Principes d’anesthésie-réanimation simples à connaître en milieu précaire Contexte Préparation à l’anesthésie Techniques anesthésiques Prise en charge et anesthésie du patient choqué D1 : Certificat « Médecine humanitaire » Mercredi 20 février 2013 Dr Christophe Denantes (Hopital Avicenne Bobigny)

II Préparation à l’ anesthésie III Choix d’une technique d’anesthésie ANESTHESIE I. Contexte Hygiène au bloc Infrastructures hospitalières Equipement bio-médical Approvisionnement en consommable Moyens humains II Préparation à l’ anesthésie Préparation de l’opéré Préparation du matériel d’anesthésie III Choix d’une technique d’anesthésie Anesthésie générale: la KETAMINE Anesthésie locorégionale (ALR) Anesthésie locale Rachianesthésie ALR périphérique

REGLES pour l’anesthésie en milieu précaire Recourir au personnel local Connaître quelques techniques anesthésiques Il n’y a pas de petite anesthésie

I. CONTEXTE Hygiène au bloc opératoire Infrastructures hospitalières Electricité, Eau, Fluides médicaux Equipement bio-médical Matériel de surveillance, matériel de ventilation Approvisionnement en consommable Drogues anesthésie&solutés perfusion, seringues&aiguilles Moyens humains Médecins généralistes&spécialistes, Infirmiers& techniciens Organisation, Hygiène, stérilisation

Hygiène au bloc opératoire Tenue vestimentaire Equipe soignante Tenue de bloc: pantalon et chemise, bonnet (cheveux recouverts), chaussures (protection objets tranchants), masques Bijoux retirés ou recouverts (boucles d’oreilles), Patient après toilette en salle Vêtements enlevés: Casaque, bonnet, chaussons Drap propre

Tenue de bloc inadéquate Au lieu d’un pyjama de bloc Najwa et Asma ont mis sur leur vêtements une casaque

Hygiène au bloc opératoire Architecture d’un bloc 3 zones : Vestiaires personnel et accueil patient. Stockage matériel et instruments Salle d’opération avec lavabos pour lavage chirurgical des mains +/- double circuit « propre » et « sale » Ce qui pose problème: ventilation Ici: système de filtration de l’air, de pression positive Là-Bas: plus aléatoire avec exemple mouches Contrôle de température et d’humidité,

Infrastructures Eau Coupures eau Lavage mains: Savon - solution Electricité Coupures de courant Alternatives groupe électrogène lampes frontales Prises courant et rallonges Eau Coupures eau Lavage mains: Savon - solution hydroalcoolique fluides médicaux Oxygène Centrale d’oxygène Obus Absence fréquente Protoxyde d’azote Air comprimé Vide mural

Coupure électricité

Approvisionnement en fluides médicaux

Equipement bio-médical Matériel de surveillance disponible: Oxymètre de pouls, Tensiomètre manuel ou électronique automatique, Scope, Non disponible: Capnomètre et analyseur de gaz (O2, N20, halogénés) Matériel de ventilation Insufflateur manuel: ballon type Ambu Respirateur avec circuit principal et accessoire Système d’aspiration: Aspirateur autonome électrique ou manuel

Matériel de surveillance et de ventilation

Matériel de surveillance

Oxymétre de pouls: Principe de fonctionnement (1) « saturation percutanée en oxygène (SpO2) » Source de lumière Photodétecteur

SpO2<90%PaO2<60 hypoxémie Oxymétre de pouls: Principe de fonctionnement (2) « saturation percutanée en oxygène (SpO2) » Les valeurs de SpO2 sont définies par la courbe de dissociation de l’Hb: entre 90 et 100 % de saturation, la PaO2 se situe à 60 mmHg ou plus –au-dessous de 90 %, la courbe devient plus pentue et de petites chutes de saturation correspondent à des chutes importantes de PaO2. Evaluation indirecte de la saturation artérielle en oxygène (SaO2) SpO2<90%PaO2<60 hypoxémie

Oxymétre de pouls: Mode d’emploi Utilisation en anesthésie Le dépistage précoce des hypoxémies (PaO2<60 mmHg) La surveillance de la fréquence cardiaque Le diagnostic des hypovolémies. Les variations d’amplitude de la courbe en fonction de la ventilation témoignent d’un défaut de remplissage Valeurs normales Entre 90 et 100% pour assurer PaO2>60 mmHg La limite inférieure de SpO2 doit plutôt se situer à 96%

Capnométrie: Principe de fonctionnement (1) Le capnométrie permet La mesure la concentration de CO2 dans les gaz respiratoires L’affichage pour chaque cycle ventilatoire: De la valeur inspiratoire du pic de fin d’expiration - pression télé-expiratoire en CO2 (PETCO2)- La visualisation continue sous forme de courbe (capnogramme) de la concentration de CO2 en fonction du temps au cours du cycle respiratoire..

