Sémiologie : dysphagie, dyspepsie, nausées, vomissements Dr Gaël Goujon Service de gastroentérologie Hôpital Bichat 23/10/12

Aspect nutritionnel Le poids ! Bien différencier dysphagie et anorexie Actuel, 3 et 6 mois auparavant : cinétique évalué en pourcentage de perte de poids sur x mois Indice de masse corporel : poids (kg) / taille2 (m2) Dénutrition si IMC > 18 kg/m2 Bien différencier dysphagie et anorexie Absence d’appétit Electivité pour certains aliments ?

L’œsophage, comment ça marche ?

… Au repos, œsophage vide, non animé de contactions, fermé à ses extrémités grâce à la contactions tonique de ses sphincters Lors de la déglutition, relâchement fugace du SSO, propagation d’une onde péristaltique et relâchement du SIO un peu avant l’arrivée de l’onde Puis contraction du SIO, pour empêcher le reflux

Symptômes orientant vers une maladie de l’œsophage (1) Régurgitations : remontées acides et ou alimentaires sans effort , sans nausée (≠ vomissement, ≠ mérycisme : rumination) Pyrosis : brulure traçante ascendant rétrosternale Dysphagie, éructations, brûlures épigastriques Vomissements (peu spécifique) Hémorragie digestive extériorisée, anémie microcytaire

Symptômes orientant vers une maladie de l’œsophage (2) Signes extra digestifs Douleur thoracique constrictive Toux chronique Dyspnée asthmatiforme Laryngites / pharyngites à répétition Enrouement… Souvent, les symptômes sont post prandiaux ou nocturnes

Dysphagie (1) Sensation de gène ou de blocage à la déglutition des aliments ≠ anorexie, striction cervicale, odynophagie Préciser Terrain : éthylo-tabagisme chronique, antécédent de reflux ou de prise de caustique Electivité pour solides ou liquide, évolution progressive ou capricieuse, mode d’apparition, symptômes associées, Altération de l’état général

Dysphagie (1) Dysphagie organique Dans tous les cas Terrain souvent évocateur, électivité pour les solides, évolution progressive, AEG Reflète une obstruction organique tumorale ou non ≠ trouble moteur où l’électivité est sur les liquides, et où l’évolution est capricieuse, intermittente Dans tous les cas Réaliser une endoscopie digestive haute avec biopsies d’une zone obstructive ou d’un œsophage normal

Si l’endoscopie est normale… (1) Manométrie : examen de référence pour diagnostiquer et caractériser les troubles moteurs de l’œsophage Qui peuvent être primitifs (achalasie, MSD, œsophage casse-noisettes) ou secondaires (sclérodermie, RGO…) Généralement, il s’agit d’une anomalie du péristaltisme et/ou du sphincter inférieur de l’œsophage Enregistrement au repos et lors de phases de déglutition

Si l’endoscopie est normale… (2) pH-métrie des 24H Indication : symptômes atypiques pouvant évoquer un reflux lorsque l’endoscopie n’est pas contributive Electrode placée 5 cm au dessus du SIO Normal : pH œsophage inf. à 4 pendant moins de 5% sur 24H Recherche d’un lien avec les symptômes

Hernie hiatale par glissement, par roulement

RGO Signes typiques Signes atypiques : Cf. précédemment. Pyrosis, régurgitations acides Caractère postural et/ou post-prandial Signes atypiques : Cf. précédemment. Conduite à tenir < 50 ans, signes typiques, pas de signe d’alarme (dysphagie, AEG, anémie) : pas d’endoscopie Signes atypiques : endoscopie. Si pas d’ œsophagite : pH-métrie

RGO : complications Œsophagite Sténose peptique Endobrachyoesophage Anneau fibreux de Schatzky Adénocarcinome …

Symptômes orientant vers une maladie gastro-duodénale (1) Douleur épigastrique Crampe, brulure, non irradiante Inconfort gastrique, sensation de plénitude Post prandial précoce Dysphagie (obstacle cardia), nausées, vomissements Hémorragie (hématémèse, méléna), anémie AEG, adénopathie sus-claviculaire (troisier)

