Endocardites infectieuses Prise en charge thérapeutique G Chaumentin Médecine interne - Maladies infectieuses, CH Roanne DU Thérapeutiques anti-infectieuses Grenoble 13.01.05

Plan Généralités EI à streptocoques-entérocoques EI à staphylocoques EI à bacilles Gram négatif EI fungiques EI à hémocultures négatives EI sur sonde de pace-maker TT ambulatoire TTchirurgical Conclusion GC Grenoble 13.01.05

Avertissement Sources bibliographiques Non traité EI de l’enfant EI de la femme enceinte EI des staphylocoques et entérocoques résistants à la vancomycine EI nosocomiales (symptômes ≥ 72 h post-admission → 4-8 S post-hospitalisation en cas de procédure invasive pendant le séjour hospitalier) (Ben-Ami et al, CID 2004; 38: 843-50) GC Grenoble 13.01.05

Introduction (1) ↑ EI personnes agées ↑ EI sans cardiopathie connue Modification répartition germes responsables ↑ chirurgie valvulaire initiale ↓ létalité hospitalière Hoen et al, Arch Mal Cœur 2003; 96:111-20 GC Grenoble 13.01.05

Introduction (2) 50 % des EI ≥ 60 ans - ↓ RAA - ↑ patients à risque - ↑ incidence Mies dégénératives valvulaires liées à l’âge - ↑ EI « iatrogènes » ou nosocomiales - ↑ EI liées aux procédures invasives: . Pace-maker, cathéters I.V. . Shunts de dialyse Dhawan et al, CID 2002;34:806-12 GC Grenoble 13.01.05

Introduction (3) Vingt dernières années incidence inchangée Moreillon et al : 3784 EI, 1993-2003 - age moyen: 36-69 ans - incidence: 3.6/105 - sex-ratio H/F: 2 - mortalité hospitalière: 16% Lancet 2004; 363:139-49 GC Grenoble 13.01.05

Données microbiologiques (1) Streptocoques 48% ● Staphylocoques 29% - oraux 17% - aureus 23% - groupe D 25% - SCN 6% - pyogenes 6% ● Autres germes 5% ● Entérocoques 8% ● Pas de germe 5% ● Autres Strepto 2% ● ≥ 2 germes 3% Hoen et al, JAMA. 2002; 288; 75-81 GC Grenoble 13.01.05

Données microbiologiques (2) ↑ EI à staphylocoques ↓ Streptocoques oraux, ↑ Streptocoques gr. D Staphylocoques ≥ 80% EI / pace-maker EI nosocomiales entérocoque staphylocoque ↑ EI sur v. prothétique/dispositif intra-vasculaire Duval et al, CID 2004; 39: 68-74 Bouza et al, Medicine 2001; 80: 398-407 GC Grenoble 13.01.05

Principes généraux de TT Diffusion ATB/végétations = concentration sérique ATB  TT long / bactéries dormantes TT ambulatoire possible sous certaines conditions Détermination CMI Evaluation émonctoires Vancomycine plateau ou Tr # 4 CMI Seulement si SMR ou allergie β lactamines (ESC guidelines, Eur Heart J 2004; 25: 267-76) GC Grenoble 13.01.05

EI à Streptocoques (1) CMI dépendant Dosages aminosides-glycopeptides Intérêt ceftriaxone TT ambulatoire Bithérapie β-lactamines/aminosides 14 j = monothérapie β-lactamine 1 mois (Stamboulian et al, Rev Infect Dis 1991) Monothérapie péni G-ceftriaxone: efficacité égale (Francioli et al, JAMA 1992) Recommandations ± consensuelles Wilson et al, Clin Microbiol Infect 1998; 4: 3 S17-3 S26 Moreillon et al, Lancet 2004; 363: 139-49 ESC Guidelines, Eur Heart J 2004; 25: 267-76 GC Grenoble 13.01.05

EI à Streptocoques (2) S viridans-S bovis péni G-S (CMI ≤ 0.1mg/L) - péni G 12-24 MU en continu ou en 6 inj /24h /4 S - ceftriaxone 1 g x 2 ou 2 g x 1, IV ou IM /24h /4 S - TT court: bithérapie 2 semaines . péni G + genta ou tobramycine 1mg/kg/8h IV ou IM . ceftriaxone + nétilmicine (4 mg/kg/24h IV monodose) ou gentamicine (3 mg/kg/24h IV ou IM monodose) - vancomycine (allergie) 30 mg/kg/J IV en 2 doses 4 S ou teicoplanine 10 mg/kg/12h IV ou IM 9 doses puis /24h GC Grenoble 13.01.05