Capnométrie: Mode d’emploi (1) Capnogramme normal, I: ligne de base inspiratoire II: augmentation du CO2 expiré: gaz provenant de l’espace mort et d’air alvéolaire III: plateau expiratoire: gaz provenant des alvéoles IV: lavage inspiratoire : gaz ne contenant pas de CO2 La valeur de CO2 en fin de plateau expiratoire correspond à la PETCO2

Capnogramme: Mode d’emploi (2) Le capnogramme permet mesure la concentration de CO2 dans les gaz respiratoires Valeur normale pression téléexpiratoire CO2 34 mmHg < PetCO2 < 40 mmHg Modifications du CO2 expiré en rapport avec le métabolisme, la circulation, la respiration, l’état de l’arbre aérien le fonctionnement du circuit respiratoire

Interprétation d’un capnogramme (2) pas d’expiration de CO2 20 Sonde endotrachéale dans l’œsophage

Embolie pulmonaire (gazeuse, cruorique, amniotique ou graisseuse) Chute exponentielle de la PETCO2 . Diminution perfusion pulmonaire +/- débit cardiaque Embolie pulmonaire (gazeuse, cruorique, amniotique ou graisseuse) Arrêt cardiaque, Hypotension sévère (hémorragie massive, chute du débit cardiaque)

Approvisionnement et Entretien Machine Anesthésie Ventilateur anesthésie Dispositifs de sécurité et de mesure Volume, Pression Débit, Fraction oxygène Entretien ou maintenance Maintenance technique obligatoire Quand elle n’existe pas les dispositifs de sécurité et de mesure sont non fonctionnels

Approvisionnement et entretien consommables Drogues anesthésiques Seringues Tubulures Solutés de perfusion Fourni par hôpital A la charge du patient Egypte Afrique sub-saharienne Bengladesh

Personnel en charge de l’ anesthésie Techniciens et infirmiers spécialisés Médecins non spécialisés et spécialistes souvent pénurie moyens Mais organisation peut toujours être améliorée

Ce qui peut être amélioré Organisation Planning opératoire Check list matériel à préparer ou à vérifier avant intervention Rangement matériel Hygiène Lessivage salle et poubelles Désinfection main et gants Lavage des instruments et des mains dans même site Stérilisation Chaleur humide autoclaves Chaleur sèche Poupinel Stérilisation à vapeurs bactéricides ( formaldéhyde)

Planning opératoire Matériel utilisé pendant intervention

HYGIENE: Table d’anesthésie

STERILISATION: Conditionnement boites stériles Préparation-stockage matériel stérile

STERILISATION Autoclave et stockage matériel stérile

II. Préparation à l’anesthésie Consultation d’anesthésie et/ou visite pré-opératoire Évaluer le risque anesthésique (classification ASA) Stade 1 (risque faible): Patient en bonne santé Stade 2 (risque faible): maladie dont le retentissement est modéré Stade 3 (risque certain): Maladie qui limite l’activité Stade 4 (risque majeur): maladie mettant la vie en danger Stade 5 (risque maximum): moribond Poser l'indication d'une technique anesthésique Préparation de l’opéré Préparation du matériel d’anesthésie

Consultation d’anesthésie (1) Interroger +/- interprète ATCDS chirurgicaux et médicaux: Allergie Prise de médicaments, de tabac, d’alcool, de stupéfiants Evaluation pertes liquidiennes: hémorragie, vomissements Examiner Etat général, age, Poids idéal théorique (PIT) PIT (kg) = Taille (cm) -100 chez l’HOMME PIT (kg) = Taille (cm) -110 chez la FEMME Coloration conjonctives, pouls et auscultation, PA Ouverture bouche, état dentaire, extension tête Abords veineux

Consultation d’anesthésie (3) Demander examens si besoin Groupe sanguin - recherche compatibilité ABO et Rhésus Dosage hémoglobine et temps coagulation Creatinine ou urée, glycémie Radio pulmonaire et ECG Examens selon contexte: frottis et GE, Test de falciformation,

Consultation d’anesthésie (3) Interroger, Examiner, Demander des examens si nécessaires Dia 1: 2 paravents en guise salle attente Dia 2: Une adolescente déjà opérée avec ses parents et un de ses frères

Préparation de l’opéré Mise en route d’un traitement si besoin HTA, diabète, deshydratation Antibiothérapie prophylactique ou curative Traitement prophylactique du paludisme Choix stratégie transfusionnelle Préparer le champ opératoire: Toilette et rasage Jeûne de 6 heures et évacuation vésicale Prémédication sur table Benzodiazépine: anxiolyse Atropine: diminution sécrétion salivaire et prévention bradycardie 34

Matériel à préparer pour une anesthésie Matériel de perfusion Plateau avec drogues dans seringues étiquetées Stéthoscope et tensiomètre, scope et oxymètre de pouls Aspirateur et sonde d’aspiration trachéale Matériel de ventilation Circuit anesthésie et ballon avec valve d’ambu et masque vérifié sur le malade» pour la ventilation manuelle Ventilateur ou extracteur d’oxygène ou obus d’oxygène avec détendeur Plateau d’intubation 35

