOSTIC PRECOCE “URGENT” Le diagnostic de la PR doit etre aussi precoce que possible au stade du debut, les traitements ont le plus de chance d’etre efficaces  la “fenetre d’opportunite therapeutique” est d’autant plus capitale qu’a ce stade il n’existe aucune deformation ou lesion radiologique

PR DEBUTANTE Il faut savoir confirmer l’existence d’arthrite ou de synovite  gonflement articulaire lie a un epaississement synovial ou a un epanchement articulaire a differencier des algies (polyarthralgies) = absence de tumefaction

MANIFESTATIONS DE LA PR DEBUTANTE POLYARTHRITE BILATERALE, SYMETRIQUE 70% sans aucun signe extra-articulaire ou axial associe elle touche les poignets et une ou plusieurs articulations metacarpo-phalangiennes MCF (II, III le plus souvent) ou interphalangienne proximales IFP ces atteintes articulaires sont fixes et symetriques les douleurs sont de rythme inflammatoire  reveil nocturne et derouillage matinal superieur a 30 min.

Le signe clinique (a la palpation) est la synovite: gonflement articulaire renitent parfois tendu au doigt, un aspect caracteristique de “fuseau” au poignet, une tumefaction du poignet avec parfois, une tenosynovite cubitale Des metatarsalgies bilaterales (des le premier pas le matin) L’examen clinique: une douleur a la compression laterale de MTF ou des MCF (Gaenslen ou “squeeze test” des anglo-saxons)

Autres manifestations (PR debutante) Polyarthrite aigue febrile (fievre > 38.5 0C) Atteinte rhizomelique atteinte predominante de la ceinture scapulaire et du bassin plus frequente apres 65 ans Une monoarthrite du poignet ou du genou (ou tenosynovite isolee) etc. La PR debutante s’associe a un syndrome inflammatoire dans 90% des cas

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Polyarthrite avec fievre Polyarthrite avec anomalies cardiologiques Polyarthrite avec signes cutanes Polyarthrite avec signes digestifs Polyarthrites avec anomalies ophtalmologiques Polyathrite avec anomalies neurologiques Polyarthrite avec anomalies ORL Polyarthrite avec anomalies uronephrologiques Polyarthrite avec signes axiaux

+ fievre etiologie bacterienne etiologie virale endocardite d’Osler polyarthrite gonococcique polyarthrite septique (contexte d’immunodepression) maladie de Lyme etc. etiologie virale Parvovirus B19, rubeole, oreillons, hepatite B ou C, infection par HIV etc. les etiologies microcristallines goutte et chondrocalcinose

polyarthrite gonococcique

+ anomalies cardiologiques L’existence d’un souffle  l’endocardite d’Osler (bacterienne) le rhumatisme articulaire aigu (devenu rare actuellement) l’endocardite de Libman-Sachs (endocardite lupique) l’insuffisance aortique (manifestation extra-articulaire des spondylarthropathies, mais qui doit faire eliminer une endocardite) Une pericardite  lupus erythemateux dissemine PR

+ signes cutanes Un erytheme noueux Un psoriasis ou une keratodermite oriente vers une sarcoidose, un rhumatisme streptococcique ou la tuberculose Un psoriasis ou une keratodermite rhumatisme psoriasique Des signes cutanes de la serie lupique: masque lupique etc. Des signes de la serie sclerodermique: telangiectasies, sclerodactylie, phenomene de Raynaud etc. Une vascularite rare lors d’une PR debutante sa presence a la phase precoce d’une polyarthrite doit faire rechercher d’autres maladies de type micro-angiopathies (micropolyangeite, periarterite noueuse, maladie de Wegener, etc.)

Erytheme noueux keratodermite

+ signes digestifs Diarrhee glairo-sanglante Diarrhee simple oriente vers une enterocolopathie inflammatoire Diarrhee simple evoque une SpA Douleurs abdominales associees a des poussees recurrentes articulaires evoquent une fievre periodique Une ulceration buccale evoque la maladie de Behcet, un lupus ou une maladie de Crohn La xerostomie evoque en premier lieu le syndrome Sjogren

+ anomalies ophtalmologiques Une conjonctivite qui evoque lorsqu’elle est aigue un syndrome de Fiessinger –Leroy-Reiter ou il s’agit d’une keratoconjonctivite seche, un syndrome de Sjogren Une uveite qui doit faire rechercher des signes de sarcoidose, de maladie de Behcet ou de SpA Une sclerite plus frequemment lors des vascularites de type Wegener et parfois au coues de la PR (plus souvent anciennes)

+ anomalies ORL Atteinte des oreilles Lesions du nez si elle domine sur le cartilage, elle evoque une polychondrite atrophiante des tophi goutteux Lesions du nez une perforation nasale (maladie de Wegener) polychondrite atrophiante (nez en “pied de marmite”)

+ anomalies uronephrologiques Une uretrite evoque soit le syndrome Reiter soit une gonococcie Une balanite circinee rencontree lors du syndrome Reiter Lithiases radiotransparentes: elles peuvent se rencontrer en cas d’hyperuricemie

