Physiologie de la défécation Constipation Syndrome rectal Hémorroïdes et fissure

Objectifs Connaître et savoir décrire Les intervenants dans la continence fécale La défécation

Défécation = continence + évacuation rectale Formations anatomiques Colon, rectum, anus Mécanismes augmentant la pression intra-abdominale Innervation centrale intégrée

N°1 : Le colon Organe réservoir Fonctions Terminer la digestion = fermentation Assurer la réabsorption hydro-électrolytique Effluent iléal 1500 ml/j Effluent fécal 100 à 200 ml/j Assurer la progression lente du contenu et évacuation des résidus fécaux (continence, défécation)

Motricité colique Rôle : Assurer la propulsion lente du contenu colique Favoriser le brassage : réabsorption hydro-électrolytique et les fermentations Permettre l’implantation puis le maintien de la flore colique (à l’inverse de la motricité intestinale).

Transit colique Lent Moyenne : 34,4 h Droit : 6,9 h Gauche : 9,1 h Recto-sigmoïde :18,4 h Homme : 32 h Femme : 36 h

Motricité colique Activité de base = Ondes de contractions peu intenses, peu ou pas propagées : favorise brassage

Motricité colique Ondes de forte amplitude rapidement propagées : favorisent progression

Motricité colique Variations nycthémérales Nuit : repos, faible activité Réveil et périodes post-prandiales (explique la selle matinale ou post-prandiale) : Augmentation activité Apparition contractions de grande amplitude.

N°2 anus rectum :

Rectum Pubo rectal Sphincter anal Interne (lisse) Externe (strié)

Sphincter anal Interne : lisse Externe : strié Tonus de repos Contraction permanente Externe : strié Contraction volontaire

Le rectum : un organe adaptatif, la compliance

Le rectum : un organe adaptatif, la compliance

Innervation Multiple Moelle lombaire : Moelle sacrée : Ganglions et nerfs hypogastriques Moelle sacrée : Nerfs pelviens et nerfs honteux Afférences sensitives : zone ayant un haut pouvoir discriminant (solide, gaz, liquides) Efférences motrices Boucles réflexes locales mais aussi synapses avec des neurones médullaires de second ordre (ascendante et descendante)

N°3 : Le cerveau Continence et défécation : fonctions hautement intégrées Conscience : sensation de besoin Processus cognitif : reconnaissance du contenu (gaz, matière) Processus analytique : compatibilité avec la vie sociale Phénomène volontaire : déclenchement ou inhibition de la défécation.

La continence fécale Organe réservoir : le colon Permet le stockage des résidus propulsés de manière intermittente vers Organe compliant : le rectum Normalement vide. Sa fonction compliante va permettre de ressentir le besoin et de le différer si nécessaire L’appareil résistant : l’anus Tonus de repos (SAI) = barrière de pression permanente pouvant être renforcée par la contraction volontaire (SAE) L’appareil sensitif recto-anal : Il n’y a pas de continence et de défécation possible possible en l’absence de sensibilité normale

La défécation Contrôle cortical Environnement social au moment du besoin. Si défavorable : répression de la mécanique défécatoire Facteurs psychologiques.

Phénomènes mécaniques Efforts de poussée Diaphragme et paroi abdominale  augmentation de la pression intra-abdominale Abaissement du plancher pelvien Relâchement du pubo-rectal Vidange colique vers le rectum Ouverture du canal anal Expulsion de la selle

Physiologie de la défécation Constipation Syndrome rectal Hémorroïdes et fissure

Objectifs Connaître et savoir décrire La définition de la constipation Le syndrome dyschésique Les caractéristiques sémiologiques et de l’examen clinique.

La selle normale Normale : < 3 selles/j, > 3 selles/semaine Poids moyen : 100 à 200 g/j Contenu de la selle Résidus alimentaires non digestibles : végétaux Bactéries : 1011 à 1012 g/selle Eau fécale liées aux résidus + liées aux bactéries + eau libre Normale = 75 à 80 % du poids de la selle Selle pâteuse = 85 % Selle liquide = 90 % Selle dure = 70 %

Définitions Fréquence des selles Troubles de l’évacuation rectale Constipation :  3 selles semaine Troubles de l’évacuation rectale Dyschésie « Est constipée, toute personne qui se dit constipée » Symptôme très fréquent : 15 % de la population occidentale

Le syndrome dyschésique Trouble de l’évacuation rectale Effort de poussées intenses Émissions des selles fractionnées ( 2/j) Sensation d’évacuation rectale incomplète Manœuvres lors de la défécation Pression abdominale, Pression fessière, Digitation endovaginale ou endoanale

Interrogatoire Fréquence des selles (cahier) Forme : volumineuse (bouchon) ou petites en forme de billes (scyballes) Signes du syndrome dyschésique Ancienneté : récent (signe d’alarme) depuis toujours Traitements pris : laxatifs Signes associés : douleur abdominale, sang dans les selles, AEG ….