III. Choix technique anesthésie 1. Anesthésie locale (par infiltration) 2. Anesthésie générale à la kétamine Alternative à l'anesthésie associant: agents anesthésiques intraveineux ou volatils,analgésiques, myorelaxants. 3. Anesthésie loco-régionale Anesthésie médullaire: RA et APD Anesthésie plexique: plexus brachial Anesthésie tronculaires: Membres, face 4. Sédation intraveineuse (Contact verbal ) Visée anxiolytique, hypnotique et antalgique Benzodiazépine seule ou en association kétamine Pansement ou en complément AL, ALR 36

1. Anesthésie par infiltration: Anesthésiques locaux Lidocaïne: Xylocaïne 0,5%, 1%, 2% Mépivacaïne: Carbocaïne 1%, 2% Bupivacaïne: Marcaïne 0,25% et 0,5% Ropivacaïne: Naropéine 0,02%, 0,75% et 1%

Anesthésie par infiltration: Sécurité utilisation Ne pas injecter en intra-vasculaire: Importance de l’aspiration avant l’injection Ne pas dépasser les doses maximales: toxicité générale Produit Délai Durée Dose anesthésique d'action maximale Lidocaïne à 2 % 5 min 60 min 300 mg Bupivacaïne à 0,5 % 15 min 180min 150 mg

Infiltration locale en dermatologie L’anesthésie par infiltration déforme les tissus et il est utile de dessiner la zone intervention avant infiltration On infiltre avec une aiguille fine de la superficie vers la profondeur La ponction cutanée est douloureuse dans régions palmo-plantaires, nez, levres

Désinfection peau avec de l'alcool où de l'iode Infiltration locale en orthopédie Réduction de fracture extrémité inf raius Désinfection peau avec de l'alcool où de l'iode Mobilisation douce pour localiser le foyer de fracture. Ponction aspiration qui ramène sang hématome  Injection Anesthésique dans l'hématome et autour de l'os cassé dont les extrémités sont baignées dans l'anesthésique local. Injection 1 à 3 ml lidocaïne à 1%

2. ANESTHESIE GENERALE anesthésie balancée associe Anesthésiques : Perte conscience ou sommeil Analgésiques: Traitement douleur Myorelaxants: Relâchement musculaire Anesthésie a retentissement cardio-respiratoire Perte de la ventilation spontanée

La kétamine répond à ces 2 impératifs ANESTHESIE GENERALE Perte de conscience peut s’accompagner Obstruction des voies aériennes supérieures (VAS) Perte reflexe déglution: Régurgitation et inhalation de liquide gastrique Dépression ventilatoire (Fréquence et amplitude) Choix agent anesthésique permettant Préserver liberté et reflexes VAS Conserver une ventilation spontanée efficace La kétamine répond à ces 2 impératifs

1. Aspiration des secrétions Depression ventilatoire justifie assistance ventilatoire GESTES à CONNAITRE 1. Aspiration des secrétions Aspirateurs mécaniques à énergie humaine, à énergie pneumatique , à énergie électrique avec ou sans batterie. 2. Subluxation en avant du maxillaire inférieur Cette subluxation peut être maintenue d'une main, permettant de ventiler le patient au masque.

3. Mise en place canule de Guedel La longueur de la canule de Guedel peut être déterminée au mieux par la distance entre la commissure des lèvres et l'angle du maxillaire inférieur

Depression ventilatoire justifie assistance ventilatoire 4. Oxygénothérapie L'air ambiant inspiré contient 21 % d'oxygène, concentration En cas obstruction des voies aériennes supérieures ou d'hypoventilation un apport supplémentaire en oxygène devient alors nécessaire. 5. Ventilation manuelle avec masque et ballon

Depression ventilatoire justifie assistance ventilatoire 6. Intubation orotrachéale. L'orifice glottique est limité , limité latéralement par les cordes vocales (Fig. 5.27). L'orifice glottique étant bien dégagé, la sonde d'intubation est introduite à travers cet orifice, sa concavité étant dirigée vers le haut et la droite. (Fig. 5.28). GESTES à CONNAITRE GESTES à CONNAITRE

Anatomie glotte Visualisation passage transglottique Triangle à sommet antérieure. délimité par les cordes vocales et replis aryépiglottiques. 47

La trachée. Longueur: 15 cm Diamètre: 2,5 cm Anatomie Trachée: des cordes vocales à la carène Repères pour éviter l’Intubation sélective accidentelle Homme 23 cm Femme 21 cm La trachée. Longueur: 15 cm Diamètre: 2,5 cm 48

Action rapide et durée d'action courte Anesthésie générale à la KETAMINE Agent anesthésique le mieux adapté aux situations précaires: Action rapide et durée d'action courte Anesthésie caractérisée par un sommeil superficiel, une analgésie, une amnésie des manifestations psychiques indésirables au réveil Association à une benzodiazépine (midazolam/diazépam) pour diminuer l'incidence agitation réveil

