MALADIE DE PARKINSON: DEPRESSION ET ANXIETE Dr André Galinowski, Hôpital Sainte Anne (Prof Olié et Prof Lôo) et Inserm U796 (Prof Krebs), Paris.

ANNONCE DU DIAGNOSTIC Deni  Colère  Depression  Acceptation Acte codifié dans prochains textes sur Maladie d’Alzheimer Coping vigilant vs coping évitant Partage progressif du « secret »

La dépression Prévalence de 5 % en population générale Pour la France 3 millions de dépressifs Femmes 2 fois plus que les hommes Trouble fréquent et récidivant 50% récidivent dans les 2 ans 75% à plus ou moins long terme 20% dépression chronique Les récurrences augmentent le risque suicidaire augmentent la vulnérabilité dépressive Diminuent la réponse thérapeutique F.Ferreri, C.Agbokou, P.Nuss, C-S. Peretti . EMC Angst 1998

La dépression Multiplicité des expressions cliniques Formes classiques Formes atypiques ou trompeuses Diversités symptomatiques: Diagnostic parfois délicat

Affirmer le diagnostic de dépression Episode dépressif majeur L’entité pivot de description des troubles dépressifs est l’épisode dépressif majeur, c’est-à-dire caractérisé. Il est défini dans le DSM-IV-TR par une association de symptômes dépressifs : - suffisamment nombreux, - suffisamment durables, - à l’origine d’une souffrance cliniquement significative, - et à l’origine d’une incapacité fonctionnelle.

Affirmer le diagnostic de dépression Episode dépressif majeur Présence pendant au moins 15 jours Humeur dépressive Diminution marquée de l’intérêt et du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités De symptômes associés (au moins 5) Baisse de l’estime de soi, dévalorisation, sentiment de culpabilité Idées ou actes auto-agressifs ou suicidaires Diminution de l’attention, la concentration Trouble de l’appétit et du poids Trouble du sommeil Baisse de la libido (bradykinésie, amimie, apathie)

Affirmer le diagnostic de dépression du sujet âgé Pathologie fréquente Prévalence de 10 à 87 % selon les études, médiane à 41% Fréquence difficile à évaluer (échelle souvent inappropriée) Sous diagnostiquée Sous traitée Retentissement majeur La qualité de vie Les pathologies somatiques, plus grande morbidité Tentatives de suicide et suicides réussis Accélère de 50 % l’évolution de la MA Diminue l’espérance de vie Poids économique Plus d’hospitalisations, chronicité, rechutes Plus de consommations médicales Touchon J et al ; Sellal F et Kruczak E ; Pancrazi MP et al

Affirmer le diagnostic de dépression du sujet âgé Accès mélancolique : 40% non reconnus (1) Début insidieux Ralentissement psychomoteur majeur Inhibition ou agitation anxieuse Prostration, mutisme Idées mélancoliques indignité, incurabilité, culpabilité Troubles somatiques Insomnie, anorexie Idées de préjudice, menaces de l’extérieur, délire, hallucinations auditives Risque suicidaire majeur Delbrouck 1997

DEPRESSION dans la MP Mélancolie dans description de J. Parkinson (1817): refusent les soins Perte de statut? Vieillissement social prématuré? Prévalence: 7% 76% (Veazey, 2005; Cummings, 1992) 50% EDM et 50% dysthymie Symptômes somatiques ++, sans culpabilité (injustice..) ni dysthymie Mais dysphorie, pessimisme, tristesse, idéation suicidaire ****Retentissement sur les aidants (analogie avec maladie d’Alzheimer,Kiecolt-Glaser 1990)

Depression et MP Starkstein et al, 1992 MP+ depr maj: toujours MP après 1 an, pas MP+ depr min.

Symptômes dépressifs dans MP Starkstein et al, 1990 3 sympt: spe 100% sens 96% 33 MP sans depr vs 33 MP avec depr maj

MP ET AUTRES SYMPTÔMES DÉPRESSIFS Insomnie: analyse de régression montre que dépression liée à douleur et insomnie, pas posologie de L-dopa (Starkstein et al, 1991). Baisse de la libido: attribuée à gêne motrice mais pas corrélé avec niveau de handicap (Brown et al, 1990). Insatisfaction de son apparence physique (Welsh et al, 1997).

