La réanimation de la personne âgée D. Tagan Janvier 2003

Pas de recettes mais des outils pour la réflexion. Plan Le titre Données épidémiologiques Données économiques Données médicales Outils d’aide à la décision (les scores) Approche subjective (concertation sincère) Pas de recettes mais des outils pour la réflexion.

« Réanimation » Ensemble des moyens propres à maintenir un équilibre des fonctions vitales normales (respiration, circulation, rythme cardiaque…) Larousse

« Réanimation » D’un arrêt cardio-circulatoire (team réa) Décision rapide Basée sur les directives anticipées (médecin traitant) Dans une unité spécialisée (intensiviste) Plus de temps pour la réflexion Décision d’admission Décision d’entreprendre des traitements de soutien d’organe Décision d’interrompre d’interrompre ces traitements

« Personne âgée » « elderly » : 60 à 80 ans « more elderly » : > 80 ans

Accidents graves de santé chez les personnes âgées  parmi les situations les plus difficiles en médecine aiguë perte d’autonomie incertitude sur le pronostic à court et long terme impact sur la qualité de vie future stress des proches (amour, responsabilité, culpabilité…) stress des soignants (trop en faire, pas assez)

Soins intensifs de médecine du Samariatin

Dans le canton de Vaud Personnes > 65 ans (x1000) Années

En Suisse

Lits de soins intensifs Actuellement les unités de soins intensifs ne peuvent accueillir tous les patients qui pourraient en bénéficier ! Nécessiter de faire des choix. L ’âge est-il un critère ? Que va-t-il se passer lorsque la demande va encore augmenter. Nécessiter d ’anticiper (problème de santé publique).

Le coût de la médecine intensive Aux Etats-Unis : 7% des lits 20% du budget hospitalier 1% du PNB

Le point de vue de l ’économiste Rapport coût-bénéfice défavorable pour le patient âgé n’est plus productif espérance de vie plus courte réadaptation plus longue

Le patient âgé aux soins intensifs Caractéristiques (fragilité) Moins de réserves fonctionnelles

Le patient âgé aux soins intensifs

Le patient âgé aux soins intensifs Caractéristiques (fragilité) Moins de réserves fonctionnelles Plus de comorbidités Troubles psycho-organiques plus fréquents Plus de difficultés psycho-sociales (isolement) Plus d ’états dépressifs ...

Le patient âgé aux soins intensifs Mortalité (plus élevée) A un an, varie entre 27 et 64% 1 Plus grande que celle des patients jeunes (> 60 ans  2x mortalité 20-29 ans 2) Plus faible mortalité chez les patients chirurgicaux 3,4 Patients chirurgicaux (sélection, problème amélioré par la chirurgie) Patients médicaux (plus de comorbidités, problème aigu en phase d’aggravation) 1.Chelluri Arch Int Med 1995 2.Van der Sluis J Trauma 1996 3.Lam Anesthesia 1999 4.Swinburne Arch Int Med 1993

Le patient âgé victime d’un arrêt cardiaque

La réanimation du patient âgé Ce qu’on sait : prise en charge qui doit tenir compte de ses particularités (connaissance) à sévérité égale de la maladie, faible influence de l ’âge en tant que tel sur le pronostic des malades admis en réanimation 1, 2, 3 (âge physiologique) Ce qu’on observe : « âgisme » = discrimination des patients en fonction de leur âge 1.Kass Crit Care Med 1992 2.Landefeld NEJM 1995 3.Chelluri Arch Int Med 1995

A l ’étranger En Angleterre Pas de dialyse > 65 ans (explicite!)

