Faculté de Médecine Diderot Paris 7 Cours L3 30 Janvier 2013 Variabilité virale  Vaccins anti viraux Prof. François SIMON Faculté de Médecine Diderot Paris 7 CHU Saint-Louis

 Variabilité virale  Vaccins viraux PLAN Définitions Principes Evolution et acquisition des caractères de variance virale Exemples : Variabilité virale et effet fondateur : HBV  Vaccins viraux Principes Natures Quelques exemples Indications et contre indications

DEFINITIONS Variants « génotypiques » : résultent de l’évolution naturelles ou acquise Exemples Virus de l’hépatite B : 8 génotypes VIH : 2 types, nombreux sous types Variants « phénotypiques » : résultent d’une pression de sélection immunitaire ou médicamenteuse (++) chez un patient Exemples Virus de l’hépatite B : mutant précore VIH : souche résistante aux anti-rétroviraux

PHYLOGÉNIE VIRALE ET HORLOGE MOLÉCULAIRE Le principe de la phylogénie : Comparer les séquences d’ADN ou d’ARN entre elle Plus il y a de mutations entre les séquences, plus leur dernier ancêtre commun est lointain et inversement. Mais « l’horloge moléculaire » peut varier de façon non régulière. Les mutations au cours du temps dépendent du taux d’erreur de la DNA polymérase et de la pression de sélection. Mais possibilités de recombinaison virale - Et grande importance de l’épidémiologie et des liens géographiques et sociaux dans la diffusion des virus.

L’EFFET FONDATEUR - une souche virale, souvent la plus réplicative est transmise dans un groupe épidémiologique homogène - diffusion maximale dans une population immunologiquement naïve avec des primo infections groupées - puis une diffusion ralentie mais à l’ensemble de la population - Exemple le virus de l’hépatite C en Egypte et en Afrique centrale

UNE INFECTION MASSIVE PAR VOIE PARENTÉRALE DU VIRUS DE L’HÉPATITE C En Afrique Centrale Campagnes dans les années 20-60 contre - Fièvre Jaune - Trypanosomiase En Egypte Bilharzioses et barrage d’Assouan NIL Mer Rouge HCV Genotype 4

S é lection des mutants r sistants aux antiviraux des quasi esp è ces suppression incompl te de la plication • - efficacit limit e pauvre bio disponibilit compliance insuffisante sistance primaire R virale Time sensibles sistantes Traitement

LES CONSEQUENSES DE LA VARIABILITES EXEMPLE DES VIRUS DE L’HÉPATITE B VHB, responsable de l’hépatite B : virus très ancien Retrouvé chez les grands singes et l’Homme : exemple de co-évolution et/ou passage inter-espèces, Puis différenciation des souches HBV en différent génotypes Au sein des différents génotypes, existence de différents mutants dont les - mutants dit « Précore » - échappant au vaccin Existence de souches mutantes - échappant au traitement - échappant au diagnostic

LES MUTANTS PRÉCORE DU VHB La mutation précore survient au cours de l’évolution de l’hépatite B chronique Les patients sont porteurs de l’ag HBs et antigène HBe La mutation va entraîner un « codon stop » d’ou l’arrêt de la synthèse de antigène HBe L’évolution biologique et clinique est alors modifiée

CONSÉQUENCES BIOLOGIQUES DES MUTANTS « PRÉCORE» DU VHB Active Normal Normal/ Mod é r Histologie > 10 4 < 10 3 5 HBV DNA (copies/mL) á ALT + – Anti - HBe HBeAg HBsAg (Mutant Precore ) porteur Inactif AG HBs HBeAg+ h patite B Tolerance Immune Marqueur Normal / modéré

LES AUTRES CONSÉQUENCES DE LA VARIABILITÉ VHB  1- Grande efficacité du vaccin anti VHB chez les nouveau-nés de mères VHB+ : mais possibles mutations induites par le vaccin avec risque de diffusion des souches mutées rares [(< 5%)]  2- Possible mutations dans l’enveloppe virale du VHB (loop V2) pouvant entraîner une fausse négativité lors du dépistage Clin Chem 2006, 52: Supp43

LES VACCINS ANTI VIRAUX Principes Exemples

1-Vaccins tués inactivés 2-Vaccins vivants atténués LES VACCINS ANTI VIRAUX 1-Vaccins tués inactivés 2-Vaccins vivants atténués 3-Vaccins sous-unités 4-Vaccins recombinants & VLP(virus like particule) 5-Vaccins à cycle unique- chimère 6-Vaccins à ADN ou ARN

LES PRINCIPES DE LA VACCINATION Injection d’un virus inactivé ou de moindre virulence ou de fractions artificielles C’est le premier contact avec l’antigène qui doit conduire chez le receveur à monter une immunité cellulaire et humorale - Le schéma de vaccination est fondamental dans son succès : âge, rappels … Taux des anticorps Rôle majeur de l’adjuvant : substance qui va aider à présenter l’antigène aux cellules et stimuler leur réponse