EI à Streptocoques (3) S viridans-S bovis péni G-I (CMI 0.1- 0.5) Valve prothétique + CMI ≤ 0.1 - péni G IV 4 S + gentamicine 3 ou 1 inj IV-IM 2 S . tobra, nétilmicine possibles . utilisation monodose: données restreintes - vancomycine ou teicoplanine 4-6 S monothérapie . allergie β-lactamines . données insuffisantes pour recommandations aminosides GC Grenoble 13.01.05

EI à Streptocoques (4) S viridans-S bovis Péni-I (CMI ≥ 0.5) Valve prothétique + CMI ≥ 0.1 - péni G IV + gentamicine 3 ou 1 inj IV-IM 4-6 S - vancomycine ou teicoplanine 4-6 S - streptocoques hautement résistants: . Quinupristine-dalfopristine . Oxazolidinones . Nouvelles FQ anti G+ GC Grenoble 13.01.05

EI à Streptocoques (5) S pneumoniae ou S pyogenes - Péni-S . Péni G ou ceftriaxone 4-6 S . Vancomycine 4-6 S - Pneumocoque péni-R (CMI ≥ 1) . Molécule la plus active 4-6 S (imipénème, C3G, vanco, etc…) Streptocoque B, C ou G . Péni G ou ceftriaxone (± aminosides 2S) 4-6 S ● Nb limité de cas (Wilson et al, Clin Microbiol Infect 1998; 4: 3 S17-3 S26) GC Grenoble 13.01.05

EI à Entérocoques (1) Résistance naturelle C3G, relative péni, G-P Synergie conservée si bas niveau R/aminosides Gentamicine ++ Association thérapeutique classique 4 à 6 S . aminosides 2 à 3 S ? (Olaison et al, CID 2002;34:159-66) 6 S si symptômes > 3 mois Modes de résistance aminosides: plasmide pénicillines: ↓ affinité pariétale, β-lactamase GC Grenoble 13.01.05

EI à Entérocoques (2) - R intrinsèque => vanco + genta E. sensible péni/aminosides/G-P - péni G ou péni A (175 mg/kg/j, 6 inj) + gentamicine - vancomycine + gentamicine E. résistant genta => streptomycine possible E. vanco-R + allergie Péni => teico + genta E. péni-R (CMI > 8) - R intrinsèque => vanco + genta - β-lactamase => péni A/ac clav + genta vanco + genta GC Grenoble 13.01.05

EI à Entérocoques (3) E. aminosides multi-R - péni A > 200 mg/kg/j en 6 inj ou continu ≥ 8 sem - associations β-lactamines (aminopénicillines-C3G) (Le et al, CID 2003;36:615-21) - courbes de bactéricidie - remplacement valvulaire E. sensibilité ↓ vanco (plasmide) - vanA => vanco/teico-R → quinupristine/dalfopristine → linézolide - vanB => teico-S GC Grenoble 13.01.05

EI à Entérocoques résistants Haut niveau de R aux aminosides (# 40%) CMI genta ≥ 500µg/mL Perte synergie péni G, A, glycopeptides synergie in vitro et modèles animaux β-lactamines Amoxicilline-cefotaxime/E faecalis (Mainardi et al, AAC 1995; Join-Lambert et al, AAC 1998) Amoxicilline-imipénème/E faecium (Brandt et al, JID 1996) Ampicilline-ceftriaxone/E faecalis (Gavalda et al, AAC 1999) In vivo Ampicilline-ceftriaxone/E faecalis (Gavalda et al, 41st ICAAC 2001) Le et al, CID 2003; 36: 615-21 GC Grenoble 13.01.05

EI à Staphylocoques (1) Facteurs décisionnels liés à l’hôte - EI nosocomiale ? - matériel intra-vasculaire ?, intra-cardiaque ? - âge, comorbidité, dialyse - toxicomanie IV - métastases septiques Facteurs décisionnels liés au germe - sensibilité méthicilline vancomycine GC Grenoble 13.01.05