Patients avec infarctus myocardique aigu CHUV (n=271) mean age: 59.0 y 40 % patients Samaritain (n=79) mean age: 68.5 y 35 30 25 20 15 10 5 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 Age (years)

Problèmes Subjectivité du soignant (souvent jeune et en bonne santé ) face au patient âgé et fragile Difficulté de se projeter dans la situation de son patient Tendance à sous-estimer la qualité de vie du patient âgé 1 Malades très âgés exclus d ’un grand nombre d ’études (bénéfice peu clair pour un traitement donné). 1. McGee Arch Int Med 2000

Académie Suisse des Sciences Médicales Ad 1.7. Gériatrie En matière de soins intensifs, les mêmes principes éthiques (auto- détermination, bénéficience, non-maléficience, répartition équitable des ressources) sont applicables aux personnes âgées capables de discernement qu'aux patients plus jeunes. …Le diagnostic, tout comme la mise en oeuvre de mesures de réanimation doivent être effectuées de manière différenciées. … La démarche médicale ne doit pas s'attacher à l'image négative que la société prête à la vieillesse. Les personnes âgées adoptent souvent une telle attitude négative, bien que jouissant encore d'une bonne qualité de vie. Elles refusent les mesures médicales pour elles-mêmes les considérant comme injustifiées et inutiles. Des craintes d'ordre économique pèsent souvent sur leur décision. Directives concernant les problèmes éthiques aux soins intensifs 1999

La Société Suisse de Médecine Intensive « La médecine intensive se trouve plus que jamais dans le champ de tension entre le faisable et le souhaitable où le faisable est en partie plus facile à définir que le souhaitable ». Traitement au bon moment au bon patient  grande influence sur la morbidité et la mortalité Traitement au mauvais moment au mauvais patient  prolongement des souffrances et issue inacceptable, avec selon les circonstances une augmentation massive des coûts 1. Stocker Forum 2003

« Mais dans nos rangs, on fait encore trop souvent dépendre le sentiment de sa valeur personnelle de la survie du patient, sans considération du pronostic ou de la qualité de vie à court et moyen terme, paramètres par ailleurs encore mal définissable ». 1. Stocker Forum 2003

Les outils objectifs Scores pronostiques Gravité physiologique Réserve fonctionnelle Etat préalable

MPM II 0 Mortality Probability Model Patients de soins intensifs médicaux et chirurgicaux Prédit la mortalité hospitalière sur des données obtenue au moment de l ’admission 1. Lemeshow JAMA 1993

Score POSSUM Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity 1 Patients de chirurgie générale Prédit la mortalité et la morbidité péri-opératoire en se basant sur une série d’items 1. Copeland Br J Surg 1991

Score SAS Sickness Assessment Score 1 Patients chirurgicaux > 65 ans Incapable d’une vie indépendante Maladie chronique sévère TA systolique admission < 100 mmHg Interprétation: Un facteur  52% de mortalité Deux facteurs  60% de mortalité Trois facteurs  100% de mortalité 1. Kennedy Ann Res Coll Surg Engl 1994

Nierman et al. CCM 2001

Pour faire des choix Besoins de scores de prédiction survie d ’un individu : oui/non utile pour un individu Dispose de scores pronostiques probabilité de survie en % utile pour un groupe d ’individus permet de quantifier le problème auprès des familles permet pas de prendre des décisions individuelles

Autres facteurs en cours d’évolution Réponse au traitement Déterminant majeur de la mortalité aux soins intensifs chez les malades âgés Durée de la ventilation mécanique Pour une durée prolongée s’accompagne d’une mortalité particulièrement élevée Si âge du patient + nombre de jour de ventilation mécanique > 100 mortalité = 100%1 1. Cohen JAMA 1993

Les dangers ACHARNEMENT THERAPEUTIQUE ABANDON THERAPEUTIQUE IDENTIFIER LE TRAITEMENT FUTILE

Les dangers ACHARNEMENT THERAPEUTIQUE ABANDON THERAPEUTIQUE Survie avec bonne qualité de vie « ressentie par le patient » Souffrances pendant la réanimation Renoncement à un traitement qui aurait pu faire survivre un patient dans des bonnes conditions Renoncement à un traitement futile Souffrance après la réanimation Agisme Discrimination des patients en fonction de leur âge Gaspillage de ressources IDENTIFIER LE TRAITEMENT FUTILE