Anesthésie générale: la KETAMINE: Mode d’action Sommeil superficiel +/- troubles du comportement au réveil Pas de dépression circulatoire Dépression respiratoire modérée Dépression transitoire (1 à 3 minutes) Maintien réflexes des voies aériennes supérieures Ne protège pas contre les inhalations en cas d'estomac plein. Action broncho-dilatatrice et Hypersalivation

Anesthésie générale: la KETAMINE Indications Anesthésie en situation précaire Anesthésie de courte durée en ventilation spontanée (<1h) , en absence d'oxygène, de matériel d'intubation. Si le patient n'est pas à jeun; Indication intubation Anesthésie du patient en état de choc hémorragique Anesthésie pour les pansements de brûlés Anesthésie et la sédation de l'enfant agité Induction anesthésique par voie intramusculaire. Anesthésie obstétricale

Anesthésie générale: la KETAMINE Contre-Indications Affections cardio-vasculaires: Hypertension artérielle et maladie coronarienne non contrôlée, Eclampsie Affections cérébrales: Hypertension intra-cranienne, AVC Maladie psychiatrique et alcoolisme.

Préparation à l'anesthésie La prémédication. Prévenir hypersécrétion et effets indésirables réveil La préparation de la salle d'opération. La préparation de l'opéré. Monitorage: Pression Artérielle (PA), scope et oxymètrie de pouls (+/- capnographe). Voie veineuse. Ambiance de travail calme (expliquer ce que l'on fait)

La feuille d’anesthésie Un dossier renseigné n’est jamais un handicap en cas d’incident ou d’accident, un dossier incomplet OUI M âgé de XX ans, opéré de Prémédication Antibioprophylaxie Induction anesthésique par Curarisation Contrôle des voies aériennes Maintien de l’anesthésie par Extubation en fin d’anesthésie Décurarisation Transfusion Morbidité: hTA<70 PAS traitée par, bris denaire

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Recommandations générales d’utilisation kétamine La prémédication. Prévenir l'hypersécrétion et les effets indésirables du réveil Association atropine-diazépam est habituelle Induction de l’anesthésie Voie intraveineuse. 2 à 2,5 mg/kg en 30 à 60 s pour prévenir une dépression respiratoire Délai action 30 à 60 s Durée action 5 à 10 mn Voie intramusculaire 5 à 8 mg/kg Délai action 5 à 10 mn Durée action 10 à 20 mn

Recommandations générales d’utilisation kétamine Entretien de l’anesthésie Réinjection de bolus: 50 % de la dose d'induction (1 à 2 mg/kg) puis diminuer fréquence et dose (100 mg puis 70 et 50 mg) Perfusion (500 mg de kétalar dans 500 ml de G5% ou sérum9%) Réveil Confusion, excitation, hallucinations que l'on prévient par un réveil au calme et une prémédication au diazépam. Analgésie Titration 0,15 mg/kg IVL en début intervention +/- perfusion continue 0,05 mg/kg/h (3 mg/h).

2. La rachianesthésie Technique simple et fiable en l'absence d'oxygène Indications Rappel anatomique Préparation à l'anesthésie Réalisation (1): Respect des règles d’aseptie Réalisation (2): Installation Réalisation (3): Ponction Mode emploi anesthésiques locaux et Morphiniques Incidents et accidents: prévention et prise en charge

La rachianesthésie Technique simple et fiable en l'absence d'oxygène Ponction lombaire avec administration d'un anesthésique local dans le liquide céphalorachidien (LCR). Section chimique ou bloc des racines rachidiennes motrices, sensitives et sympathiques de la moelle. Le niveau supérieur du bloc dépend technique d'injection (niveau de ponction, vitesse d'injection, position du patient), solution injectée (volume, gravité), patient (âge, taille, poids). Le bloc sympathique, entraîne une vasodilatation constante : hypotension s'il est trop étendu un retentissement cardiaque, respiratoire, neurologique et digestif

Rachianesthésie: Rappel anatomique Vertèbres et ligaments vertébraux avec, de la profondeur à la superficie, le ligament jaune, le ligament interépineux le ligament susépineux forment Canal ostéoligamentaire du rachis qui contient le sac dural, limité par les méninges (3) Rachianesthésie: Rappel anatomique

Rachianesthésie: Rappel anatomique Espace péridural entre ligament jaune et dure-mère, Espace sus-arachnoïdien en principe virtuel   entre dure-mère et arachnoïde Espace sous-arachnoïdien, entre l'arachnoïde et la pie-mère se termine en cul-de-sac au niveau de S2. Il contient le LCR et des structures nerveuses avec la moelle jusqu'à L2, puis la queue de cheval et le filum terminale d'où naissent les racines rachidiennes qui quittent le sac dural par les trous de conjugaison Rachianesthésie: Rappel anatomique

