Insuffisance circulatoire aigue Dr GHADDAB ANIS Anesthésie réanimation

Homme 75 ans ATCD : DID depuis 20 ans , HTA depuis 10 ans Admis aux urgences pour troubles de conscience et altération état général Examen : confus , agité TA : 8/4 FC 120 batt/min Polypnée : 22 /min Température : 38

Quelle (s) défaillances viscérales présente ce patient ?

TaO2 = IC x 10 x CaO2 = 600 ml/min/m2 DC = VES x FC Index cardiaque (IC) = DC /Surface corporelle = 3,5 ± 0,5 l/min/m2 Ca02 = Sa02 x Hb x 1,34 + PaO2 x 0,003 = 20 ml / 100 ml sang Cv02 = Sv02 x Hb x 1,34 + PvO2 x 0,003 = 15 ml / 100 ml sang TaO2 = IC x 10 x CaO2 = 600 ml/min/m2 VO2 = (Ca02-CvO2) x IC x 10 = 150 ml/min/m2 E02 = VO2/TaO2 = 25 %

TaO2 = IC (VES x FC /SC) x 10 x CaO2 Toute baisse du volume d’éjection systolique (hypovolémie absolue , relative , défaillance cardiaque ) ↓ Tao2→ insuffisance circulatoire aigue et donc hypoxie tissulaire

O2 cytoplasme H2O mitochondrie

X X X X O2 cytoplasme H2O X X X X X mitochondrie X

Conduite à tenir immédiate ?

Scope : SPO2 , PNI , electrocardioscope Sonde vésicale : diurèse horaire 2 VVP de bon calibre Apport d’O2 par masque à haute concentration Remplissage vasculaire

Cristalloïdes : Sérum salé isotonique 0,9% Ringer lactate Sérum salé hypertonique 7,5% Colloïdes de synthèse : Gélatines : Plasmagel , Gelofusine Haemaccel Hydroxyethylamidons : Voluven , Hesteril Colloïdes naturels : Albumine 4 % et Albumine 20 %

80 à 100 3 à 4 0,5 20

Étiologies possibles de l’insuffisance circulatoire aigue Étiologies possibles de l’insuffisance circulatoire aigue ? Examens complémentaires à faire ?

TaO2 = IC (VES x FC /SC) x 10 x CaO2

Chocs HYPOVOLEMIQUES Volémie = 70 ml/kg Hypovolémie vraie ou absolue : Hémorragies (extériorisée, interne) , Déshydratations (digestif, rein, peau) 3ème secteur digestif (pancréatite) Hypovolémie relative : chocs distributifs (vasoplégie) anaphylactique, septique Volémie = 70 ml/kg

Chocs CARDIOGENIQUES Infarctus du myocarde (étendu, compliqué) Fuite valvulaire aiguë (endocardite) Dissection aortique aiguë Toxiques (ß-, anti-arythmiques…) Chocs OBSTRUCTIFS Embolie pulmonaire Tamponnade Pneumothorax compressif

Bilan infectieux : hémocultures, ECBU, Radiographie thorax ECG GDSA , lactatémie Ionogrammes sanguin Urée , créatinémie NFS , CRP , PCT TP , TCA , fibrinémie SGOT , SGPT , PAL , GT , BD , BL Troponine Ic Bilan infectieux : hémocultures, ECBU, Radiographie thorax ECG les examens paracliniques : apprécier le retentissement du choc et l'efficacité du traitement, de dépister les complications (défaillance d'organes) et de confirmer les hypothèses diagnostiques

GDSA : PH 7,20 PaO2 = 90 mm Hg PaCO2 = 25 mmHg HCO3 =14 mmo/l Lactatémie = 6 mmol/litre Na+ = 140 mmol/l K+ = 3,8 mmol/L Cl- = 105 mmol/l Ureé = 19 mmol/l Creat = 150 µmol/l GB = 22 000/mm3 CRP = 150 mg/l PCT = 5 ng/ml Troponines = 0,4 ng/ml

ECBU = leucocytes : 25 000/ml Bactériurie : 150000 UFC /ml Examen direct : BG -

Quel diagnostic retenez vous ? Quel thérapeutique instaurez vous ?

Syndrome de réponse Inflammatoire systémique (SIRS) ≥ 2 signes Sepsis Température > 38,3 °C ou < 36 °C FC > 90/min FRp > 20/min ou PaCO2 < 32 mmHg GB > 12 000 ou < 4000/mm3 ou > 10% de PNN immatures Sepsis SIRS + Infection présumée ou identifiée Sepsis sévère Sepsis + Lactates > 4 mmol/l ou Hypo TA ou ≥ 1 Défaillance viscérale

Antibithérapie : Cefotaxime (Claforan) 2 gx3 /j + Ciprofloxacine (Ciflox) = 400 mg x2 /j

Après 1,5 litre voluven et 1 litre serum salé isotonique TA = 10/5 signes hypoperfusion périphérique ++

Diagnostic ? Conduite à tenir ?

EDC septique Sepsis sévère + hypotension artérielle : PAS < 90 mmHg ou ↓ de PAS > 30 % / PAS de base malgré un remplissage vasculaire par 20 à 40 ml/Kg cristalloïdes et/ou colloides

EDC septique Hypovolémie vraie Hypovolémie relative par défaillance vasculaire Défaillance cardiaque Altération de l’extraction tissulaire d’O2 Insuffisance surrénale

Mesure invasive de la PA : cathéter artériel fémoral ou radial ++

Voie veineuse centrale → mesure PVC (POD)

Antibiothérapie précoce Contrôle du foyer infectieux Réanimation Hémodynamique

Objectifs Hémodynamiques

Lactatémie < 2 mmol/l PAM ≥ 65 mmHg Diurèse ≥ 0,5 ml/kg/h PVC = 8 à 12 mmHg Lactatémie < 2 mmol/l Supprimer les signes d’hypo perfusion périphérique 65 car au dessus autoregulation du débit perfusion organes n’existe plus

Traitement de la vasoplégie :Vasoconstricteur

Catécholamines : Voie veineuse centrale et pousse seringue électrique

Noradrénaline : 0,5 mg/heure Augmenter débit perfusion par paliers de 0,5 mg/heure toutes les 30 minutes si PA moyenne reste < 65 mmHg

Hémisuccinate hydrocortisone 100 mg x 3 / jour pendant 5 jours

Risque évolutif ?

Défaillance progressive de différents organes Insuffisance respiratoire,rénale , cardiaque, hépatique, hématologique , cérébrale Défaillance multiviscérale → décès