Syndrome ulcéreux Douleur épigastrique non irradiante Crampe Pouvant être nocturne, survenant en dehors des repas Calmée par l’alimentation et les anti-acides évoluant par périodes de durée et de fréquence variables dans l’année, entrecoupées de rémissions complètes Impose la réalisation d’une endoscopie digestive haute

Syndrome dyspeptique (1) Sensation d’inconfort (épigastre) parfois douloureuse Parfois brulure (Cf. RGO) Souvent post-prandial précoce Depuis au moins 4 semaines Permanents ou intermittents Symptômes polymorphes Pesanteur ou ballonnement épigastrique, impression de plénitude gastrique, sensation de digestion prolongée, nausées

Syndrome dyspeptique (2) N’impose pas forcément une endoscopie digestive haute Chez sujet de moins de 50 ans, sans antécédent personnel ou familial associé et sans autre symptôme associé

Sténose pyloro-duodénale Vomissements quasiment exclusivement alimentaires, à répétition, souvent en jets (quantités importantes) Jamais biliaires Post-prandiaux tardifs (>2 H), voire très tardifs (jusqu’à 3 jours)… Alcalose métabolique… Contexte Pédiatrie : hypertrophie pylorique AEG : tumeur antro-pylorique sténosante Ulcère juxta pylorique : syndrome ulcéreux ancien, tabac, AINS

Vomissements et syndromes occlusifs Arrêt des matières et des gaz +++ Vomissements biliaires (jaunes, verts) ou fécaloïdes (noirâtres) Contexte +++ Antécédent d’abdomen opéré : bride ? Arguments en faveur d’une tumeur colique : AEG, rectorragies

Principales maladies gastro-duodénales

Gastrite Lésions histologiques : ce n’est pas une entité clinique Aiguë : Primo-infection à HP, AINS, aspirine, caustique, défaillance multi viscérale, alcool Chronique Lésions inflammatoires et atrophiques plus ou moins étendues Peut aboutir à une atrophie gastrique HP, Biermer, aspirine, reflux biliaire Variabilité des symptômes

Ulcère gastrique ou duodénal Macroscopie : perte de substance muqueuse, mise à nu de la musculaire muqueuse HP + 95 % des ulcères duodénaux et 80 % des ulcères gastriques Incidence de l’âge, du tabac, de la prise d’AINS et d’aspirine Un ulcère gastrique pour 4 ulcères duodénaux

Complications des ulcères Anémie ferriprive Perforation et péritonite aseptique Hémorragie digestive extériorisée Ulcère face postérieure du bulbe par atteinte de l’artère gastro-duodénale Sténose Ulcère juxta pylorique Cancer : JAMAIS pour l’ulcère duodénal

Cancer de l’estomac Endoscopie : forme bourgeonnante ou ulcériforme (10-15%) Toujours refaire l’endoscopie pour vérifier la cicatrisation d’un ulcère gastrique Homme de 70 ans AEG, perte de poids, Troisier, hépatomégalie tumorale, Anémie, Thrombose veineuse profonde

Syndrome de Zollinger Ellison Hypersécrétion tumorale de gastrine Ulcères duodénaux multiples de siège inhabituels Complications type perforations Diarrhée voluminogénéique Pouvant conduire à : déshydratation, hypokaliémie Diagnostic : étude de la sécrétion gastrique acide et de la gastrinémie basale et après injection de sécrétine : augmentation paradoxale Morphologie : tumeur

Hémorragie digestive (1) Hématémèse : vomissements de sang rouge Rectorragies : issue de sang rouge par l’anus Méléna Issue de sang noir, digéré, nauséabond par l’anus Saignement au delà angle de Treiz

Hémorragie digestive (2) Apprécier la gravité Signes de choc : hypotension ,marbrures, confusion, polypnée… Abondance NFS, bilan pré transfusionnel Si rectorragies et signes de choc Endoscopie endoscopique haut en premier pour chercher un saignement massif du tube digestif haut

Merci pour votre attention BON COURAGE