Motricité Oeso-Gastrique Bernard Lévy, Explorations Fonctionnelles Hopital Lariboisière, Inserm U965 & U970

Introduction Physiologie de la déglutition Physiologie de la motricité oesophagienne Mécanismes anti-reflux Motricité gastrique

Introduction musculature du TD transporte et mélange les aliments Aliments préparés avant digestion par mastication Après déglutition, passage dans l’œsophage puis dans l’estomac où ils sont malaxés Puis passage à travers sphincter pylorique vers le duodénum pour être ensuite absorbés

Durée de transit 10 s 2 h 8 h 30 h Varie d ’un individu à l ’autre selon composition aliments 2 h 8 h 30 h

Caractéristiques générales de la musculature du TD - Muscle strié dans le pharynx et le tiers supérieur de l’œsophage puis muscle lisse jusqu’au sphincter anal - Activité volontaire jusqu’au pharynx puis tout est réflexe jusqu’à l’anus - Couche musculaire interne circulaire Couche musculaire externe longitudinale

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Les différents types de contractions musculaires Phasique Tonique Durée Brève qq secondes Prolongées voire continuelles Propagation OUI NON Siège Les organes creux Œsophage Grêle, colon Les sphincters SIO SAI

Contractions phasiques propagées

Innervation intrinsèque, modulation extrinsèque Hormones

Études de motricité = manométrie Mesure des contractions grâce à un capteur (cathéter) introduit dans la lumière digestive et relié à un enregistreur externe. Applications pratiques : œsophage, ano-rectum

La déglutition Définition : 3 temps Propulsion des aliments de la bouche vers l’estomac 3 temps Buccal : volontaire Pharyngien : réflexe Oesophagien : réflexe Durée quelques secondes

1-Temps buccal Aliments broyés par les dents et mélangés à la salive - digestion mécanique (mastication) = dents, langue digestion chimique = salive (amylase, lysozyme) La Déglutition est déclenchée de façon volontaire la langue forme une bouchée comprimée par la langue vers le voile du palais Propulsion en arrière vers le pharynx

La glotte est l'espace compris entre les deux cordes vocales. L'épiglotte est une structure cartilagineuse reliée au larynx qui coulisse vers le haut quand les voies aériennes sont ouvertes, et aide à obstruer l'entrée de la trachée au moment de la déglutition. Elle descend légèrement vers le bas, afin d'entrer en contact avec le larynx qui s'élève, formant ainsi un verrou au-dessus du larynx.

2-Temps pharyngien : réflexe Une fois le mécanisme enclenché, il ne peut être interrompu (pas de contrôle proprioceptif) - le voile du palais se soulève, élévation de la luette obture la cavité naso-pharyngienne L’épiglotte est repoussée en arrière par le bol alimentaire. la glotte se ferme jusqu’à obturation complète des voies respiratoires Les muscles constricteurs inférieurs du pharynx et le sphincter supérieur de l’œsophage se relâchent Contraction (> 100 mmHg) du pharynx inférieur et propulsion du bol dans l’œsophage Fermeture sphincter supérieur œsophage

Mécanismes de sécurité luette – empêche les aliments de rentrer dans le nez Epiglotte – empêche les aliments de rentrer dans la trachée

Déglutition Les structures en place

Contrôle nerveux Phénomène très complexe. Afférences sensorielles : glosso-pharyngien (IX), vague (X) Contrôle central : centre de la déglutition (bulbe) liés au centre respiratoires Efférences motrices : trijumeau (V), facial (VII), vague (X), spinal (XI), grand hypoglosse (XII), motoneurones C1-C3 Actions coordonnées sur pharynx, voile, langue, ..

Motricité oesophagienne Buts : assurer la propulsion des aliments de la bouche vers l’estomac La gravité ne permet la propulsion des aliments : P abdominale > P oesophagienne ( 10 mmHg) transfert des aliments vers l’estomac par peristaltisme

Rappel anatomique SSO (strié): Longueur 25-30 cm Musculature striée sphincter supérieur de l’œsophage (3-4 cm) Musculature striée 1/3 supérieur Musculature lisse 2/3 inférieur SIO (lisse) : cardia Sphincter inférieur de l’œsophage Longueur 25-30 cm s’ouvre pour permettre le passage des aliments vers l’estomac se ferme pour éviter le reflux acide

Péristaltisme primaire Déglutition, déclanche des contractions; SSO relaxation puis fermeture Ondes de contraction puissante rapidement propagée (3cm/sec) Augmentent en durée à mesure que progressent vers le cardia Relaxation SIO précédant l’arrivée du bolus alimentaire Fermeture du SIO Clairance 1 à 10 sec

Péristaltisme secondaire Contraction oesophagienne survenant en l’absence de déglutition Déclanchée par Absence d’évacuation de la totalité du contenu oesophagien, distension Reflux gastro-oesophagien

Contrôle nerveux et hormonal Autonomic parasympathetic (excitatory) Motility ACh peristalsis relaxes sphincters sympathetic (inhibitory) epinephrine norepinephrine Entérique autonome Rôle multiples des neuropeptides agissant en tant qu’hormones ou neurotransmetteurs (CCK). parasympathetic (excitatory) secretions

Régulation du SIO Facteurs diminuant la pression du SIO Sécrétine, CCK, Glucagon, Progestérone, Graisses Vague, sommeil Alcool, nicotine, Théophylline, Inhibiteurs calciques, dérivés nitrés, Facteurs augmentant la pression du SIO Gastrine, adrénaline Dompéridone, métoclopramide

