Cours de pneumologie clinique DYSPNEE DR Khalloufi 2007-2008

objectifs Identifier une dyspnée aigue d’une dyspnée chronique Rechercher et reconnaître les signes de gravité Démarche diagnostique clinique et biologique devant une dyspnée aigue Gestes d’urgence(oxygénothérapie) Démarche diagnostique devant une dyspnée chronique Causes des dyspnées

INTRODUCTION La dyspnée est souvent synonyme de pathologie respiratoire, alors que les causes sont multiples et variées :neurologiques, musculaires, cardio- vasculaires, métaboliques et respiratoires. C’est une sensation de gène ressentie de façon pénible par le patient lors d’une activité ordinaire et dans des conditions de pression atmosphérique et de température normales Résulte d’une inadéquation entre un effort demandé et les capacités de l’appareil respiratoire ou cardio-vasculaire Le patient l’exprime par un essoufflement, une soif d’air, ou une mal tolérance à des efforts minimes A distinguer de la fatigue

EXAMEN CLINIQUE • Température, FR, FC, PA • Inspection • Palpation signes de gravité recherche distension thoracique • Palpation • Auscultation • Recherche de signes d’IVD • Percussion

Analyse sémiologique Il faut distinguer la dyspnée: Aigue qui traduit l’apparition d’un phénomène nouveau(OAP - PNO) Chronique: existe toute l’année pouvant être aggravée par l’effort ou le décubitus 1/selon la fréquence Polypnée: fréquence respiratoire > 25c/mn Bradypnée: FR<15c/mn

Analyse sémiologique 2/selon le cycle ventilatoire Inspiratoire: contraction des muscles respiratoires accessoires, tirage, cornage (laryngée) Expiratoire:en faveur d’un bronchospasme Le patient rapporte toute dyspnée à une difficulté à la pénétration d’air

Analyse sémiologique Dysrythmies D de Kussmaul: rythme lent comportant 4 temps(acidose métabolique) D de Cheyne Stokes: mouvements respiratoires anarchiques de plus en plus amples et rapides suivis d’une pause prolongée(atteinte au niveau des centres respiratoires)

SIGNES DE GRAVITE Tirage inspiratoire Balancement thoraco -abdominal Signes évocateurs d'hypercapnie : sueurs, tachycardie, hypertension érythrose du visage et des téguments. Signes évocateurs d'hypoxémie : cyanose. Elle signe un taux d'hémoglobine réduit (désoxygénée) > 5g/100 ml. Le plus souvent absente en cas d'anémie. Symptômes extra thoraciques: confusion, agitation, cyanose, troubles de la conscience voir coma Mouvements respiratoires anormaux : Tirage inspiratoire Balancement thoraco -abdominal Battement des ailes du nez

Analyse sémiologique 3/selon les circonstances de survenue Effort (cardiaque-BPCO) Décubitus (cardiaque): orthopnée Platypnée: aggravée par la position assise(shunt cardiaque, anévrysme artério-veineux,parenchymateux, syndrome hépato- pulmonaire) Horaire : nocturne asthme; IVG Facteurs déclenchant :

DÉTERMINER UNE ORIENTATION ÉTIOLOGIQUE • Interrogatoire du patient ou des proches - antécédents - anamnèse • Examen clinique • Radiographie pulmonaire au lit • Gaz du sang • NFS, iono Sg,créatinine, glycémie • ECG,D Dimères

Examens paracliniques de seconde intention Echo doppler Scintigraphie de ventilation perfusion Angioscanner Endoscopie

Orientation DC clinique devant une dyspnée aigue Présence d’anomalies auscultatoires respiratoires: Bradypnée inspiratoire avec cornage : causes ORL(laryngo -trachéale) œdème de la glotte: choc anaphylactique (médicament ou aliment) corps étranger: dyspnée suraigüe avec toux et cyanose(syndrome de pénétration) laryngite virale: saisonnière fébrile et dysphonie épiglottite aigue: fébrile avec dysphonie

Orientation DC clinique devant une dyspnée aigue Présence de sibilants(bronches) -- crise d’asthme -- exacerbation de BPCO --pseudo-asthme cardiaque sibilants avec des crépitants. Présence d’antécédents de cardiopathie gauche(cardiomégalie) Présence de crépitants(poumons): --OAP --pneumopathie infectieuses aigues(D. Aigue) --pneumopathie d’hypersensibilté (D. Aigue) -pneumopathie interstitielle diffuse(aggravation de D Chronique)

Orientation DC clinique devant une dyspnée aigue 2) Asymétrie auscultatoire :plèvre pneumothorax pleurésie 3)Absence de bruits pulmonaires anormaux: cardio- vasculaire embolie pulmonaire: trompeuse, apparition d’une dyspnée brutale avec hypotension, douleur thoracique, anxiété(phlébite, accouchement récent, alitement prolongé)

Orientation DC clinique devant une dyspnée aigue troubles du rythme: fibrillation auriculaire, flutter, tachysystolie épanchement péricardique: assourdissements des bruits du cœur, frottement péricardique, coeur en carafe à la radio