Rachianesthésie: Indications Chirurgie La chirurgie des membres inférieurs La chirurgie abdominale sous-ombilicale Exceptionnellement, la chirurgie abdominale sus-ombilicale, associée à une anesthésie générale légère. Terrain Ce sont les opérés présentant une contre-indication à l'anesthésie générale ou des facteurs de risques En pratique dans des conditions précaires, le bénéfice escompté du maintien de la vigilance et la plus grande sécurité pendant l'intervention et en postopératoire immédiat autorise à élargir l'indication à tous les patients

Rachianesthésie: Contre-Indications Les contre-indications absolues sont : l'hypovolémie non corrigée, les troubles de la coagulation, le sepsis au point de ponction, le refus du patient. Les contre-indications relatives sont : Déficit neurologique, terrain migraineux et maladies médullaires, un syndrome fébrile, les malformations rachidiennes, les antécédents de sciatique ou de lombalgie.

Rachianesthésie: Préparation à l'anesthésie Prémédication: atropine-diazépam (malaise vagal) Préparation du matériel une aiguille à rachianesthésie et - un introducteur, deux seringues de 5 ml et 10 ml, et deux aiguilles sous-cutanées un champ de table, des compresses, une cupule une paire de gants,un pansement occlusif.

Rachianesthésie: Préparation à l'anesthésie La préparation des drogues anesthésiques et de réanimation Un Anesthésique Local, le plus souvent la Bupivacaïne 0,5 % hyperbare. Un adjuvant: morphine sans conservateur à la dose de 0,1 à 0,2 mg ou fentanyl - 10 à 50 μg Un anesthésique local (lidocaïne à 1 ou 2 %) pour l'anesthésie cutanée Les drogues - atropine, éphédrine ou adrénaline - et le matériel nécessaire pour une réanimation en urgence.

Rachianesthésie: Préparation à l'anesthésie La préparation de l'opéré Pouls et Pression artérielle initiale, Scope et oxymètre de pouls. Voie veineuse de bon calibre Remplissage par 500 à 1 000 ml de cristalloïdes (sérum physiologique ou ringer lactate).

Réalisation Rachianesthésie (1): règles d’aseptie un bonnet, un masque Lavage chirurgical des mains permet de piquer sans gant en cas de pénurie. Travailler dans une ambiance calme en expliquant les gestes que l'on fait et en gardant un contact verbal avec le patient.

Réalisation Rachianesthésie (2): règles d’aseptie Large désinfection de l'ensemble du dos de la pointe des omoplates à la raie des fesses. Nettoyer avec de l'eau et du savon. Appliquer désinfectant (alcool iodé ou bétadine), que l'on prend le temps de laisser sécher ou que l'on essuie avant ponction. Mettre en place champ stérile troué sur l'ensemble du dos, si on en dispose

Réalisation Rachianesthésie (3): Installation Installation du patient le « dos rond » avec un aide soit assis, les avant-bras fléchis en appui sur les cuisses, soit en décubitus latéral couché sur le côté à opérer, la tête et les genoux ramenés sur la poitrine.

Réalisation Rachianesthésie (4):Point de ponction Repéres cutanés: apophyses épineuses et une ligne horizontale passant entre les deux épines iliaques antéro-supérieures correspondant à l'épineuse de L4 ou à l'espace interépineux L4-L5 La ligne bi iliaque ou ligne de TUFFIER est un guide peu fiable pour identifier le niveau inter-vertébral et cette imprécision peut représenter plus de 50% des cas.

Réalisation Rachianesthésie (5): Matériel ponction Aiguilles fine 25 G pointe crayon ou à biseau court avec mandrin et introducteur

Réalisation Rachianesthésie (5): Technique Ponction Ponction médiane perpendiculaire à la peau    au niveau des espaces L2-L3, L3-L4 ou L4-L5 Sensation de perte de résistance  traduisant le franchissement de la dure-mère Vérifier l’écoulement du LCR Injection lente (1ml/5s) Anesthésique Local +/- Morphinique

Rachianesthésie: Et la bavette?

Risques de la rachianesthésie Risque d’échec de la ponction ou après ponction (durée, étendue) • Risque hémodynamique : • Risque neurologique (méningite, traumatisme nerveux, hématome compressif, neurotoxicité des agents injectés) • Risque lié brèche durale • Dysfonction vésicale

Risque hémodynamique Mécanisme Blocage sympathique et vasodilatation Hypotension artérielle proportionnelle extension céphalique du blocage sympathique. Prévention Limiter extension céphalique Réaliser une expansion volémique Administrer un vasoconstricteur

Choix expansion volémique Trois paramètres Effets du bloc sympathique, Volémie du patient avant la ponction, Pertes volémiques per et postopératoires. Choix d’un soluté de remplissage Cristalloïdes de première intention: NaCl 0,9% Colloïdes: Macro-molécules

Choix d’un vasoconstricteur L’éphédrine est le vasoconstricteur de référence La néosynéphrine L’adrénaline à dose titrée

Rachianesthésie: Mode emploi anesthésiques locaux Marcaïne 0,5% Lidocaïne 2% Membre inférieur 2 à 3 ml 3 à 4 ml Abdomen sous Ombilical 3 à 4 ml 4 à 5 ml Dépasser 15 mg de bupivacaïne hyperbare expose à des blocs très étendus et à des effets hémodynamiques parfois sévères.