Relaxations transitoires du sphincter inférieur de l’œsophage Diminution spontanée du tonus du SIO Mécanisme permettant les éructations Stimulé par distension gastrique Impliquées dans le reflux gastro-oesophagien

Reflux Gastro Oesoph Définition RGO : passage d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage Reflux physiologique : % de temps sur 24h avec pH < 4 - 4,2 Reflux pathologique : Symptômes résultant de la remontée dans l’œsophage du contenu gastrique acide = pyrosis: Brûlures rétro-sternales ascendantes remontant de la base du thorax vers la gorge

Reflux acide : pH-métrie Œsophage Estomac

Mécanismes antireflux 1) Facteurs anatomiques Piliers droit du diaphragme Sphincter inférieur de l’œsophage ligament phréno-oesophagien. 2) Facteurs fonctionnels Clairance oesophagienne :Contraction induite par le reflux acide. Résistance oesophagienne

Facteurs favorisants du RGO 1- Facteurs oesophagiens Hernie hiatale Diminution du tonus du SIO - Anomalie de la clairance oesophagienne 2- Facteurs positionnels Décubitus, tronc penché en avant 3- Augmentation de la pression abdominale Grossesse, obésité

Hernie Hiatale Ascension d’une partie de l’estomac dans la cavité diaphragmatique Par glissement : la plus fréquente SIO en intra-thoracique (Par roulement :SIO intra abdominal)

Savoir différencier Vomissements : Régurgitations : nausées, efforts de vomissements, pâleur, sueurs,dilatation pupilles,… contraction des muscles abdo, relâchement du cardia, forçage SSO, soulèvement voile Mécanisme de défense (centre bulbaire): dilatation, irritation de l’estomac facteurs externes: vertiges, grossesse, douleurs, émotion,…) Régurgitations : - pas de nausées, pas d’efforts

Dysphagie Définition : Causes : Sensation de gêne ou de blocage lors de la déglutition des aliments. Causes : Obstacle oesophagien : tumeur Lésion muqueuse : oesophagite Trouble moteur oesophagien

Causes de la dysphagie : tumeur

Conséquences du RGO : Oesophagite

Troubles de la motricité oesophagienne : achalasie Normal Achalasie

The assassin or kissing bug (indigenous to Central & South America) carries the parasite Trypanosoma cruzi which causes Chagas’ disease Characterized by cardiomyopathy and degeneration of the myenteric plexus, disrupting esophageal & colonic MOTILITY.

Fonction de l’estomac Reservoir transitoire Digestion = chimique (HCl et enzymes) - suc gastrique = mécanique - liquefication des aliments Le bol alimentaire devient chyme Relargage progressif des aliments dans l’intestin

Estomac : rappel anatomique Grosse tubérosité Cardia Petite courbure Grande courbure Pylore Fundus Antre

Anatomie fonctionnelle Estomac proximal (fundus) = fonction de réservoir : Relaxation adaptative Estomac distal (antre) = fonction de broyage : malaxage des aliments

Morphologie Innervation : Parasympathique Cellules musculaires lisses 3 couches : Longitudinale externe Musculaire moyenne Circulaire interne Innervation : Parasympathique Vagues (X) +++ Sympathique

Relaxation adaptative de l’estomac proximal Fonction COMPLIANTE de l’estomac Augmentation du volume (600 à 1000 mL) associée à une faible augmentation de la pression intra-gastrique ( 4 mmHg). 2. Contraction lente : vidange des liquides

Relaxation adaptative fundique

Fonction de malaxage Assurée par l’antre gastrique A jeun : contraction rythmée 3/min complexe, 1 seule à la fois Période post-prandiale : activité puissante ( P 10 à 30 mmHg) anarchique assurant la réduction en taille des particules (90% < 0,25 mm). Propulsion vers le pylore qui s’ouvre de manière coordonnée. Aliments non digérés refoulés

Vidange gastrique Liquides : Solides : boissons + sécrétions gastriques Évacuation rapide : exponentielle (20 min) Sauf lipides : évacuation tardives Solides : + lents (malaxage), 1 à 4 h À 1 h : évacuation de 30 % des solides Solides non digestibles (fibres alimentaires) : évacués en dernier

Contrôle de la vidange gastrique Intestin grêle Nerveux Hormonal

Contrôle gastrique Mécanique : Chimique : distension du fundus  VG pH acide modéré  VG Concentration calorique Alcool

Contrôle par l’intestin grêle Fermeture du pylore dès que le bol alimentaire atteint le duodénum Récepteurs sensitifs dans le grêle freinage de la vidange si: Baisse de pH Augmentation de la charge osmotique. Lipides Distension….

Contrôle nerveux et hormonal Nerf vague+++ sympathique Neuromédiateurs Inhibiteurs : NO Excitateur : acétylcholine Hormonal Ralentisseur : CCK, Neuropeptide Y, glucagon Accélérateur : motiline, gastrine

trouble de la vidange gastrique Indigestion Blocage de la vidange par excès de calories, graisses, solides Gastroparésie = trouble de la vidange gastrique Vomissements, douleurs abdominale, inconfort gastrique,… Causes: atteintes du vague - Diabète Chirurgie digestive (vagotomie) connectivites, amylose médicaments (narcotiques)

Bon appétit !

Mesure de la vidange gastrique : Scintigraphie Suivi de la progression d’un marqueur au sein d’une zone prédéfinie, courbes de vidanges et de remplissage