Apprécier le risque suicidaire Repérer des signes d’alerte Expressions d’idées de suicide Message direct ou indirect, Poser des questions n’augmente pas le risque Prendre au sérieux PA intentions secrètes Idées passagères Idées actives et prévalentes Élaboration d’un projet M.Walter,I. Tokpanou Ann Med Psy 2003

Urgence élevée: le patient en crise Est décidé, a planifié le passage à l’acte Coupé de ses émotions , rationnalise sa décision ou est très émotif, agité, troublé Complètement immobilisé par la dépression ou en état de grande agitation Douleur et souffrance omniprésentes ou tues A un accès direct et immédiat à un moyen de se suicider A le sentiment d’avoir tout fait tout essayé Est très isolé Recommandations ANAES conférence de consensus octobre 2000

Dépression et MP: vie quotidienne Starkstein et al, 1992

MP: personnalité prémorbide Menza et al (1990, 1994): recherche de nouveauté diminuée vs maladie rhumatologique chronique. Si dépression: corrélé avec « harm avoidance ». Dans population générale: si quartile « timide », davantage de MP dans la famille! (Bell, 1994) Sujet controversé: obsessionnels, anhédoniques?

MALADIE NEUROLOGIQUE CHRONIQUE: LE STRESS DES AIDANTS Suivi 13 mois: aidants de patients Alzheimer. Kiecolt-Glazer et al, 1991

PROGRESSION DE LA DEPRESSION Dépression avant la MP? 29% si EDM, 6% si depression mineure, 2% si pas dépression (Starkstein, 1990) Dépression chez patients P à début précoce Si EDM: alors dure > 1 an vs dépression mineure où durée brève Au début de la MP: dépression liée à atteinte Dte et à dose de L-dopa (Starkstein, 1990) vs plus tard: liée à invalidité dans vie de tous les jours.

DEPRESSION ET HANDICAP PHYSIQUE Chez les hommes corrélation depression-niveau de handicap, pas chez les femmes (Cole, 1996) Lien avec handicap perçu (Schrag et al, 2002) Si EDM (pas dépression mineure): progresssion plus rapide la MA (Starkstein et al, 2002). Mais si MP lente: adaptation psychique? Plus de dépression dans formes akinéto-rigides et si déficit de capacités motrices (boucles fronto-sous corticales)

MP et DEFICIT COGNITIF MP + dépression: déficit cognitif supérieur, surtout fonctions exécutives Ce déficit supérieur à déficit de dépression majeure sans MP Apathie chez MP déprimés avec déficit fonctions exécutives

DEPRESSION ET MP: biologie DST: spécifique (>80%) mais peu sensible (<70%). Dysfonctionnement frontal (partie dorsale): lobe frontal reçoit afférence DA de l’aire tegmentale ventrale et afférence 5 HT du raphé dorsal

Moyens thérapeutiques les étapes Les antidépresseurs Les psychothérapies (L’hospitalisation) (La TMS, l’électroconvulsothérapie) (DBS)

« PSYCHOTHERAPIE » Les 3 règles: vous êtes le soignant, vous êtes là pour aider, vous êtes moins anxieux que le patient Aarsland et al (1999): dépression et anxiété du patient retentit (stress) sur l’aidant plus que son état neurologique. Interaction et prise en charge de l’entourage.

recommandations ANAES Mai 2002 Les psychothérapies Les psychothérapies cognitives et cognitivo-comportementales de soutien Inter - personnelles Ont fait l’objet d’études contrôlées dans les dépressions d’intensité légère à modérée Peuvent être associées ou non aux AD Plus à distance de la phase aigue les psychothérapies d’inspiration analytique peuvent être un recours pour certains patients: YARWIS recommandations ANAES Mai 2002

Les antidépresseurs Toutes les classes sont efficaces Pas de différence entre imipraminiques, IRS et IRSNA en ambulatoire IRS IRSNA mieux tolérés à long terme MP: IRS, ADT: AMI, DESI, NOR; IMAO augmente TA Choix sur effets latéraux sédation, anxiolyse, stimulation IRS tremor, tr sex (amantadine?); ADT: tr anticholinergiques Choix sur comorbidité troubles obsessionnels IRSNA Respect des contre indications pathologie somatique Recommandations ANAES Mai 2002 afssaps octobre 2006

Les antidépresseurs Indication dans le trouble dépressif majeur unipolaire: EDM Phase aigue: 6 à 12 semaines objectif rémission Phase de consolidation: 16 à 20 semaines prévenir la rechute Phase de maintenance si trouble récurrent prévenir les récidives Recommandations ANAES mai 2002 afssaps octobre 2006

Stratégies thérapeutiques en ambulatoire Episode dépressif léger: 1- Psychothérapie (Grade B et C) 2- Antidépresseur (Grade A) Episode dépressif modéré: 1- Antidépresseur (Grade A) 2- Antidépresseur + psychothérapie (Grade B et C) Episode dépressif sévère: 1- Antidépresseur + Neuroleptiques dans les formes psychotiques mélancoliques (Grade A) 2- Antidépresseur + psychothérapie (Grade C) Recommandations ANAES mai 2002 afssaps octobre 2006

Stratégies thérapeutiques en ambulatoire Début de l’amélioration Anxiété et sommeil: quelques jours Ralentissement psycho moteur et idées suicidaires: 1 à 2 semaines Humeur après 2 à 4 semaines Pas de différence / administration Pas de différence / classes AD afssaps octobre 2006

