Anatomie pathologique – Tumeurs digestives - Rappel sur les classifications. - Rôles de l'examen anatomo-pathologique en pathologie tumorale digestive

Histoire Naturelle du Cancer Phase locale : Limitation au tissu d’origine Dysplasie, carcinome in situ Phase loco-régionale : Infiltration des tissus sains de voisinage Phase de généralisation Invasion vasculaire Essaimage à distance Métastases : Développement d’une tumeur secondaire à distance L’histoire nat des K peut être ds la plupart des cas divisée en 4 phases

TUMEUR DIGESTIVE : SCHEMA EVOLUTIF GENERAL TISSUS NORMAL (épithélium, glande) LESION PRECANCEREUSE CANCER METASTASE

Lésion précancéreuse Lésion de l’appareil digestif, focale ou diffuse, bénigne, non cancéreuse mais prédisposant à l’apparition d’un cancer avec un certain risque: Constamment : maladie génétique (polypose adénomateuse familiale) rarement : maladies inflammatoires (rectocolite ulcéro- hemorragique, cirrhose, atrophie gastrique, endobrachyoesophage) Tumeur bénigne (adénome colique)

CANCER DU COLON MUQUEUSE COLIQUE ADENOME, P.A.F. RCUH….. ADENOCARCINOME METASTASE

(Adénocarcinome colique) Lésion précancéreuse (Adénocarcinome colique) Adénome sporadique Polypose adénomateuse familiale (PAF) Risque faible Risque fort

Lésion précancéreuse (Cancer primitif du foie) Foie normal cirrhose Cancer We included 15 cases of normal liver, 13 cases of cirrhosis and 16 cases of HCC La cirrhose est la conséquence de la majorité des maladies chroniques du foie 80% des cancers primitifs du foie se développent à partir d’une cirrhose 1-3% des cirrhose évoluent vers un cancer du foie

TUMEURS : SCHEMA EVOLUTIF GENERAL TISSUS NORMAL LESION PRECANCEREUSE DYSPLASIE CANCER METASTASE

Dysplasie ou Néoplasie intra-épithéliale Lésion d’un revêtement tissulaire présentant des anomalies histo- et cytologiques qui le rapproche plus ou moins d’un cancer: désorganisation et atypies cytonucléaires Pas de franchissement de la membrane basale

Epithelium normal Epithelium dysplasique La dysplasie peut être diagnostiqué par l'examen histologique (biopsie) mitoses en nombre augmenté, Perte de la différenciation cellulaire troubles de la polarité cellulaire, désorganisation de l'épithélium Epithelium normal Epithelium dysplasique

Adénome du colon Glandes dysplasiques Glandes normales

Glande de Lieberkühn normale Glande dysplasique http://biomedicaloptics.spiedigitallibrary.org

Dysplasie (Néoplasie intra-épithéliale) Différents grades de dysplasie : dysplasies légère, modérée et sévère (OMS) dysplasies de bas grade et de haut grade. Plus la dysplasie est marquée, plus le risque de transformation en cancer est élevé. Le diagnostic de dysplasie, même de haut grade est très important pour le pronostic. aucune métastase ne s'est constituée. Le traitement peut être local et limité La guérison est constante après traitement. Une dysplasie de haut grade non traitée : évolue spontanément dans la très grande majorité des cas vers un carcinome invasif

Tumeur = néoplasme = néoplasie "toute nouvelle formation tissulaire issue d'une prolifération cellulaire anormale ressemblant (plus ou moins) au tissu normal aux dépens duquel elle s'est développée, qui a tendance à persister et à s'accroître et qui échappe aux règles biologiques de la croissance et de la différenciation cellulaire". Cancer du colon adénocarcinome du pancréas

Tumeur Bénigne / Tumeur Maligne T. Bénigne Bien limitée Parfois encapsulée Refoule le tissu normal homogène Organisation tissulaire proche du tissu normal Persistance de maturation et différenciation T. Maligne Mal limité Non encapsulé Infiltre le tissu normal Hétérogène, remanié Agencement tissulaire partiellement ou totalement désorganisé Perte de la maturation et différenciation cellulaire

Nomenclature des tumeurs Principes Caractères évolutifs : Tumeur bénigne Tumeur maligne Origine de la cellule tumorale : Cellule Epithéliale Muqueuse malpighienne (oesophage, canal anal) Muqueuse glandulaire (estomac, colon…) Glande (foie, pancréas) Cellule Conjonctive (commun, spécialisé)

Nomenclature Tumeur bénigne Localisation/origine T. épithéliale Revêtement Mahlpighien, Revêtement glandulaire Glande, parenchyme T. conjonctif TC commun TC spécialisé Nomenclature (-ome) Papillome (oseo., anal) Adénome (colon, estomac) Adénome (foie, pancréas endocrine) Fibrome Angiome, lipome, leiomyome….