Échelle de Bristol

Examen clinique Complet Poids, taille Recherche d’une masse abdominale TR : Présence de selles dans l’ampoule rectale n’est pas normale Signe l’existence d’une constipation

Examens complémentaires En fonction du contexte Bilan biologique, TSH Coloscopie si suspicion d’un obstacle Syndrome dyschésique rebelle : Manométrie ano rectale éventuellement

MAR Effort de défécation : aspect normal Test de Sensibilité : Mégarectum Anisme

Mesure du temps de transit colique Pratique Pastilles : 20 x 3 (J1, J2, J3) ASP : J4, J7, J10 50% des patients = normal  « Est constipée, toute personne se disant constipée »

Physiologie de la défécation Constipation Syndrome rectal Hémorroïdes et fissure

Objectifs Connaître et savoir décrire Les signes cliniques du syndrome rectal Les données obtenues lors de l’examen clinique.

Syndrome rectal Ensemble des symptômes cliniques liés à une atteinte du rectum : Aigus Chroniques Association de douleurs et troubles défécatoires

Syndrome rectal Épreinte : Ténesme : Faux-besoins : douleur pelvienne de type expulsif souvent accentuée par la défécation Ténesme : Sensation de tension douloureuse intra-anale profonde ou intra-rectale Faux-besoins : Envies défécatoires aboutissant à l’émission de glaires ± sanglantes, souvent afécales.

Interrogatoire Date d’apparition Mode évolutif : continu, intermittent, Intensité Horaires : diurnes, nocturnes Signes associés Transit : constipation, diarrhée Pesanteurs pelviennes Exonération fécale : syndrome dyschésique, impériosité Continence : incontinence Douleur abdominale : à préciser Amaigrissement, fièvre, voyages, pratiques sexuelles, prise d’antibiotiques

Examen clinique Examen complet Toucher rectal : Décubitus dorsal, poings sous les fesses, jambes fléchies Respect de l’intimité du patient Anuscopie et rectoscopie

Étiologie Fécalomes et corps étrangers Rectite : Tumeurs du rectum Fécalome : compaction de matière solide dans le rectum, constipation Rectite : Inflammation rectale : maladies inflammatoires intestinales, Infections : bactérienne, virale Tumeurs du rectum

Cancer du rectum

Maladie inflammatoire

Physiologie de la défécation Constipation Syndrome rectal Hémorroïdes et fissure

Objectifs Connaître et savoir décrire Saignement canalaire Douleur hémorroïdaire Thrombose hémorroïdaire Syndrome fissuraire

Hémorroïdes Plexus veineux Interne : au-dessus ligne pectinée Externe : sous cutané dans les plis radiés de l’anus

Maladie hémorroïdaire Langage commun : symptômes anaux Doit les faire préciser Douleurs anales Rectorragies Suintement anal (tachant le slip) Prurit anal Perception d’une grosseur anale

Diagnostic Le toucher rectal ne permet pas de poser un diagnostic de maladie hémorroïdaire Examen proctologique : Bon éclairage, intimité Position genu-jugale ou décubitus latéral : Examen cutané Condylomes, lésions prurit Toucher rectal Anuscopie ± rectoscopie

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Hémorroïdes 2 1 4 4 47

Saignement canalaire Rectorragies (anorragies) Émission de sang rouge (rutilant) lors d’un épisode défécatoire Habituellement non mélangé aux selles Importance très variable Traces sur le papier Goutte à goutte dans la cuvette Rarement : syndrome anémique Le diagnostic de saignement canalaire doit rester un diagnostic d’exclusion et faite éliminer une lésion colique sus-jacente : COLOSCOPIE

Douleur hémorroïdaire Crise hémorroïdaire : 2-4 jours Secondaire : diarrhée, plat épicé, excès alimentaire Pesanteur périnéale accentuée lors du passage de la selle Thrombose hémorroïdaire

Thrombose hémorroïdaire Facteur favorisant : exercice physique, contrainte mécanique, accouchement Douleur anale : intensité ++++, augmentée en position assise, marche Survenue brutale Thrombose externe ++ : tuméfactions bleutées, réaction oedémateuse Thrombose interne : tuméfactions « accouchée » par l’anus.

Thromboses hémorroïdaires 51

Autres symptômes Prurit Prolapsus hémorroïdaire Passage d’une hémorroïde par l’anus Lors d’un effort défécatoire Permanent

Syndrome fissuraire Fissure anale : Ulcération supeficielle sous-pectinéale du canal anal Facteur favorisant : constipation, grossesse Brûlure (douleur) à 3 temps : 1 - Provoquée par la défécation, lors du passage de la selle 2 - Se calmant pendant quelques minutes 3 - Réapparition, intensité accrue, prolongée Saignement à l’essuyage

Fissure postérieure 54