HYGIENE RISQUES ET QUALITE CHEZ LA PERSONNE AGEE 25 SEPTEMBRE 2007 Dr Daniel Talon / Besançon Dr Géraldine Martin-Gaujard / Lyon

CLOSTRIDIUM DIFFICILE Cas clinique N°1

Agent responsable et pathogenèse Bacille gram positif sporulé Responsable de 15 à 25% des diarrhées post ATB Et plus de 95 % des CPM 1 ière cause des diarrhées infectieuses nosocomiales

Infection digestive à CD dépend de 4 éléments associés, concomitants ou successifs: Diminution de la résistance à la colonisation par CD induite par ATB Acquisition d’une souche de CD Sécrétion de toxines Absence de réponses immunitaires Seules les souches toxinogénes sont pathogènes

Formes cliniques Diarrhées simples CPM La diarrhée est modérée et les signes généraux absents Guérison en 3 jours dans 25% des cas après arrêt de l’ATB responsable CPM 7 à 9 % des ICD Diarrhées liquides >à 7X par jour Selles hétérogènes Température (75 %)

CPM Douleurs abdominales ( 70%) Hyperleucocytose Déshydratation extracellulaire Endoscopie présence de lésions aphtoides jaunâtres éparses ou confluentes selon le stade Complication : choc septique et mégacôlon toxique voire perforation colique

Formes sévères: de 7 à 18% Mortalité: 0.6 à 3% Si complication:de 35 à 50% Récidives: 20% dans les 2 mois liée à la persistance de la souche sous forme sporulée (50%) Ou à une réinfection Portage asymptomatique ou colonisation 3% (souvent non toxinogéne)

DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIQUE Mise en évidence des toxines dans les selles (A et B) Test de cytotoxicité (méthode référence) très spécifique Tests immuno-enzymatiques: (30 min) Sensibilité de 52 à 95% Détection des 2 toxines simultanées recommandée Technique de biologie moléculaire

Mise en évidence de CD dans les selles Culture: 48 H

EN PRATIQUE Le DG repose sur la mise en évidence de la toxine B dans les selles ou la mise en évidence d’une souche toxinogène Isolement de la souche par culture : indispensable pour le clone 027

Facteurs de risque Mode de transmission Contamination orofécale Transmission manu portée ou à partir d’un environnement contaminé

Autres facteurs de risque Age sup à 65 ans Prescription d’ATB (C3G, macrolides amox-ac clav, C2G quinolones) Tout ce qui modifie l’écosystème digestif (Laxatifs ,IPP, ralentisseur du transit, anti acide, Xie)

TRAITEMENT Arrêt de l’ATB responsable Flagyl 1G/j Ou Vancomycine 0.5 à 2G/j 10 jours Administration de pro biotique Pas de TT chez les porteurs sains

CAS CLINIQUE MDR 3 étages de 25 chambres 2ième étage: 6 cas de CD en 1 mois Mesures immédiates à mettre en place pour la PEC et le contrôle -Des cas- -Des autres résidents Mesures de surveillance ,d’organisation, et signalement

Mesure à mettre en place en cas d’infection à CD Patient infecté Traiter le patient Éviter le transport du patient Prévention de la transmission croisée

Précautions « contact » avec information des soignants, des patient, de tous les intervenants sur le risque manuporté Signalisation claires sur les précautions Isolement géographique , cohorting. Renforcement de l’hygiène des mains (action mécanique, gants) Port des surblouses Petits matériel de soins à usage unique

Entretien des locaux nettoyage, rinçage et désinfection à la javel 2.6% diluée au 1/5 ième ( 1 litre d’eau de javel pour 4 l d’eau) Utilisation de lavettes à usage unique 10 minutes de temps de contact 1 fois par jour Gestion des déchets souillés sous emballage clos et imperméable Elimination circuit DASRI

Levée des mesures Recommandations: Nord américaines :dés que le patient est asymptomatique Québécoise :72 h après la fin de la diarrhée Recommandations INVS : 48 h après la fin de diarrhée

