Francine De Salvador-Guillouët Octobre 2013 LA GRIPPE Francine De Salvador-Guillouët Octobre 2013

Les Virus de la Grippe Myxovirus influenzae, virus à ARN, non spécifiques de l’homme 3 types majeurs : A (le plus virulent), B et C. Seuls les types A et B causent des épidémies à large échelle sans immunogénicité croisée. L'enveloppe porte à sa surface des glycoprotéines antigéniques : Les hémagglutinines (HA) : Fixent le virus sur les récepteurs cellulaires. Permettent l’infection des cellules. La neuraminidase (NA) : Permet le libération des particules virales néo-synthétisées, et sa dissémination dans l’épithélium respiratoire.

Les virus grippaux Mutations majeurs du virus A uniquement  GRIPPE PANDEMIQUE 1918 : H1N1 1933 : H0N0 1947 : H1N1 1957 H2N2 1968 : H3N2 Mutations mineures = glissements antigéniques sur H ou N responsables de variants dans les sous-types. Ces variations sont responsables des épidémies localisées (virus A et B)  GRIPPE SAISONNIERE

Le Virus Pandémique A(H1N1)v Réassortant virus porcin, humain et aviaire Nouveau variant du virus grippal A(H1N1)

Les modes de contamination contact manuel Aérienne +++ Port du masque pour les malades Il est nécessaire de respecter des règles d’hygiène précises :  Se couvrir la bouche quand on tousse, avec un mouchoir à usage unique ou avec le bras ou la manche ;  Se couvrir le nez et la bouche lorsqu’on éternue, avec un mouchoir à usage unique ou avec le bras ou la manche ;  Ne cracher que dans un mouchoir ;  Se laver les mains après avoir toussé, éternué et craché dans un mouchoir. Le mouchoir doit être en papier à usage unique. Après usage, il doit être jeté dans une poubelle munie d’un sac poubelle doublé et, si possible, dotée d’un couvercle. Lavage soigneux des mains Nettoyage des objets Les objets et surfaces peuvent être salis par la toux et les postillons de personnes grippées. Le nettoyage des objets et surfaces constitue un moyen efficace de lutte contre la contamination. Persistance du virus sur les surfaces inertes

Les Virus Influenza Pandémiques Année Sous-type viral Lieu d’origine 1889 A/H2N2 Europe 1898 A/H3N2 1918 A/H1N1 « grippe espagnole » 1957 « grippe asiatique » 1968 « grippe de Hong Kong » 2009 A/H1N1v Mexique

Epidémiologie 8

Épidémiologie de la Grippe

Les Pandémies Grippales du XXème et XXIème Siècle Date Décès Virus impliqué Index de sévérité Grippe espagnole 1918-1920 30 à 100 millions A/H1N1 5 Grippe asiatique 1957-1958 1 à 1,5 millions A/H2N2 2 Grippe de Hong Kong 1968-1969 0,75 à 1 A/H3N2 Grippe A/H1N1v 2009-2010 20 000 ? 1 En dehors des épidémies saisonnières annuelles, la grippe peut se manifester sous forme de pandémie. Une pandémie grippale correspond à une forte augmentation au niveau mondial, dans l’espace et le temps, du nombre de cas et de leur gravité du fait de l’apparition d’un nouveau de virus grippal de type A doté de caractères phénotypiques inédits (antigéniques par exemple), résultant d’une modification génétique majeure et contre lequel la population mondiale n’est pas protégée. Les trois pandémies du XXème siècle ont permis de commencer à appréhender les mystères de la grippe et notamment la compréhension des mécanismes de variations des virus influenza. La pandémie la plus meurtrière connue à ce jour est celle de la « grippe espagnole ». Une autre particularité de cette pandémie est qu'elle tua principalement de jeunes adultes, 99 % des décès étant survenus avant soixante-cinq ans et plus de la moitié entre vingt et quarante ans. Cette forte létalité s'explique par un taux d'attaque très élevé (près de 50 % des personnes exposées) et par la sévérité extrême des symptômes 10 10

