RITUXIMAB - VASCULARITES à ANCA GIB 04/02/2010 Loïc RAFFRAY

PREAMBULE Vascularites à ANCA : Gravité Échec ttt : 20-30% en 1ere ligne Rechutes : 50% GW, 30% PAM, 25% CS Traitement habituel : association corticoïdes et cyclophosphamide pour les formes graves ou à rechutes ou résistantes

TTT D’INDUCTION FFS : PU ≥ 1g/24h Créatinine ≥ 140µmol/l Atteinte spécifique SNC Atteinte spécifique cardiaque Atteinte spécifique gastro-intestinale PAM, CS : FFS? GW FFS = 0 FFS ≥ 1 CORTICOIDES + CYCLOPHOSPHAMIDE Corticoïdes Rechute : IS

TTT D’ENTRETIEN Formes simples de CS, PAM : corticoïdes en baisse sur 18 mois Formes graves : baisse corticoïdes, relais CYC par IS : MTX ou AZA

TTT des rechutes?? Intensification : ↗ cortic (et/ou IS si déjà prescrit) Association à un IS si pas déjà fait Sinon? Switch d’IS : CYC, MTX, AZA IG IV Place du ritux??

Place du rituximab dans les vascularites à ANCA En induction : qq observations dans formes graves Une étude américaine prospective en cours : RAVE En entretien : Etude GFEV MAINRITSAN En rechute : ?

Schéma : étude rétrospective de cas, 4 centres 65 patients inclus : formes réfractaires ou CI ttt Pas de forme récente Définitions : Déplétion LB : moins de 20/mm3 Score d’évalaution : DEI (disease extent index) RP : DEI ↘ ≥ 50% RC : ↘ cortic et aucun signe maladie active Rechute : reprise activité malgré ↗ cortic

CARACTERISTIQUES DES PATIENTS : 65 patients, sexe atio 1, âge médian 47 ans (7-77) 46 Wegener, 10 PAM, 5 C&S 85% atcd ANCA +

Indication ritux : Schémas : Suivi médian 20 mois 85% aggravation 15% persistance Médiane de 2 organes touchés, malgré 92 % sous IS Schémas : 2x1g J1-J15 (n=32) 4x375mg/m2 (n=26) NB : Association CYC IV (n=28), cortic IV (n=17) Suivi médian 20 mois Retraitement possible (n=38) : rechute (27), restauration B ou systématique à env. 6 mois (6)

Délai médian de 2 mois (1-5 mois) RESULTATS RC 75% RP 23% Délai médian de 2 mois (1-5 mois) 20% qui restent en RC à long terme après une unique injection

Baisse corticoïdes Baisse IS pour 62% patients

RECHUTES : 57 % des patients en RC Aucune corrélation avec type maladie, ANCA, type d’organe touché RETRAITEMENT : 84 % rémission si rechute avant ttt sinon en préemptif : pas de rechute (suivi médian 11 mois)

Résultats : Pas de modulation selon schéma d’administration (taux LB et rémission) mais possible biais : plus de CYC IV groupe 2x1g Pas de corrélation avec les ANCA pour rechutes mais baisse significative après ttt Pas de corrélation taux LB et rechute : 50 % rechutent malgré déplétion LB, 30% restent en rémission malgré « repopulation » B

Effets secondaires : -bonne tolérance perfusion -45 effets graves Et le reste?

CONCLUSION Le ritux ça marche : 75% RC sur formes réfractaires, 20% prolongées Mieux que les autres ttt des formes réfractaires (MMF, IGIV, alemtuzumab) en efficacité et durée? mais c’est lent : en moyenne 2 mois mais pas indéfiniment : 57% rechutes avec délais variables, mais là encore ça remarche… Ce n’est pas corrélé au taux LB ou ANCA : d’autres marqueurs d’évolutivité à identifier pour mieux (re)traiter? Quel schéma d’administration? Limites de l’étude évidentes : rétrospectif…on attend les études prospectives!

MERCI