EI à Staphylocoques (2) Considérations bactériologiques - méticillino-résistance → ↓ affinité PBP 2A, R croisée β-lactamines - ↓ sensibilité vancomycine: VISA → CMI 8 µg/mL SA, SCN (Hiramatsu et al, JAC 1997;40:135-6) SARV → CMI ≥ 4 (Fridkin et al, CID 2003;36:429-39) - 80% des EI nosocomiales sur pace-maker (Duval et al,CID 2004;39:68-74) - létalité > 50% GC Grenoble 13.01.05

EI à Staphylocoques (3) EI du toxicomane tricuspide > 50% aortique # 25% mitrale # 20% mixtes possibles (Mathew et al, Arch Intern Med 1995; 155: 1641-48) 70% staphylococciques (Moreillon et al, Lancet 2004) polymicrobienne # 5% (Chambers HF, Infect Dis North Amer, 1993; 7:69) TT p.o. possible GC Grenoble 13.01.05

EI à Staphylocoques (4) Valves natives S. méti-R S. méti-S Vancomycine 30 mg/kg/j 4-6 S S. méti-S 1è intention Péni M 6 x 2 g/j IV 4-6 S ± gentamicine 3 mg/kg/j IV- IM 3-5j Si métastases septiques, atteinte SNC, bactériémie persistante Péni M 6 S + gentamicine 3-5 j ± rifampicine p.o. Allergie: vancomycine 4-6 S (+ gentamicine 3-5j) 1è ou 2è intention C1G 4-6 S + gentamicine 3-5j Moreillon et al, Lancet 2004 Rubinstein et al, Clin Microbiol Infect 1998; 4: 3 S27-3S33 ESC Guidelines, Eur Heart J 2004; 25: 267-76 GC Grenoble 13.01.05

EI à Staphylocoques (5) V. prothétique Commentaires S. méti-R ou S. méti-S/patient allergique/péni Vancomycine + rifampicine 300 mg x 3 p.o. 6-8 S + genta 2 S S. méti-S Péni M 12 g/j en 6 inj + rifampicine 6-8 S + genta 2 S Commentaires Teicoplanine: utilisation si vanco impossible T résiduel minimum: 25 mg/l Acquisition de R sous TT (Mainardi et al, JID 1995) Vancomycine en continu ou 2 inj d’1h GC Grenoble 13.01.05

EI à Staphylocoques (6) EI du toxicomane Péni M + genta 2 S (SMS) ou Vancomycine + genta 2 S ou Péni M monothérapie 2 ou 4 S ou Ciprofloxacine 750 x 2 + rifampicine 300 x 2 p.o. 4 S 4-6 S de TT si Végétation > 20 mm, emboles septiques I. cardiaque, complications intra-cardiaques, I. respiratoire VIH CD4+ < 200 GC Grenoble 13.01.05

EI à Gram négatifs (1) 5 à 15% des EI 10% des EVN,10-15% des EVP Entérobactéries, Pseudomonas spp, gr. HACEK Entérobactéries: gr. KES, E coli HACEK Haemophilus, A actinomycetemcomitans, C hominis, E corrodens, K kingae Souvent β-lactamase + Mylonakis et al, NEJM 2001; 345: 1318-30 GC Grenoble 13.01.05

EI à Gram négatifs (2) Germes HACEK Entérobactéries, Pseudomonas 1è intention: Ceftriaxone 2 g/j EVN 4 S EVP 6 S 2è intention: Aminopénicillines 12 g/j + gentamicine 3 mg/kg/j si germe sensible, 4 S si EVN, 6 si EVP Entérobactéries, Pseudomonas Antibiogramme Avis spécialisé GC Grenoble 13.01.05

EI à Gram négatifs (3) EI exceptionnelles ou rares EI à Brucella Doxycycline 200-400 mg/j + cotrimoxazole 960 mg/12h ou rifampicine 300-900 mg/j ± streptomycine 16 mg/kg/j (Moreillon, Lancet 2004) EI à F tularensis 1er cas rapporté Corey et al, CID 2000;30:400-1 HC positive à J9 Efficacité ciprofloxacine-gentamicine GC Grenoble 13.01.05