Rachianesthésie: Incidents et accidents: prévention et prise en charge Complications Malaise vagal Traitement Ephédrine Atropine Prévention Décubitus latéral gauche Lors ponction A l’installation bloc Complications tardives Ephédrine Remplissage Atropine Ephédrine Remplissage Atropine Ventilation et sédation Hypotension Bradycardie Somnolence Confusion Nausées Vomissement Apnée Remplissage Niveau supérieur bas Atropine Rétention urinaires Céphalées Atteinte traumatique racine nerveuse Remplissage modéré Aiguille fine Respect technique Sonde urinaire Décibitus dorsal antalgique

3. Anesthésie Loco-Régionale périphérique: Principes Injection d’un anesthésique local, au voisinage d’un plexus nerveux d’un nerf périphérique Chirurgie et analgésie de la main et du pied Blocs du plexus brachial pour le membre supérieur, Blocs tronculaires pour les membres supérieurs et inférieurs Anesthésie locale digitale pour les doigts Evitent les risques d'une anesthésie générale Permettent une chirurgie ambulatoire

ALR périphérique: Techniques de repérage Repérage par recherche de paresthésie Repérage par neurostimulation pour les nerfs mixtes Repérage par échographie

ALR périphérique: Considérations générales Etendue bloc dépend Niveau où anesthésique local est injecté Volume injecté La réussite du bloc dépend Positionnement de l’aiguille Immobilité de l’aiguille lors de l’injection Le délai d’installation et la durée d’action dépendent du choix de l’anesthésique local

Prise en charge et anesthésie du patient choqué

Prise en charge et anesthésie du patient choqué I. Physiopathologie II. Etiologies de l'état de choc hypovolémique III. Diagnostic clinique et paraclinique IV. Prise en charge V. Conduite pratique au bloc VI. Evolution

L'état de choc: Définition Insuffisance circulatoire aigue  perfusion tissulaire  apport en oxygène au niveau cellulaire: hypoxie Evolution vers défaillance d’organes ou défaillance multi-viscérale Le tableau clinique Hypotension artérielle (hTA) Tachycardie (Fc) Signes d'altération de perfusion des organes vasoconstriction cutanée, troubles neuropsychiques... Circonstances le plus souvent lors d'une hémorragie 1° cause de mortalité en traumatologie.

Le choc hypovolémique :  volémie de l'ordre de 30%. Hémorragie Masse sanguine 70 ml/kg 5000 ml70kg Qc Débit cardiaque PAS Pression artérielle systolique Minime  10% 500 ml stable Modérée  20% 1000 ml  40% 15% massive 30% 1500 ml  <90 mmHg

I. Physiopathologie: Stade précoce et stade tardif Stade précoce bi-phasique et réversible Phase initiale dite compensée tachycardie ( Fc) isolée Phase secondaire avec hTA associée à  Fc ou plus rarement  Fc Stade tardif décompensé et irréversible Tableau de défaillance multiviscérale Décès.

Il. Etiologies de l'état de choc hypovolémique 1. Les hypovolémies non hémorragiques 2. Les hypovolémies hémorragiques

II. Etiologies de l'état de choc Hypovolémies non hémorragique Pertes hydrosodées d'origine digestive, rénale cutanée Hypovolémies relatives choc allergique Choc septique vasodilatation associée à une fuite plasmatique

II. Etiologies de l'état de choc Hypovolémies hémorragiques Contexte le plus souvent traumatique, Hémorragie externe plaie vasculaire, plaie du cuir chevelu, épistaxis Hémorragie interne hémothorax, hémopéritoine, hématome rétro-péritonéal Hors d'un contexte traumatique Hémorragie interne origine digestive, gynéco-obstétricale ou vasculaire

III. Diagnostic clinique et paraclinique 1. Aspects cliniques Diagnostic d'état de choc est clinique 2. Examens paracliniques Importance et mécanisme du saignement Retentissement sur les différents organes

1. Aspects cliniques Diagnostic d'état de choc est clinique Pression artérielle systolique inférieure à 90 Tachycardie sinusale Fc > 90 battements/mn avec un pouls rapide, filant et difficilement prenable ; Troubles neuropsychiques de la simple somnolence à la confusion avec agitation, angoisse,

1. Aspects cliniques: Diagnostic est clinique Vasoconstriction cutanée, Pâleur et marbrures, froideur, Temps de recoloration capillaire >2s Fréquence respiratoire supérieure à 20 cycles par mn ; Soif intense (et oligurie ou anurie) Mise en évidence de l'origine du saignement