Adénome du colon Polype pédiculé

Papillome de l ’amygdale Papillome de l’oesophage

Lipome intestinal

Nomenclature Localisation/origine Nomenclature T. Bénigne T. Maligne T. épithéliale Revêtement: peau, muqueuse Glande, parenchyme T. conjonctif TC commun TC spécialisé Nomenclature T. Bénigne T. Maligne CARCINOME - OME SARCOME

Nomenclature tumeur maligne Localisation/origine T. épithéliale Revêtement mahlpighien (oesophage, anus) Revêtement muqueux Glande, parenchyme T. conjonctif TC commun TC spécialisé Nomenclature carcinome épidermoïde Adénocarcinome (colion, estomac) Adénocarcinome (foie, pancréas) Fibrosarcome Leiomyosarcome, angiosarcome, liposarcome

Carcinome épidermoïde du canal anal Adénocarcinome du colorectum

Cancer du colon (faible grossissement)

Place de l’anatomopathologique en cancérologie digestive Biopsie Pièce opératoire : Examen extemporané Examen macroscopique Examen histologique Autres Techniques : banque de tissu frais, biologie moléculaire……. Ext /

Les biopsies Souvent nécessaire : Pour établir le diagnostic Pour la décision thérapeutique Sous contrôle endoscopique (tube digestif) Guidée par échographie avec aiguille fine: organes profonds (foie, pancréas, ganglion..) Diagnostic formel de malignité

Biopsie de foie guidée par echographie: - à l’aiguille fine (20-25G) - Aiguille transparietale (16-18G)

EXAMEN EXTEMPORANE Examen peropératoire Indications: modifications du geste thérapeutique (preuve diagnostique, métastase ganglionnaire, état des limites…) Cryocongélation – coupe cryostat Rapidité / qualité limitée Inconvénients et limites : Risque d’erreur (5%) : qualité non optimale de la technique extemporané Risque d’erreur pour certaines pathologies spécifiques : K très bien différencié, K à cellules indépendantes….. Accepter le résultat différé Pb si seul et petit prelevement

Examen Extemporané Technique Conventionnelle Extemporané Examen définitif

Pièce opératoire EXAMEN MACROSCOPIQUE 1- Examen à l’état frais – Description – Photographies – prélévements frais pour congélation 2- Prélévements sur la pièce fixée : repérés sur un schéma prélévements portant sur: la tumeur le tissu péritumoral les limites de resection 3- Fixation (24 heures), Formol +++ 4- Etapes techniques: inclusion, coupes colorations (24 / 48 heures au minimum…) Protocole de dissection standardisé : le chirurgien ne doit pas ouvrir la pièce (sauf cas particulier) Ex à l’etat frais dès reception du prélévement Congel / tissu frais

EXAMEN MICROSCOPIQUE Compte rendu histologique : Le type histologique de la tumeur Le grade de différenciation Le stade +++ Marqueurs histopronostiques

Classifications en cancérologie - Le type histologique (O.M.S.) - Classification histogenétique en fonction de la tunique ayant donnée naissance à la tumeur : Tissu épithélial Mahlpighien (œsophage, canal anal) Carcinome épidermoïde Glandulaire (estomac-colon - rectum) Adénocarcinome Tissu conjonctif T. Maligne : sarcome Autres tissu Lymphome (MALT), Tumeur neuroendocrine….

Adénocarcinome Sarcome Lymphome Tumeur neuroendocine

Le type histologique (O.M.S.) - Intêret des marqueurs immuno-histochimiques dans les tumeurs peu différenciées Cytokératines : T épithéliale Actine, PS100, facteur VIII….: T conjonctive Synaptophysine, chromogranine : T neuroendocrine CD3, CD20, CD15….…: Lymphome