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE RAPIDE :GDS À L’AIR AMBIANT [PaO2 + PaCO2] > 120 mmHg HYPOVENTILATION ALVÉOLAIRE [PaO2 + PaCO2] < 110 mmHg Atteinte de la commande centrale ou de l’effecteur neuro-musculaire  RADIO PULMONAIRE NORMALE Embolie pulmonaire Asthme Shunt intra-cardiaque droit-gauche SHUNT OU EFFET SHUNT RADIO PULMONAIRE ANORMALE Toutes causes d’IRA

TRAITEMENT SPÉCIFIQUE OXYGÉNOTHÉRAPIE DÉSOBSTRUCTION VAS KINÉSITHÉRAPIE VENTILATION MÉCANIQUE TRAITEMENT NON SPÉCIFIQUE TRAITEMENT SPÉCIFIQUE TRAITEMENT DE LA CAUSE

TRÈS FAIBLE DÉBIT (<1L/MIN) FAIBLE DÉBIT DÉBIT ÉLEVÉ OXYGÉNOTHÉRAPIE DÉCOMPENSATION BPCO TRÈS FAIBLE DÉBIT (<1L/MIN) FAIBLE DÉBIT DÉBIT ÉLEVÉ LUNETTES ou SONDE NASALE EFFET SHUNT PRÉDOMINANT MASQUE ou MASQUE À RÉSERVOIR SHUNT VRAI PRÉDOMINANT ou ASPHYXIE L’oxygène doit toujours être humidifié par un barboteur interposé sur le circuit

VENTILATION MÉCANIQUE SES INDICATIONS SONT ESSENTIELLEMENT CLINIQUES Epuisement du patient bradypnée, voire apnée Agitation extrême ou coma altération de l ’état de conscience Encombrement majeur Marbrures, état de choc ou bradycardie qui précédera de quelques minutes l'arrêt cardiaque Hypoxémie sévère persistant malgré l ’oxygène à fort débit Autre pathologie justifiant la ventilation

Orientation DC devant une dyspnée chronique Contexte différent , temps de réflexion et d’exploration plus long Existence d’un essoufflement ancien avec des antécédents pathologiques (asthme, BPCO, HTA, cardiopathie)

Mesure de la dyspnée Echelle de Sadoul: cinq stades Stade 1:dyspnée pour des efforts importants Stade 2: dyspnée à la marche rapide ou pente légère Stade3 : dyspnée à la marche à plat avec allure normale Stade 4:dyspnée à la marche lente Stade 5: dyspnée au moindre effort (toilette, déshabillage) NYHA: associe la distance parcourue en 6mn ECHELLE MRC

Orientation DC devant une dyspnée chronique Maladies pulmonaires chroniques Asthme bronchique: dyspnée paroxystique sifflante avec TVO réversible BPCO: patient tabagique dyspnée sans paroxysme avec TVO peu réversible PID dyspnée progressive avec toux sèche et syndrome restrictif Pneumoconioses: silicose ou asbestose( contexte professionnel) Pleuro-pariétale: paralysie phrénique, cyphoscoliose, séquelles pleurales

Orientation DC devant une dyspnée chronique 2 Maladies cardio-vasculaires Insuffisance cardiaque, angor HTAP primitive écho - cardiographie et/ ou cathétérisme (embolie pulmonaire, collagénose, médicaments, HIV) 3 Autres causes Atteintes neuro - musculaires: myopathies, Anémies sévères Anomalies de transport d’oxygène: Syndrome d’hyperventilation: femme de 30-40ans se plaignant de dyspnée majeure avec anxiété et attaques de paniques

MALADIE CHRONIQUE DÉCOMPENSÉE MALADIE AIGUË CENTRAL Toutes les causes de coma Séquelle de tétraplégie INTERCOSTAUX Guillain-Barré SLA Polyomyélite Jn NEURO-MUSC Myasthénie MUSCLES Myosite Myopathie Décompensation maladie respiratoire chronique CAGE Fractures de côtes Cyphoscoliose sévère THORACIQUE Volet thoracique Pneumothorax Tumeur pleurale PLÈVRE Hémothorax Métastases pleurales Pleurésie purulente Pleurésie tuberculeuse

MALADIE CHRONIQUE DÉCOMPENSÉE MALADIE AIGUË ATTEINTE OAP sur IVG aiguë OAP sur IVG chronique ALVÉOLAIRE D’ORIGINE CARDIOGÉNIQUE ATTEINTE Pneumopathie infectieuse ALVÉOLAIRE Inhalation liquide gastrique D’ORIGINE NON Fumées d’incendie CARDIOGÉNIQUE Contusion pulmonaire Blast Atteinte non spécifique pancréatite péritonite infection extrapulmonaire CEC MALADIE AIGUË

MALADIE CHRONIQUE DÉCOMPENSÉE MALADIE AIGUË VAS ET Oedème de Quincke Tumeur laryngée TRACHÉE Trauma laryngé Epiglottite Inhalation corps étranger BRONCHES Asthme aigu BPCO Atélectasie DDB Asthme à dyspnée continu Mucoviscidose CIRCULATION Embolie pulmonaire PULMONAIRE Embolie graisseuse Embolie gazeuse Embolie amniotique INTERSTITIUM Pneumopathie interstitielle Emphysème panlobulaire Fibrose idiopathique D MALADIE AIGUË

DYSPNEE CHRONIQUE