+ signes axiaux La presence d’une lombalgie inflammatoire ou de fessalgie doit faire evoquer une SpA On recherchera alors d’autres signes de SpA

EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES 1. Explorations radiologiques Des radiographies des mains et poignets et des pieds Une radiopraphie de thorax Le but: eliminer d’autres diagnostics (d’adenopathies sur la Rx de thorax pouvant faire evoquer une sarcoidose; lisere de chondrocalcinose etc.) de rechercher la presence d’erosions caracteristiques des articulations des mains et des pieds (elles sont exceptionnelles a la phase de debut, leur presence etant alors de mauvais prognostic) la Rx standard est le plus souvent normale l’echographie (des mains ou des pieds) l’IRM Le but: confirmer /montrer precocement l’existence d’une synovite + l’absence ou la presence d’erosions articulaires

2. explorations biologiques Biologie usuelle: numeration formule sanguine, VS, CRP, bilan hepatocellulaire (ASAT, ALAT, γGT, PA), creatinemie, bandelette urinaire a la recherche d’une proteinurie ou d’une hematurie Examen du liquide synovial: tout epanchement intra-articulaire doit etre ponctionne pour une analyse bacteriologique, cytologique et pour la recherche de microcristaux la ponction soulage la douleur PR = lichide inflammatoire non specifique = riche en cellules, a majorite de polynucleaires neutrophiles

3. AUTO-ANTICORPS (facteur rhumatoide, Ac antipeptides citrullines, Ac antinucleaires) Facteur rhumatoide (FR) une immunoglobuline (de type IgM le plus souvent) ayant une activite anticorps dirigee contre les Ig G humaines (ou animales) la presence d’un taux significatif de FR des le debut  mauvais prognostic la presence de FR n’est pas synonyme de PR !!! le FR est implique dans la vascularite ou il se depose dans la paroi des vaisseaux et forme des complexes immuns activant le complement et induisant l’inflammation vasculaire

Anticorps antipeptides citrullines (anti-CCP) = tres interessants pour le diagnostic precoce des PR Il permet de predire avec une specificite > 95% le diagnostic de PR Il peut atre positif dans d’autres maladies inflammatoires (ex. chez 5% des syndromes de Sjogren) Anticorps antinucleaires (AAN) on les retrouve dans environ 15-30% des cas et a titre assez faible les anticorps anti-AND natifs ne sont pas retrouves au cours de la PR leur presence doit faire evoquer le diagnostic de lupus erythemateux dissemine (LED)

EVOLUTION D’UNE PR une fois installee, tend a s’aggraver et a s’etendre l’extension se fait le plus souvent a l’occasion de poussees evolutives au cours desquelles les articulations, jusqu’alors indemnes, sont atteintes + accalmies relatives !!! les dommages structuraux sont les plus rapides au cours des deux premieres annees la maladie est tres heterogene: des formes severes d’emblee des formes pouvant comporter des manifestations viscerales des formes avec destructions articulaires rapides des formes benignes (entrainant peu ou pas de gene fonctionnelle et peu ou pas de lesion radiographique et de deformation )

Manifestations articulaires a la PHASE d’ETAT L’atteinte des mains est la plus caracteristique la deviation cubitale des doigts la deformation en “col de cygne” la deformation en “boutonniere” la deformation “en maillet ou en marteau” etc.

Les epaules, les coudes (  attitude vicieuse en flessum) Les poignets Les pieds (90%) tres invalidante plus souvent = MTF  hyperkeratose, durillons plantaires, fistule (avec risque infectiuex) Les epaules, les coudes (  attitude vicieuse en flessum) La coxite rhumatoide (15%) elle doit etre systematiquement recherchee: elle greve particulierement le pronostic fonctionnel Le rachis cervical  une atteinte erosive de la charniere C-Occ. avec arthrite occipito/atloidienne et atloido/axoidienne  compression medullaire cervicale haute Les tenosynovites sont constantes a la phase d’etat (a la mains)  elles vont favoriser les deformations et peuvent se compliquer de rupture tendineuse

Aspects radiographiques Les signes caracteristiques apparaissent apres 6 mois a 1 an d’evolution Erosions periarticulaire au niveaux des zones de reflexion de la synoviale  geodes intraosseuse juxta-articulaires Pincement articulaire secondaire a la destruction cartilagineuse Osteoporose en bande epiphysaire augmentation de la tranparence signe precoce mais sujectif

Manifestations extra-articulaires a la phase d’etat Alteration de l’etat general: surtout lors des poussees evolutives (febricule, asthenie, amaigrissement) Nodosite sous-cutanees (nodules rhumatoides) 10-20%, nodules fermes, mobiles et indolores les localisations viscerales sont tres rares (pulmonaire, des cordes vocales, des valves cardiaques etc.) parfois, sous traitement par methotrexate (MTX) au niveau des mains + volumineuses geodes intraepiphysaires Vascularite rhumatoide rare, moins de 1% des cas purpura vasculaire + des necrose digitales/des orteils ulceres profonds livedos reticulaires  vascularite leucocytoclasique