La grippe : une maladie contagieuse Réplication virale Incubation : 2 j Portage viral : 1-2 j avant les symptômes 4-5 j après le début des symptômes Plus important chez l ’enfant Plus prolongé chez l ’immunodéprimé Voies aériennes supérieures ET Diapositive 12: Sites de réplication virale et complications de l’infection La réplication virale intervient au sein des voies respiratoires supérieures et inférieures ; de récentes études menés auprès de patients grippés ont mis en évidence la présence du virus dans le liquide contenu dans l’oreille moyenne. (Heikkinen T et coll., 1999) L’infection par le virus grippal comporte un risque de complications graves intéressant les voies respiratoires supérieures et inférieures, induites par la primo-infection et l’infection secondaire, à savoir : bronchite, sinusite, pneumopathie, otite moyenne et exacerbations de l’asthme. D’autres complications touchant les autres systèmes organiques peuvent également survenir. Il s’agit de myosites, myocardites et encéphalites. La complication de la grippe la plus fréquemment susceptible d’avoir une issue fatale est la pneumopathie qui, selon le type de virus grippal, entraîne une mortalité de l’ordre de 7 à 42 %. Voies respiratoires inférieures Contagiosité : période de portage

Les pneumonies de la grippe Pneumonie grippale primaire aggravation rapide , pneumonie bilatérale interstitielle avec détresse respiratoire, Pas de germe dans le LBA, titre du virus très élevé , ANTIBIOTIQUE INEFFICACE Traitement : grippe A amantadine, rimantadine, oseltamivir ou zanamivir Grippe B : oseltamivir, zanamivir Pneumonie bactérienne secondaire à la fin de l’épisode grippal avec parfois une période de rémission, apparition d’une pneumonie bactérienne PNEUMOCOQUE HEMOPHILUS STAPHYLOCOQUE DORE

Propagation Les conditions climatiques favorables à sa transmission'': A température corporelle, le virus peut transmettre la maladie durant une semaine, environ un mois si la température est de 0°C et < indéfiniment pour des températures très basses. La température et l’humidité idéales pour la transmission du virus sont respectivement de 5 °C et 20%. Il n’y a pas de transmission à une température de 30°C. Sachant qu’il se plait mieux par temps froid, le virus se répand surtout au moment des saisons hivernales de manière horizontale dans: l’hémisphère Nord d'octobre à mars puis, l’hémisphère Sud d'avril à septembre. Pendant ces saisons de propagations, le virus fait des allers et retours dans une zone intertropicale qui couvrent tous les continents sous la forme d’une bande horizontale et dans laquelle le virus est présent toute l’année. Le virus est donc toujours présent quelque part dans le monde et ressurgit par épidémies si le climat lui est favorable.

Personnes à Risque Accru de Complications et de Décès Liés à la Grippe Nourrissons < 2 ans. Personnes âgées > 65 ans. Sujets avec maladies chroniques sous-jacentes: Insuffisance respiratoire (en particulier asthme chronique), rénale, cardiaque. Affection neurologique ou musculo-squelettique avec répercussions sur la fonction cardiaque, pulmonaire ou rénale Hépatopathie Troubles métaboliques avec répercussions sur la fonction cardiaque, pulmonaire ou rénale (par exemple diabète) Asplénie ou dysfonction splénique (y compris hémoglobinopathies) Immunodéprimés (infection VIH, cancer, traitement immunosuppresseur)

Maltezou HC. Current Opinion in Infectious Diseases 2008,21:337–343 Grippe Nosocomiale Personnel soignant non vacciné : source principale de grippe nosocomiale. Programme de surveillance hôpital au japon, 2003 : Personnel soignant à l’origine de 50% des cas durant l’épidémie de grippe. Origine de l’infection des personnels soignants : Communauté ou lieu de travail. Absentéisme et rupture des services de soins : Au pic épidémique, étude sur 221 centres de soins, USA (CDC) Absentéisme : 35% Réduction du nombre de lits : 28% - Réduction lits d’USI : 43% Impact sur les coûts +++ Maltezou HC. Current Opinion in Infectious Diseases 2008,21:337–343

Traitement de la grippe Tamiflu® (oseltamivir) Relenza® (zanamivir)

La Vaccination Antigrippale

Les Vaccins Antigrippaux (i) Souche vaccinale produite sur œuf embryonné de poule. Virus inactivé, fragmenté. Administré sans adjuvant. (sauf Gripguard® dispensé par Novartis, AMM pour les personnes > 65 ans, contient un adjuvant de type squalène : le MF59) 3 souches (2 sous-types A, 1 sous-type B). Composition revue tous les ans adaptée à la surveillance épidémiologique. pour le vaccin antigrippal 2013-2014 , l’OMS recommande la composition suivante : – une souche analogue à A/California/7/2009 (H1N1)pdm09 - inchangée – une souche analogue à la souche de référence A/Victoria/361/2011 produite en culture cellulaire – la souche recommandée est A/Texas/50/2012 (H3N2) –nouvelle souche vaccinale antigéniquement inchangée – une souche analogue à B/Massachusetts/2/2012 (Yamagata) - nouvelle