Poliovirus (Salk) I - II - III Hépatite A 1- VACCINS INACTIVÉS Tolérance bonne Plusieurs injections Grippe A(H3N2), A(H1N1), B Rage Poliovirus (Salk) I - II - III Hépatite A

VACCIN TRIVALENT HUMAIN GRIPPE SAISONNIÈRE (I) les vaccins de la saison 2010- 2011 A/California/7/2009 (H1N1), proche des vaccins grippaux pandémiques A(H1N1)2009 A/Perth/16/2009 (H3N2) B/Brisbane/60/2008 les vaccins de la saison 2012- 2013 A/California/7/2009 (H1N1), identique A/Victoria/361/2011 (H3N2), nouvelle B/Wisconsin/1/2010, nouvelle le risque d’être infecté par le virus de la grippe est diminué de 75 à 90% si les souches vaccinales sont antigéniquement apparentées aux virus circulants.

LA VACCINATION CONTRE LA GRIPPE EST RECOMMANDÉE : (II) Pour les personnes âgées > 65 ans Recommandations particulières Pathologies notamment cardio pulmonaires rénales et neurologiques Professionnels de santé Il faut compter une quinzaine de jours pour que l’immunité conférée par le vaccin ait le temps de s’établir et que les personnes vaccinées soient protégées la persistance des anticorps peut aller de 6 à 9 mois pour les personnes âgées > 65 ans

2- VACCINS VIVANTS ATTÉNUÉS Risque de réversion Remise en circulation dans la nature : risque d’infection ou de recombinaison (poliovirus) Contre indication chez les immunodéprimés et la femme enceinte cultures cellulaires ou oeuf embryonné Polio (Sabin) Fièvre Jaune Rougeole Oreillons Rubéole Varicelle Bonne immunité injection unique le plus souvent

VACCINATION FIEVRE JAUNE (anti amarile) Souche 17D Rockefeller, vivant, atténué, lyophilisé, thermostable (1981) Efficacité primo-vaccination : J10, validité > 10 ans Effets secondaires : - réaction locale - fébricule - complications viscérales ou neurologiques rares - lors de pathologies thymiques - chez les sujets âgés Contre-indications - relatives - allergies à l’ovalbumine - enfants < 6 mois - femmes enceintes - immunodéprimés, sujet âgé

Flambées épidémiques de la rougeole en France Depuis le 1er janvier 2008, plus de 23 000 cas de rougeole déclarés trois vagues épidémiques 2011, 14 966 cas notifiés, dont 714 ont présenté une pneumopathie grave, 16 une complication neurologique et 6 sont décédés. décroissance entre mai et octobre 2011 signe la fin de la 3ème vague. 2012, 859 cas ont été notifiés sans pic épidémique Le virus continue toutefois à circuler avec les incidences les plus élevées observées dans le Sud-Ouest de la France

Flambées épidémiques de la rougeole en France

Flambées épidémiques de la rougeole en France Mise à jour du statut vaccinal avec 2 doses de vaccin pour toute personne âgée d’au moins 12 mois et née après 1980. Le génotypage confirme que le virus a été exporté vers l’Allemagne, le Danemark, la Russie, l’Italie, la Roumanie et la Belgique …. Une frange de la population non immunisée s’est progressivement formée véritable « poche » de personnes réceptives au virus, notamment au sein des personnes nées depuis 1980

ROUGEOLE - RUBÉOLE – OREILLONS (ROR) CALENDRIER VACCINAL 2012 B EH Rougeole, oreillons, rubéole Schémas vaccinaux • Enfants âgés de 12 à 24 mois : une dose du vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole à 12 mois et une 2ème dose entre 13 et 24 mois. • Pour les enfants accueillis en collectivité avant l’âge d’un an : une dose de vaccin trivalent à 9 mois et une 2ème dose entre 12 et 15 mois. • Les personnes nées depuis 1980 et âgées de plus de 24 mois : deux doses au total de vaccin trivalent, quels que soient les antécédents vis-à-vis des trois maladie

3- VACCINS SOUS-UNITÉS - Un gène codant est introduit dans une cellule, une bactérie ou une levure - Après cette « transfection », le gène va utiliser le système cellulaire comme « usine» pour la synthèse d’antigènes. Ces antigènes " recombinants " sont ensuite purifiés Puis conjugés - ou non - à une protéine porteuse - Enfin utilisés comme vaccins moléculaires

VACCIN CONTRE L’HÉPATITE B Baisse fréquente au fil du temps des anticorps HBs chez les répondeurs initiaux Rappels parfois nécessaires Ces anticorps peuvent encore protéger contre une infection chronique même s’ils sont indétectables Non répondeurs vrai < 5% Rares cas d’affections démyélinisantes post vaccination sans lien prouvé de causalité