Syndrome sec: xerophtalmie, xerostomie (20-25% des cas) Atteinte cardiaque: pericardite le plus souvent Atteinte renale: amylose ou atteinte iatrogene Atteinte pulmonaire: des infections la pleuresie rhumatoide, la fibrose interstitielle diffuse, le nodule rhumatoide pulmonaire syndrome de Caplan = de nodules des 2 champs pulmonaires chez le patients silicoses Atteinte de l’oeil sclerite et l’episclerite (1-5%)  risque de scleromalacie perforante Manifestations hematologiques l’anemie = correlee a l’intensite du syndrome inflammatoire le syndrome de Felty = une splenomegalie isolee et une leuconeutropenie (PR ancienne, erosive, nodulaire, seropositive)  risque d’infection grave et recidivante Amylose et PR atteinte renale avec une proteinurie  syndrome nephrotique  insuffisance renale progressive

Les facteurs pronostiques au cours de la PR Pronostiques de severite: Un debut aigu polyarticulaire L’existence d’atteinte extra-articulaire L’apparition precoce d’erosions radiologiques L’existence d’un syndrome inflammatoire eleve (en particulier la CRP) La precocite de l’apparition du FR et surtout son titre eleve et la presence d’anti-CCP Un terrain genetique particulier Une mauvaise reponse au traitment de fond (persistance de synovite a 3 mois sous traitement)

Les causes de mortalite de la PR Les causes cardiovasculaires Les causes infectieuses Les affections neoplasiques (frequence ↑ des lymphomes malins non-hodgkiniens) Les causes iatrogenes secondaire aux complications des AINS ou de la corticotherapie ou des traitements de fond Les causes specifiques la vascularite rhumatoide l’amylose les atteintes neurologiques ( l’atteinte C1-C2)

Suivi et surveillance L’evaluation doit etre fondee sur les elements cliniques d’activite de la maladie  d’echelles numeriques ou d’echelles visuelles analogiques (EVA): L’evaluation de l’opinion globale du malade sur son etat general, sur l’evolution de sa PR Le caractere inflammatoire des douleurs (duree du derouillage matinal = quantifiee en minutes) Le nombre d’articulations douloureuses Le nombre de synovites L’evaluation du retentissement fonctionnel La recherche de manifestations extra-articulaires

TRAITEMENT Le traitement symptomatique (soulager les douleurs) repos (antalgiques) AINS ou corticoides Traitements de fond (reduire l’activite de la maladie) MTX leflunomide sulfasalazine hydroxychloroquine (plaquenil) les anti-TNF-a (infliximab/Remicade, etanercept/Enbrel, adalimumab/Humira)

Hydroxychloroquine (plaquenil) La corticotherapie une posologie < 10 mg/jour (5-7.5 mg/jour) (de fortes doses de cortisone, appelees “bolus cortisoniques” , variant entre 500 mg et 1 g de methylprednisolone (MP), 1 a 3 jours de suite, peuvent etre utilises en cas de poussee tres severes (de facon symptomatique et transitoire !) MTX le traitement de fond le plus frequemment prescrit lors d’une PR debutante  traitement de fond de premiere intention ! une action rapide une efficacite clinique et radiologique significative un bon taux de maintien therapeutique Hydroxychloroquine (plaquenil) PR benignes ou lorsque qu’il existe un doute diagnostic entre une PR et un autre rhumatisme (en particulier un lupus)

Les anti-TNF-a Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira)

Traitement chirurgical Traitements locaux les infiltrations locales = utiles lorsqu’une ou deux articulations restent actives et inflammatoires malgre un traitement general globalement efficace = les infiltrations cortisoniques un corticoide retard tout particulierement pour les grosses articulations = les synoviortheses isotopiques l’articulation reste inflammatoire malgre une ou plusieurs infiltration cortisonique Traitement chirurgical La synovectomie arthroscopique ou chirurgicale indiquee en cas de synovite persistante malgre le traitement medical general et local L’arthroplastie totale permet de rendre la fonction a une articulation detruite (la hance, le genou ou l’epaule)

POINTS CLES La PR est le plus frequent des rhumatismes inflammatoires chroniques Il s’agit d’une polyarthrite bilaterale et symetrique a tendance destructrice et deformante Le diagnostic doit etre aussi precoce que possible Certains marquers biologiques sont particulierement evocateurs: presence du FR et/ou presence d’anti-CCP Il existe de nombreux facteurs pronostiques don’t: la severite initiale clinique et biologique, le caractere erosif d’emblee Le but du traitement est d’obtenir l’indolence et l’absence de lesions structurales L’introduction precoce d’un traitement de fond est actuellement preconisee. Les traitements locaux doivent etre egalement utilises a chaque fois que necessaire Le suivi necessite une survellance clinique, biologique et radiographique reguliere