Conclusion Situations médicales complexes, pas de vérité mais des probabilités Important de se poser des questions même si des réponses univoques n’existent pas  stimule la bonne pratique Se souvenir que le faisable n ’est pas toujours souhaitable. Penser à donner de la vie aux années et pas seulement des années de vie…

Dans la pratique Prise de décision pour une situation concrète En présence de discernement choix du patient (information) En absence de discernement ou impossibilité de communiquer directive anticipées du patient (NTBR) « concertation sincère » tripartite

Les acteurs de la décision Chaque protagoniste se présente avec sa propre humanité Valeurs personnelles Expérience de vie Sentiments religieux Concepts philosophiques

Les acteurs de la décision L ’éthique Le droit Le malade Relation tripartite L’équipe soignante Les proches L ’institution La société

Les acteurs de la décision -valeurs personnelles -plaisir/envie/volonté de vivre -perception de la gravité de la maladie -compréhension de l’information -capacité de s’exprimer L’éthicien Le juriste Le malade Relation tripartite L’équipe soignante Les proches L ’institution La société

Les acteurs de la décision L’éthicien Le juriste MEDECIN Aspects scientifiques Antécédents -état fonctionnel -comorbidités -réserves organiques Maladie aiguë -gravité de la maladie -réversibilité -pronostic -incertitude Le malade Relation tripartite L’équipe soignante Les proches L ’institution La société

Les acteurs de la décision L’éthicien Le juriste Le malade Relation tripartite INFIRMIERES -proximité du patient -perception de la souffrance -confidentes du patient et des familles L’équipe soignante Les proches L ’institution La société

Les acteurs de la décision L’éthicien Le juriste Le malade Relation tripartite INFIRMIERES ET MEDECINS -stress lié à la situation difficile -accumulation de situations lourdes -code professionnel -contexte légal L’équipe soignante Les proches Le gestionnaire L ’institution La société

Les acteurs de la décision L’éthicien Le juriste Le malade Relation tripartite -charge affective -bénéfices secondaires -pressions pour arrêter ou poursuivre un traitement) L’équipe soignante Les proches L ’institution La société

Les acteurs de la décision -principes d’autonomie -principe de bienfaisance/ non-malfaisance -principe de justice L’éthicien Le juriste Le malade Relation tripartite L’équipe soignante Les proches L ’institution La société

Les acteurs de la décision -respect du choix du patient -directives anticipées -représentant thérapeutique L’éthicien Le juriste Le malade Relation tripartite L’équipe soignante Les proches L ’institution La société

Les acteurs de la décision L’éthicien Le juriste Le malade Relation tripartite L’équipe soignante Les proches -répartition équitable des ressources (limitées) -coût/bénéfice -années de vie gagnées L ’institution La société

Chevrolet JC, Décision éthique et responsabilité médicale dans les soins intensifs, Med Hyg 1993

Méthodologie de prise de décision Choix 1 - 2 - 3, pour chacun: Etape 1: pronostic médical Etape 2: Conséquences bénéfices / inconvénients patients-famille/proches équipe soignante institution société Etape 3: Valeurs / principes moraux priviligés / négligés Etape 4: Fondement moral En dernier lieu, choisir l ’option qui paraît la meilleure et indiquer les motifs de la préférence. Pr H. Doucet

SAPS II (Simplified Acute Physiologic Score) 1 Patients de soins intensifs médicaux et chirurgicaux Prédit la mortalité hospitalière en se basant sur les pires valeurs des premières 24h 1. Le Gall JAMA 1993

Les dangers ACHARNEMENT THERAPEUTIQUE ABANDON THERAPEUTIQUE 1. Quinothérapie Glénat 1985

Soins intensifs de médecine > 85 ans 40 patients/678 Mortalité hospitalière observée 10.0% (vs 5.5% pour tous les patients) Ventilation mécanique: 3 patients pour 10 journées 65-85 ans 308 patients/678 Ventilation mécanique: 37 patients pour 231 journées