Stratégies thérapeutiques en ambulatoire Durée du traitement 16 à 20 semaines après rémission symptomatique Consolidation Privilégier AD qui a permis la rémission aux mêmes doses

Stratégies thérapeutiques en ambulatoire: associations médicamenteuses Benzodiazépines: Non systématique (Grade A) dépendance et réactions paradoxales Insomnie rebelle et /ou anxiété invalidante Douleur Durée courte MP: bromazepam (Chen 2002)

Stratégies thérapeutiques en ambulatoire: du sujet âgé Phase d’attaque: au moins 6 semaines Phase consolidation : au moins 12 mois Phase de maintenance: extrême importance devant le taux élevé de récidives et suicides afssaps octobre 2006

MEDICAMENTS ANTIDEPRESSEURS COMMERCIALISES EN FRANCE DANS LES EPISODES DEPRESSIFS* ISRS : citalopram (Séropram®), escitalopram (Séroplex®), fluoxétine (Prozac®), fluvoxamine (Floxyfral®), paroxétine (Deroxat®), sertraline (Zoloft®). IRSN : milnacipran (Ixel®), venlafaxine (Effexor®), duloxétine (Cymbalta® commercialisé en janvier 2008). Autres antidépresseurs : miansérine (Athymil®), mirtazapine (Norset®), tianeptine (Stablon®). afssaps octobre 2006

MEDICAMENTS ANTIDEPRESSEURS COMMERCIALISES EN FRANCE DANS LES EPISODES DEPRESSIFS* Imipraminiques : clomipramine (Anafranil®), amoxapine (Défanyl®), amitriptyline (Elavil®, Laroxyl®),maprotiline (Ludiomil®), dosulépine (Prothiaden®), doxépine (Quitaxon®), trimipramine (Surmontil®),imipramine (Tofranil®). IMAO non sélectifs : iproniazide (Marsilid®) ; IMAO sélectifs A : moclobémide (Moclamine®). Augmente TA avec L dopa afssaps octobre 2006

ANXIETE

MP et ANXIETE 30-50% anxieux dans enquêtes transversales (Starkstein, 2002): surtout Anxiété Généralisée, Attaques de panique chez 10% des patients seulement (contextes particuliers) En particulier pendant les phases « off ». Diminue si perfusion L-dopa vs perfusion placebo (Maricle et al, 1995). Généralement associée à dépression

Les circuits biologiques du stress et de l’anxiété

Modèles animaux d’anxiété

Open Maze

Test de conflit

Les différents troubles anxieux Trouble Panique (avec ou sans agoraphobie) Phobie Sociale Trouble Anxieux Généralisé Etat de Stress Post Traumatique Trouble Obsessionnel Compulsif *****MP: 20 52%, davantage chez sujets âgés

Principes de Prise en charge

Stress (évènements)

Evénement de vie et ANXIETE Une situation génère des événements, mobilise l’entourage, est interprétée, génère du stress, et s’inscrit dans une histoire

Psychotropes et anxiété (1) Trouble panique Clomipramine (150 mg) Paroxétine (40 mg) Citalopram (60 mg) Escitalopram (20 mg) TAG (Imipramine) - Paroxétine (20 mg) - Venlafaxine (LP: 225 mg)e Stress post traumatique: paroxétine (20 mg)

Psychotropes et anxiété (2) 1-Phobie sociale =IRS, IMAO et Beta (-) - Paroxétine (20 mg) -Escitalopram (20 mg) -Venlafaxine (225 mg) 2-TOC =IRS à dose élevée Clomipramine, paroxetine, fluoxetine, fluvoxamine, sertraline (6-17 ans possible)

Chimiothérapie Trouble panique TAG AD: poursuivi d’autant plus longtemps que le trouble est sévère et ancien (6 à 24 mois voire plus) BZD: alprazolam: 3 à 4.5 mg/j TAG AD BZD: efficacité équivalente, ½ vie longue, tolérance à l’effet sédatif (12 semaines au max?). Bromazépam. Hydroxyzine, buspirone ?

Psychothérapie 1) Trouble panique TCC: Restructuration cognitive: distorsions cognitives dans le déclenchement et le maintien des PA  alternatives rationnelles. MP: Dobkin (2007) 10-14 séances + entourage Contrôle respiratoire: relaxation et hyperventilation provoquée Pas psychanalyse Si agoraphobie: désensibilisation systématique in vitro et in vivo (Wolpe) 2) TAG: soutien; relaxation et biofeedback; psychanalyse

Conclusion: l’anxiété et son traitement Mise en évidence récente de l’influence des cassures des rythmes sociaux +++ Effet de sommation des situations de stress Rôle déclenchant prépondérant au début de la maladie • Incidence pratique : stratégies thérapeutiques adaptées en complément des chimiothérapies (mesures psycho-éducatives, thérapie interpersonnelles, TCC…)