Vaccins Antigrippaux Saisonniers Disponibles en France Nom commercial Industriel Technologie Préparation Agrippal® Novartis Ag surface Œuf Influvac® Solvay Immugrip® Pierre Fabre Virus fragmenté Mutagrip® Sanofi Pasteur Previgrip® Fluarix® GSK Bio Vaxigrip® Gripguard® Ag surface + adjuvant Tetragrip® (Sanofi Pasteur) : vaccin combiné grippal tétanique

Les Vaccins Antigrippaux Effets secondaires du vaccin : Fréquents (1-10%) Locaux : douleur, œdème, erythème Généraux : malaise, céphalées, fièvre, myalgies Rares Syndrome de Guillain-Barré Contre-indications : Allergie à l’œuf Réaction allergique sévère à une vaccination antérieure Syndrome de Guillain et Barré = complication exceptionnelle de la grippe saisonnière : Fréquence habituelle : 2,8 cas pour 100.000 habitants Après grippe naturelle : 4 à 7 cas pour 100.000 grippés Après vaccin grippal saisonnier : 1 cas pour un million de vaccinés

Modalités de la Vaccination Antigrippale Seringue unidose : 0,5 ml adulte, 0,25 ml enfant < 3 ans IM ou sous-cutanée profonde, Adulte : 1 injection tous les ans, Enfant < 8 ans jamais vacciné : 2 doses à 1 mois d'intervalle Peut être prescrite et pratiquée par une infirmière diplômée d’état à partir de la 2ème injection

Efficacité de la Vaccination Antigrippale Avant 1960: en France, environ 10 000 à 20 000 décès par an directement liés à la grippe En 2005: 1 000 décès liés à la grippe Diminution d’un facteur 10 du nombre de décès imputables à la grippe: succès de la vaccination mais aussi de l’amélioration du niveau d’hygiène et de la prise en charge médicale

Recommandations du HCSP pour la Saison 2013-2014 http://www.sante.gouv.fr/vaccination-contre-la-grippe-saison-2012-2013-questions-reponses-professionnels-de-sante.html

Vaccination Antigrippale : Recommandations pour la Saison 2012/2013 Personnes âgées de 65 ans et plus. Enfants (à partir de l’âge de 6 mois) et adultes, présentant des facteurs de risque suivant - Affections bronchopulmonaires chroniques, dont asthme, dysplasie bronchopulmonaire et mucoviscidose. - Cardiopathies congénitales mal tolérées, insuffisances cardiaques graves et valvulopathies graves. - Néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques purs et primitifs. - Drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalassodrépanocytose. - Diabète insulinodépendant ou non insulinodépendant ne pouvant être équilibré par le seul régime. - Dysfonctionnement du système immunitaire. - Personnes âgées de 6 mois et plus infectées par le VIH, quels que soient leur âge et leur statut immuno-virologique. Ajout pour 2013 : femmes enceintes quelques soit le trimestre de grossesse Personnes obèses avec IMC = ou > 40kg/m2 http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20100924_vaccinationgrippe.pdf

Vaccination Antigrippale : Recommandations pour la Saison 2011-2012 Personnes séjournant dans un établissement ou service de soins de suite ainsi que dans un établissement médico-social d’hébergement, quel que soit leur âge. Enfants et adolescents (de 6 mois à 18 ans) dont l’état de santé nécessite un traitement prolongé par l’acide acétylsalicylique. Entourage familial des nourrissons de moins de 6 mois présentant des facteurs de risque de grippe grave ainsi définis : - prématurés, notamment ceux porteurs de séquelles à type de bronchodysplasie - et enfants atteints de cardiopathie congénitale, de déficit immunitaire congénital, de pathologie pulmonaire, neurologique ou neuromusculaire ou d’une affection longue durée. http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20100924_vaccinationgrippe.pdf

Vaccination Antigrippale : Recommandations pour la Saison 2012/2013 (idem à 2011/2012) Risques professionnels : Professionnels de santé et tout professionnel en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque de grippe sévère. Personnel navigant des bateaux de croisière et des avions et personnel de l’industrie des voyages accompagnant les groupes de voyageurs (guides).