1. Aspects cliniques Le danger majeur est de sous-estimer une hémorragie modérée < 1500 ml (30% masse sanguine) La pression artérielle systolique est maintenue, de façon initiale, du fait de la réaction adrénergique Absence de tachycardie voire une bradycardie paradoxale Prédominance des manifestations neuropsychiques

2. Examens paracliniques Deux prélèvements sanguins de référence urgent Taux d’hémoglobine (Hb) ou Hématocrite (Hte): Hb = Hte x 0,3 Groupage sanguin dans les 2 systèmes ABO et Rh Mise à disposition personnel de santé Appareil à micro-hématocrite Réactifs (sérum test+/-globules rouges test) pour le groupage

2. Examens para cliniques Autres examens en fonction des circonstances et du plateau technique Examens biologiques, si laboratoire Bilan hématologique: troubles de l'hémostase Bilan rénal: troubles hydro électrolytiques: Gazométrie et des lactates artériels: acidose métabolique 3 examens radiologiques, si service de radiologie Radio Pulmonaire de face Echographique de l'abdomen ou ponction lavage péritonéale Bassin de face

IV. Prise en charge 1. Geste d'hémostase d'urgence 2. Oxygénothérapie et ventilation 3. Voies d'abord 4. Demande de produits sanguins (CG, plaquettes et plasma) 5. Remplissage 6. Transfusion 7. Drogues sympathomimétiques 8. Prévention de l'hypothermie

Objectifs de la mise en condition initiale Maintenir la volémie: remplissage vasculaire Maintenir le transport de l‘O2: Oxygénation et transfusion Assurer l'hémostase

Objectif de la mise en condition initiale Choix examens complémentaires conditionné par Réponse à cette mise en condition initiale Plateau technique Laboratoire Matériel de radiologie

1. Geste d'hémostase d'urgence Contexte traumatique: Compression ou clampage chirurgical d’une lésion vasculaire, Pose d'un garrot (jusqu’à 6 heures) en ultime recours Suture d'une plaie du cuir chevelu, Tamponnement d'un épistaxis.

1. Geste d'hémostase d'urgence Hors d'un contexte traumatique, hémorragie utérine Plaie artérielle ou veineuse Epistaxis Compression

2. Oxygénothérapie et ventilation Oxygénation systématique Sonde nasale Masque à haute concentration d'oxygène Intubation avec ventilation assistée Détresse respiratoire ou neurologique Intervention chirurgicale.

3. Voies d'abord vitesse maximale de perfusion conditionnée par Deux voies veineuses périphériques de fort calibre (14-16 G). Un système de perfusion adapté au saignement : Un réchauffeur de sang bac eau chaude pour baigner tubulures et culots globulaires

4. Demande de produits sanguins (CG, plaquettes et plasma) A arrivée patient, demande de produits sanguins En l'absence de banque du sang, Rechercher, prélever et grouper des donneurs Donneurs volontaires et bénévoles qui peuvent être des parents.

4. Demande de produits sanguins Schéma de compatibilité dans le système ABO Le groupe 0, dit «donneur universel» peut être transfusé à tous les autres groupes. Le groupe AB, dit « receveur universel » peut recevoir du sang de tous les autres groupes.

5. Expansion volémique Objectif expansion volémique Maintenir la perfusion des organes et le retour veineux. Assurer la survie du patient jusqu’à l'hémostase définitive Objectif de PAS dépend du type de pathologie. Taumatisme crânien ou médullaire Objectif de PAS: 110-120 mmHg. Hémorragie viscérale ou vasculaire, Objectif de PAS: 80-90 mmHg

5. Expansion volémique Le test de remplissage Initial Critères cliniques d'efficacité: Correction de la tachycardie Elévation de la Pression Artérielle Quel volume? En cas d'hypovolémie non hémorragique: 20 ml/kg en 15 mn que l'on peut renouveler une fois si besoin. En cas d’hémorragie, débit libre

5. Expansion volémique Caractéristiques des solutés de remplissage Effet volume immédiat:  Volume Sanguin Total Durée d'action variable: Diffusion vers secteur extra-vasculaire Effets secondaires pour les colloïdes: Réactions allergiques, Modifications de l’hémostase, Altération de la fonction rénale

5. Expansion volémique Choix d'un soluté de remplissage Cristalloïdes Ringer Lactate, Sérum salé à 0,9% Hypovolémies modérées voire importantes en absence de colloïdes.

5. Expansion volémique Choix d'un soluté de remplissage Colloïdes de synthèse avec 3 familles : Les gélatines fluides modifiées (Haemacel, Plasmagel, Plasmion) Pas de limite de volume dans hémorragies importantes Les amidons (voluven) Les dextrans (dextran 40, dextran 70) Solutés nutritifs glucosés n'ont pas d'effet volume.