IMMUNISATION vis-à-vis DE L’HÉPATITE B Vaccination recommandée pour tous les enfants avant l’âge de 13 ans Privilégier la vaccination des nourrissons ainsi que celle des groupes à risque Schéma unique en 3 injections de type 0-1-6 qui respecte un intervalle de 1 à 2 mois entre les 2 premières injections et de 5 à 12 mois entre les 2ème et 3ème injections Recommandations pour les adolescents âgés de 11 à 15 ans non antérieurement vaccinés Soit un schéma classique à 3 doses Soit un schéma à 2 doses avec un intervalle de 6 mois entre les 2 doses (ENGERIX B ®, 20 µg ou GENEVAC B ® 20 µg)

Immunisation des professions de santé vis-à-vis de l’hépatite B Arrêté du 6 mars 2007, JO du 1 mars 2007 Si primovaccination < 13 ans Et haut risque (A) Si primovaccination < 25 ans Et/ou faible risque (B)  pas de rappel, pas de dosage Si primovaccination > 25 ans ou 13-25 ans à haut risque (A) dosage Ac < 10 mUI/ml  Recherche Ag HBs  Si négatif : rappel vaccin dosage à M+1 > 100 : OK  < 100 : rappel ( 6 inj.) Dosage Ac (même ancien) > 100 mUI/ml <100 mais >10 et AgHBs-  pas de rappel A : médecin, chirurgien dentiste, sage-femme, infirmier, biologiste, laborantin, préleveur, pharmacien B : aide-soignant, ambulancier, puer, manip radio, kiné, pédicure Dosage après 6 inj > 10 : OK <10 : surveillance annuelle Ag + Ac antiHBs

4- VACCINS PAR VECTEUR RECOMBINANT EX : VACCIN ROTATEK ANTI ROTAVIRUS - combine un vecteur (une bactérie ou un virus inoffensif utilisé pour transporter un antigène d'un organisme autre que le vecteur Exemple : ROTATEK rotavirus hybride avec le rotavirus bovin administré par voie orale 3 doses  à partir de 6 semaines ROTATEK = G1P1 +G2P+ G3P1 +G4P1+G9P1 C'est un vaccin oral RotaRix (GSK) Souche humaine atténuées

Infections à HPV (papillomavirus) Sont les plus fréquentes des IST d’origine virale Surviennent précocement après les premiers rapports sexuels Sont impliqués dans les cancers du col de l’utérus ; Les Papillomavirus de type 16 et 18 sont responsables, en Europe, d’environ 74% des cancers du col de l’utérus Sont responsables des condylomes acuminés

INCIDENCE CROISSANTE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS À PARTIR DE 20 ANS. Pic d’incidence à 40 ans

Vaccins VLP L’avantage principal de ces vaccins est leur caractère inoffensif , ces VLP ne contenant pas d’ADN viral et donc pas d’oncogènes responsables de la transformation des cellules infectées. Ces VLP confèrent une immunité protectrice essentiellement homologue On doit introduire dans le vaccin autant de valences que de génotypes contre lesquels on veut protéger le patient.

VACCINATION CONTRE LES PAPILLOMAVIRUS HUMAINS Deux spécialités : GARDASIL® : HPV 6, 11, 16 et 18 ; 145 € Remboursement 65 % CERVARIX® : HPV 16 et 18 ; 112 € Remboursement 65 % 3 doses : M0, M1(C) ou M2(G) et M6 Jeunes filles âgées de 11ans rattrapage possible : 15-23 ans ; dans les 12 mois suivant « 1er expo »

LES NOUVEAUX VECTEURS : CYCLE UNIQUE ET VACCIN CHIMÈRE

Replivax : cycle unique après délétion du gène codant pour la capside

La protéine-vaccin va être produite par le patient 6- LES VACCINS ADN OU ARN On introduit directement dans les cellules musculaires le gène codant pour l'antigène vaccinal recherché La protéine-vaccin va être produite par le patient Recherche pour des vaccins « thérapeutiques » en cours (HBV, VIH,…)

IMPORTANCE DE LA VOIE D’ADMINISTRATION Vaccin par voie orale (Poliovirus, Rotavirus ) En recherche-développement Voie intra nasale pour la grippe (IgA voies aériennes supérieures) Voie rectale pour les MST Aérosol

CONTRE-INDICATIONS À LA VACCINATION Contre-indications majeures pendant la grossesse : - Rubéole - Fièvre jaune - varicelle - ROR  Pensez à mettre la patiente sous contraception lors des vaccinations par vaccins vivants Rares contre-indications : - Allergie grave à un composant (œuf) - En cas de maladie bénigne ou de fièvre, il suffit de retarder la vaccination, - Chez l’immunodéprimé profond ou lors des traitements immunosuppresseurs , éviter les vaccins vivants - Vacciner après un délai (> 6mois) si le patient a reçu des produits sanguins ou des dérivés.