EI fungiques 1-5% des EI (Hogevik et al, Medicine 1995; 74: 324-39) ↑ incidence ↑ chirurgie cardiaque ↑ patients I-D, alimentation parentérale Antibiothérapie large spectre ↑ narco-toxicomanie IV Candida spp 75% Amphotéricine B ± 5 fluoro-cytosine/chirurgie GC Grenoble 13.01.05

EI à hémocultures négatives (1) ATB préalable ? (délai ≤ 6-7 j) Anamnèse Matériel intra-vasculaire récent ? Toxicomanie ? TT si urgence V. native: vancomycine ± péni A 4-6 S + genta 2 S V. prothétique: Vancomycine + rifampicine 300-450 mg x 3 4-6 S + genta 2 S ESC guidelines (full text): www.escardio.org GC Grenoble 13.01.05

EI à hémocultures négatives (2) 5-7% des EI (AEPEI, Arch Mal Cœur 2003; 96: 111-20) Germes de diagnostic sérologique ± PCR/végétations ou emboles Coxiella burnetii, Bartonella spp Chlamydia spp, Mycoplasma spp, Legionella spp TT non codifié Intérêt des nouvelles FQ Tropheryma whipplei GC Grenoble 13.01.05

EI à hémocultures négatives (3) Coxiella burnetii # 8% des EI à hémoc. négatives (Hoen et al, CID 1995;20:501-6) EVP 55% des cas TT Durée non codifiée Doxycycline + FQ (ou rifampicine) ± hydroxychloroquine 18 mois mini Chirurgie valvulaire (Raoult et al, Arch Intern Med 1999;159:167-73) Mortalité # 5%, 25-50% années 1990 (Auzary et al, Rev Med Interne 2001;22:948-58) GC Grenoble 13.01.05

EI à hémocultures négatives (4) Bartonella spp TT optimal méconnu Aminosides 2 S au moins + β-lactamines β-lactamines + cyclines 6 S (Raoult et al, Arch Intern Med 2003; 163: 226-30) Tropheryma whipplei Remplacement valvulaire Ceftriaxone-gentamicine 2-6 S puis cotrimoxazole … (Fenollar et al, CID 2001; 33: 1309-16) GC Grenoble 13.01.05

EI à hémocultures négatives (5) Attention aux germes déficients…ou à pousse lente (> 6 j) Abiotrophia spp Corynébactéries, Propionibacterium acnes Gemella spp HACEK Brucella Champignons Informer le microbiologiste de ce que l’on cherche GC Grenoble 13.01.05

EI sur sonde de pace-maker (1) 230000 porteurs en France en 2003 # 1% des patients Infection boitier # 45% des cas et/ou sonde endocavitaire avec ou sans infection valvulaire Staphylococcie 80% 400 cas/an/106 habitants Duval et al, CID 2004; 39: 68-74 GC Grenoble 13.01.05

EI sur sonde de pace-maker (2) 90% greffe infectieuse lors de la pose (Klug et al, Circulation, 1997; 95: 2098-107) Infections précoces < 2 mois → S aureus 50% Tardives # 25 mois post-pose (moyenne) → S epidermidis 75% Atteinte valvulaire associée 50% dont 2/3 tricuspide Hémocultures, ETO, symptômes pulmonaires ++ Endovasculite Veine S-C → VDt => écho répétée ++ GC Grenoble 13.01.05

EI sur sonde de pace-maker (3) Principes de TT EI-matériel étranger Pas de recommandations publiées Pas d’études prospectives ATB seuls vs ATB + extraction du matériel Durée du TT anti-infectieux ? Ce qu’il est raisonnable de proposer TT standard EI à germes définis Faisabilité extraction du matériel Si contre-indiquée TT ATB au long cours… Duval et al, Lettre Infectiologue 2003; 2: 50-54 GC Grenoble 13.01.05

EI sur sonde de pace-maker (4) Infections précoces Plutôt SMR → vancomycine ± Gentamicine Ac fusidique Péfloxacine Rifampicine Fosfomycine Infections tardives Plutôt SMS → péni M ou C1G + gentamicine GC Grenoble 13.01.05