6. Transfusion Y a-t-il un seuil minimal transfusion? Quels chiffres? Décision qui doit prendre en compte en compte Le terrain La brutalité et l'évolution du saignement La disponibilité de produits sanguins Stratégie de remplissage vasculaire Expansion volémique Transfusion homologue et autologue

6. Transfusion Rôle des globules rouges Rôle essentiel dans le transport de l'oxygène. Si Hb > 10 g/dL Pas indication transfusionnelle Seuil minimal d'hémoglobine à 7 g/dl chez les patients ASA I et II Rôle essentiel dans l'hémostase. Hémodilution,  GR,  plaquettes,  facteurs de coagulation Seuil minimal d'hématocrite 25% (25 x 0,3= 7,5g/Dl Hb)

6. Transfusion Rôle plaquettes et facteurs de coagulation Rôle essentiel dans l'hémostase Hémodilution,  plaquettes,  facteurs de coagulation Thrombopénie de dilution: 1° cause de saignement Hémodilution extrème Transfusion massive. Saignement diffus Transfusion de plaquettes et de plasma

6. Transfusion Seuil minimal de transfusion Quels chiffres? Hb à 8 g/dl ou Hte à 26%, Plaquettes à 50 000 à 75 000 plaq/dl, Taux de fibrinogène < 0,8 g/l, TP < 30-35% et / ou TCA > 1,8 fois le témoin.

6. Transfusion Indications autotransfusion pré et per-opératoire Les indications préopératoires 1 indication: drainage d'un hémothorax Sang dépourvu plaquette et facteurs de coagulation Les indications per-opératoire, Traiter et restituer le sang du champ opératoire. Système de récupération de sang Cell saver En milieu précaire

7. Drogues sympathomimétiques Indications des catécholamines Lors prise en charge Inefficacité du remplissage vasculaire, pour éviter le désamorçage cardiaque. Etat de choc persistant après remplissage Suspicion de traumatisme crânien et/ou rachidien pour maintenir une pression artérielle systolique à 110 mmHg Suspicion de traumatisme thoracique pour limiter le volume liquidien perfusé.

7. Drogues sympathomimétiques Indications des catécholamines Au bloc opératoire, Ephédrine en bolus associée au remplissage vasculaire Noradrénaline et Adrénaline dans les choc sévères

8. Prévention de l'hypothermie Au décours d'un choc hémorragique Hypothermie en rapport remplissage massif. Conséquences Troubles de l'hémostase et de la coagulation  débit cardiaque. Le remplissage vasculaire justifie un réchauffement interne par réchauffeur de perfusion un réchauffement externe par une couverture de survie.

Anesthésie du patient choqué V. Conduite pratique au bloc 1. Stratégie chirurgicale et anesthésique 2. Surveillance du patient choqué

1. Stratégie chirurgicale et anesthésique Coordination entre équipe chirurgicale et anesthésique L'équipe chirurgicale Contrôle saignement par compression ou clampage L'équipe anesthésique Mise en condition initiale et anesthésie générale

1. Stratégie chirurgicale et anesthésique Deux grandes situations Etat de détresse extrême Mise en condition initiale inefficace ne doit pas retarder l'hémostase chirurgicale. Etat précaire mais stabilisé Remplissage vasculaire et monitorage précèdent l'induction.

1. Stratégie chirurgicale et anesthésique Induction Séquence Rapide Kétamine : 0,5-3 mg/kg Alternative: étomidate : 0,3 mg/kg Succinylcholine : 1-1,5 mg/kg IOT avec manœuvre de Sellick

1. Stratégie chirurgicale et anesthésique Entretien Anesthésie Hypnotiques Poursuite de la kétamine Relai Halogénés à faible concentration Eviter l’halothane Morphiniques Par exemple Fentanyl: bolus de 50-100 mcg Curares si nécessaire

2. Surveillance du patient choqué Monitorage Mesure pression artérielle au brassard moins fiable si PAS est effondrée. Électrocardiogramme. Alternative: stéthoscope précordial, pouls carotidien ou fémoral Oxymétrie de pouls (SpO2). Capnogramme (PETCO2) Surveillance de la température. Surveillance de la diurèse.

2. Surveillance du patient choqué Surveillance biologique Au lit du malade Taux d'hématocrite mesuré par micro centrifugation à l'aide d'un appareil type Microspin Si on dispose laboratoire, surveillance Hémostase (plaquettes, TP-TCA, fibrinogène et facteurs de la coagulation), Bilan rénal (Na, K, urée et créatinine, CPK et myoglobine) Bilan hépatique (Bilirubine, GOT-GPT, facteurs de coagulation), Gaz du sang et les lactates artériels.

Anesthésie du patient choqué VI. Evolution Évolution favorable Restauration de la volémie et de la PA Évolution défavorable immédiate Importance des lésions et/ou Troubles de l'hémostase avec coagulopathie de dilution.

Anesthésie du patient choqué VI. Evolution Évolution défavorable dans les 24 à 48h. Oedème pulmonaire lésionnel Insuffisance rénale aiguë transitoire (quelques jours à 3 semaines) voire définitive en cas de nécrose tubulaire. Le risque d'hémorragies digestives et le risque infectieux sont d'autant plus importants que le choc a été prolongé.