Tumeur neuroendocrine Chromogranine Immunohistochimie Leiomyosarcome : actine muscle lisse T. Stromale : CD117 Tumeur neuroendocrine Chromogranine Carcinome : Cytokératine 20 As previously outlined, GIST are by definition negative for SM, SC or neural markers Most are CD34 positive But the criteria is c-kit positivity. Strong cytoplasmic with often golgiu or membrane accumulation . Kit positivity is usually weaker in epithelioid than in spindle cell . It highlight histogenesis since in the GI the only positive cells for CD117 are C cells. Cajal cells or pacemaker cells are cells closely intermingled between muscle cells and enteric plexus. They are involved in regulation of enteric motility. Interestingly they are histogenically not fare from SMC since they are supposed to derive from a common precursor At the US level these cells have incomplete trait of differenciation from neural and Smcells.They also share with muscle cell, expression of embryonic myosin expression It is also interesting to note that these cajal cells can also turn into smc after blocking c-kit signanling

2 - Le grade de différenciation Tumeur bien, moyennement ou peu différenciée (si plusieurs grade: le plus péjoratif ou le grade majoritaire)

3 - le stade Elément majeur du pronostic Evalue l’extension de la tumeur Classification TNM

Principes et buts de la classification TNM Refléte l’évolution de la tumeur: T (taille de la tumeur) N (Métastase ganglionnaire) M (Métastase à distance) Critères dépendant du site anatomique Classification évolutive

Principes et buts de la classification TNM T (taille de la tumeur) T0: pas de tumeur primitive Tis: Carcinome in situ T1 - T4: dimension ou extension maximale de la tumeur

Principes et buts de la classification TNM N (métastase ganglionnaire régionale): Nombre et/ou siège des ganglions envahis: N0, N1, N2, Nx

Principes et buts de la classification TNM M: métastase à distance M0: pas de métastase M1: métastase à distance Mx: métastase non évaluable Stade: (I, II, III, IV) en fonction du TNM

Classification TNM des cancers coliques T1 : sous-muqueuse T2 : musculeuse T3 : sous-séreuse T4 : séreuse ou organe voisinage N0 : pas de gg (>12 examinés) N1 : 1-3 gg régionaux N2 : 4 gg ou plus MO : pas de métastase M1 : métastases à distance Stade I : T1-T2 N0 M0 Stade II : pT3-T4 N0 M0 Stade III : envahissement ganglionnaire Stade IV : métastases

Principes et buts de la classification TNM Intêrets: Précis: T x 4, N x 3, M x 2 = 24 catégories Valeur pronostique pour la plupart des tumeurs définit des groupes homogènes de survie Limites: Classification TNM dépend de : l’extension de la résection surgicale exhaustivité de l’analyse pathologique

Pathologie Moléculaire Aide aux choix thérapeutiques : Index de Prolifération cellulaire (Ki-67) Instabillité microsatellitaire (MSI) Profil génomique (microarray) Sensibilité aux thérapeutiques ciblées Récepteurs aux facteurs de croissance (c-erb2, c-met) - Angiogenèse…..

Histoire Naturelle du Cancer Phase locale : Limitation au tissu d’origine Dysplasie, carcinome in situ, carcinome invasif Phase loco-régionale : Infiltration des tissus sains de voisinage Phase de généralisation Invasion vasculaire Essaimage à distance Métastases : Développement d’une tumeur secondaire à distance L’histoire nat des K peut être ds la plupart des cas divisée en 4 phases

Circuits de dissémination tumorale Pénétration des cellules tumorales dans les vaisseaux : rupture de la lame basale perivasculaire) Pénétration dans les néovx (fragiles) et les vx de l’hôte Voie sanguine : capillaires, veines Voie lymphatique : vx lymphatiques (perméabilité +++) , relais ganglionnaires puis retour dans la circulation veineuse par le canal thoracique Conduits « naturels » Espace péridural, séreuses, méninges…..

Engainement périnerveux Embole veineux

Principaux sites métastatiques Ganglions lymphatiques Foie Poumon Os Surrénales……

Métastase ganglionnaire Topographie déterminée par le drainage lymphatique normal de la région 1er relai Ggnaire : Gg sentinelle (protocoles thérapeutiques avec examen extempo.) Infiltration des sinus sous-capsulaires puis croissance métastatique locale Diffusion ganglionnaire vers canal thoracique, Gg de Troisier (sus- claviculaire), circulation générale Rupture de la capsule, envahissement local périganglionnaire

Métastase ganglionnaire

Métastases Hépatiques atteinte par la veine porte (cancers gastro-intestinaux et pancréatiques)

Métastases Hépatiques Aspect : le plus souvent, hépatomégalie liée à des nodules tumoraux multiples, blanchâtres, à centre nécrosé (nodules sous- capsulaires ombiliqués) Parfois, métastase unique simulant une tumeur hépatique primitive A un stade terminal, le foie peut être entièrement tumoral.