EI sur sonde de pace-maker (5) Ablation précoce du matériel 1ère intention per-cutanée même si EI tricuspide → Risques: lésion tricuspide, migration végétation, arrachement tissulaire, rupture de sonde Chirurgicale si contre-indication (mortalité 30%) Fonction taille végétation , embole septique pulmonaire, état général Réimplantation Dans ¾ des cas indication maintenue Controlatérale à J15 Le Franc et al, Am J Cardiol 1999; 84: 187-91 Leprince et al, Arch Mal Cœur 1995; 88: 241-6 GC Grenoble 13.01.05

TT ambulatoire (1) Après 1 à 2 S de TT hospitalier Pas de complications emboliques cardiaques Environnement social, médical Information patient, entourage, médecin traitant Ceftriaxone, aminosides monodoses, teicoplanine Francioli et al, Clin Microbiol Infect 1998;4:3 S47-3 S55 GC Grenoble 13.01.05

TT ambulatoire (2) Francioli et al (JAMA, 1992) 55 patients/EI streptococciques, ceftriaxone 4 S Pas d’échec bactériologique, pas de décès 10 remplacements valvulaires 27 pts sans KT permanents, 40% de TT ambulatoire à 2 S Francioli et al (CID,1995) 52 patients/EI strepto, ceftriaxone/aminosides 2 S 1 échec bactériologique, 5 décès (non infectieux) 7 remplacements valvulaires 5 cas TT ambulatoire stricto sensu,10 cas TT « mixte » GC Grenoble 13.01.05

TT ambulatoire (3) Choix des patients Choix de l’EI Environnement médical, infirmier, familial Comorbidité, compréhension Accessibilité, alerte Choix de l’EI EI streptococciques péni-S non compliquées Monothérapie 4 S, bithérapie 2 S EI droites staphylococciques P.o. cipro-rifampicine (Dworkin, Lancet 1989; Heldman, Am J Med 1996) Teicoplanine ? (Fortun, AAC 1995), dosages ++ GC Grenoble 13.01.05

TT chirurgical (1) En phase aiguë 30% En phase secondaire 20-40% L’âge n’est pas une contre-indication Décision indépendante de la durée du TT ATB Si possible avant détérioration myocardique Décision pluri-collégiale Equipe chirurgicale entrainée ++ GC Grenoble 13.01.05

TT chirurgical (2) Erreurs fréquentes de management Recueil inadéquat d’hémocultures Retard thérapeutique Retard avis pluridisciplinaire Retard décisionnel chirurgie précoce Chirurgie incomplète ATBthérapie post-op inadéquate Échec de TT foyer infectieux initial Petterson et al, Clin Microbiol Infect 1998; 4:3 S34-3 S46 GC Grenoble 13.01.05

TT chirurgical (3) Variables décisionnelles Status hémodynamique Sepsis persistant ou non contrôlé Nature des micro-organismes Aspect des végétations et événements emboliques Complications neurologiques GC Grenoble 13.01.05

TT chirurgical (4) EI sur VN: indications Insuffisance cardiaque, mitrale ou aortique aiguë Infection locale non contrôlée (extension périvalvulaire) Infection persistante à J7-J10 (ATB efficace) Micro-organismes de réponse aléatoire au TT Brucella, Coxiella S lugdunensis, entérocoque HNR/aminosides Champignons Végétation mobile > 10 mm (S1 du TT) ou obstructive Embolies récurrentes malgré TT approprié GC Grenoble 13.01.05

TT chirurgical (5) EI sur VP: indications EI sur VP précoce (< 2 mois) Dysfonction prothétique hémodynamiquement significative Extension septique périvalvulaire Sepsis persistant à J7-J10 Embolies récurrentes sous TT approprié Micro-organismes de réponse aléatoire au TT Végétations obstructives ESC guidelines GC Grenoble 13.01.05

TT chirurgical (6) Chirurgie viscérale préalable ↓ récurrences emboliques neurologiques (< 72 h) EI récidivante à micro-organismes particuliers ATB post-opératoire Éradiquer foyers métastatiques et primaire TT complet + 7-15j post-op dans tous les cas Nouveau TT complet si culture valvulaire positive Mortalité 8-16%, survie à 5 ans 75% GC Grenoble 13.01.05

Conclusion Simplification Modification cadres nosologiques ↑ EI/matériel ↑ EI personne âgée Pb des SARV, VISA, entérocoques HNR Efficacité prophylaxie GC Grenoble 13.01.05