Broncho-pneumopathie chronique obstructive Dr Virgile AMIOT Service de Médecine du sport et EFR CHR Orléans, Hôpital La Source

Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive : DEFINITION Maladie respiratoire chronique en rapport avec une limitation des débits aériens : non complètement réversible d’évolution progressive associée à une réponse inflammatoire anormale des poumons à un environnement nocif gazeux et / ou particulaire

Physiopathologie Obstruction bronchique : Atteinte petites voies aériennes Perturbation du rapport ventilation/perfusion Hypoxémie Mécanismes d’adaptation : polypnée, polyglobulie Atteinte des muscles respiratoires

Clinique : Toux + Expectorations Dyspnée d’effort puis de repos Thorax en tonneau (distension thoracique) +- cyanose Respiration à lèvres pincées Définition de l’emphysème Distension des espaces aériens et destruction des septa interalvéolaires en aval des bronchioles terminales.

Blue and bloated Pink and puffing

FACTEURS DE RISQUE Exogènes : Endogènes : * Tabac +++ * Polluants professionnels * Pollution intérieure et extérieure * Niveau socio économique Endogènes : * génétique

Quelques définitions : Symptômes cliniques chroniques : Toux + Expectorations quotidiennes 3 mois pendant 2 années successives Syndrome obstructif : Rapport de Tieffenau = VEMS/CV < 70 % Gravité en fonction du VEMS

Examen complémentaires : Radiographie de thorax de face (et de profil) Épreuves Fonctionnelles Respiratoires: Spirométrie (débit : CV, VEMS), Pléthysmographie (CPT, CRF, VR) Gaz du Sang en air ambiant Évaluation de la capacité à l’effort : Épreuve d’effort (VO2max) ou test de marche de 6 min

EFR

BPCO : Classification en stades de sévérité Caractéristiques • spirométrie normale • symptômes chroniques (toux, expectoration) I : BPCO Légère • VEMS/CV < 70 % • VEMS  80 % Th • Avec ou sans symptômes chroniques (toux, expectoration) II et III : BPCO Modérée • VEMS/CV < 70 % • 30 %  VEMS < 80 % Th * II : 50%  VEMS < 80 % Th * III : 30%  VEMS < 50% Th • Avec toux, expectoration, dyspnée IV / BPCO Sévère • VEMS/CV < 70 % • VEMS < 30% • ou VEMS < 50% et insuffisance respiratoire (PaO2 < 60 mmHg) ou signes droits cliniques

Signes radiologiques Bulles à parois fines Raréfaction vasculaire Aplatissement des coupoles diaphragmatiques Ouverture de l’angle sternodiaphragmatique Augmentation de l’espace clair rétrosternal Recherche complication (pneumothorax, cancer…)

TDM Définition de l’emphysème Distension des espaces aériens et destruction des septa interalvéolaires en aval des bronchioles terminales. Emphysème centro-lobulaire : atteinte de la région centrale de l’acinus (bronchioles respiratoires et canaux alvéolaires) et respect des alvéoles en périphérie. Emphysème pan-lobulaire : destruction de tous les constituants de l’acinus.

Emphysème centrolobulaire Emphysème panlobulaire

Risques évolutifs : Complications infectieuses : surinfection Pneumopathie infectieuse Insuffisance respiratoire Aiguë Insuffisance respiratoire Chronique

Stratégie thérapeutique : Éviction facteurs de risque arrêt du TABAC Vaccinations Grippe, Pneumocoque Kiné respiratoire

Objectif 1 : Ralentir la progression de la maladie VEMS (ml) 4000 Non fumeurs 3000 Fumeurs Sevrage tabagique 2000 Fumeurs sensibles 1000 10 20 30 40 50 60 années

Stratégie thérapeutique : En fonction du stade de gravité (VEMS) Broncho-dilatateur de courte durée d’action Broncho-dilatateurs de longue durée d’action 2 + (ex : FORADIL, SEREVENT) Anticholinergiques (ex : SPIRIVA) Réhabilitation respiratoire Exercices physiques kiné respi. avec drainage bronchique prise en charge nutritionnelle, psychologique… Corticothérapie inhalée (en association) si VEMS < 50% Ex : SYMBICORT, SERETIDE Oxygénothérapie si nécessaire

INDICATIONS de l’ OLD Hypoxémie de repos PaO2 < 55 mmHg (= 7,3 kPa) ou PaO2  60 mmHg (= 8 kPa) + HTAP, ou signes cliniques d’ICD (OMI), ou polyglobulie > 55%, ou désaturations nocturnes. Acte spécialisé Après traitement optimal À distance d’un épisode aigu Plus de 15h par jour

CONCLUSIONS Prévention +++ / Education +++ Intérêt du dépistage (Pathologie sous-estimée++) Diagnostic : Bilan fonctionnel respiratoire (EFR) Arrêt du tabac Traitement bronchodilatateur empirique Réhabilitation respiratoire Corticoïdes inhalés : Chez les répondeurs ou formes avec fréquentes exacerbations

Exacerbation / Définition Aggravation prolongée de l'état d'un patient atteint de BPCO, à partir de l'état stable et au-delà des variations quotidiennes normales, d'apparition brutale et nécessitant une modification du traitement Exacerbations peu sévères : prise en charge ambulatoire réévaluation entre 24 et 72h Exacerbations sévères : Hospitalisation Décompensations = Susceptibles d'engager le pronostic vital Prise en charge à domicile impossible (co-morbidité, inobservant ou isolement)

Exacerbation / Critères de gravité Signes respiratoires : dyspnée de repos, cyanose, usage des muscles respiratoires accessoires, respiration paradoxale abdominale, FR>25/min, toux inefficace et SpO2<90% Signes cardio-vasculaires : tachycardie>110/min, TdR, hypotension, marbrures, OMI importants Signes neurologiques : agitation, confusion, obnubilation, coma, astérixis

Exacerbation / Traitement Oxygénothérapie en AA et au repos si SpO2 < 90% Bronchodilatateurs ± corticothérapie systémique Kiné resp. avec drainage bronchique Mucomodificateurs ? CI : antitussifs et neurosédatifs Bilan pneumo, ORL, cardio... VNI si besoin ± antibiothérapie

Améliorer les symptômes (dyspnée) Conclusion Améliorer les symptômes (dyspnée) Ralentir le déclin annuel du VEMS Améliorer la capacité et la tolérance à l’exercice Réduire la distension pulmonaire Diminuer la fréquence des exacerbations Améliorer la qualité de vie 1ère conclusion : il existe de nombreuses cibles thérapeutiques au cours de la BPCO 2ème conclusion : certaines cibles apparaissent plus cruciales que d’autres : capacité et tolérance à l’exercice, prévention des exacerbations Réduire la mortalité Prévenir les complications