Si forme sévère ou épidémie : signalement Si forme sévère ou épidémie : Signalement CClin et à la DDASS

POUR LES AUTRES PATIENTS Précautions standards Faire un diagnostic rapide en cas de cas suspect Éviter le contact avec le patient infecté Politique du bon usage des ATB

Note DHOS/E2/DGS/5C/2006/335 du 1er septembre 2006 relative aux recommandations de maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium Difficile dans les établissements de santé    Annexe : Avis du CTINILS du 21 août 2006    Conduite à tenir sur : diagnostic,investigation, surveillance, et principes de prévention et de maîtrise des infections à Clostridium Difficile (Source : l'InVS, site de l'Institut de Veille Sanitaire) Fiche technique (Source : CCLIN Paris-Nord, site du Centre de Coordination de Lutte contre les Infections Nosocomiales de l'interrégion Paris-Nord)

vvv CAS CLINIQUE N°2 ERV

Épidémiologie clinique des entérocoques Commensal du tube digestif Répartition des espèces E. faecalis: 80 à 90% E. faecium: 5 à 15% Autres espèces: 5% Physiopathologie Flore endogène Transmission croisée/manuportage 4ème place en France parmi les IN Infection urinaire (morbidité), bactériémies et endocardites (mortalité)

Épidémiologie de la résistance des entérocoques Entérocoques naturellement résistants à de nombreux antibiotiques Céphalosporines, aminosides, β-lactamines anti staph Aptitude naturelle à acquérir des mécanismes de résistance acquise Amino-pénicillines (PBP5) Aminosides haut-niveau (enzymes) Vancomycine 1987

Proportion de résistance à la vancomycine chez les entérocoques, NNIS System, USA, 1989 - 2003 1ères recommandations 3ème rang des BMR 1er bilan France, 2005 Source : http://www.cdc.gov/

Avis du CTINILS 06/10/2005 Recommandations en l’ABSENCE DE CAS GROUPÉS d’infection ou de colonisation

Mise en place dans tous les ES d’un système de surveillance et d’alerte des EOH et CLIN à partir du laboratoire de bactériologie (dépistage dans les services à risques) Signalement externe systématique (critère 1a = profil de résistance particulier) Précautions standards et contacts

Précautions contact Bionettoyage quotidien de l’environnement proche du patient Isolement en chambre individuelle ou regroupement et sectorisation des patients Réorganisation des soins et sectorisation des personnels paramédicaux

Recherche du portage dans les selles des patients « contact » Information des professionnels de santé et du patient de son statut, et signalisation de ce portage lors des réadmission Hygiène des mains/SHA Politique de restriction raisonnée et efficace des antibiotiques)

Envoi des souches au CNR « mécanismes de résistances aux antibiotiques » Identification patients et services à risques avec dépistage systématique à l’admission et hebdomadaire par écouvillonnage rectal Identification des réadmissions des patients porteurs connus et isolement Mise en place ou renfort des mesures de contrôle autour d’un cas (reco. pour la maîtrise des BMR)

Réduction du nombre d’admission des services touchés Signalisation des patients porteurs Formation renforcées aux précautions standard et contact des personnels de transfert (ambulanciers, brancardiers) Réduction du nombre d’admission des services touchés

Évaluation du respect de ces mesures Prise en compte de la dimension régionale de la gestion de l’épidémie par un suivi de la situation (antenne CCLIN, DDASS, DRASS, ARH)

Limitation des transferts des patients colonisés ou infectés à haut risque de dissémination et information des établissements d’aval (connaissance des procédures de prévention de la transmission) Restreindre au maximum l’usage de certains antibiotiques les glycopeptides, C3G, Imipénème et anti-anaérobies

Avis du CTINILS 06/10/2005 DANS TOUS LES CAS Ne débuter un traitement antibiotique que sur des arguments objectifs d’infection clinique à ERV

Enjeux : ERV et mortalité Impact de la résistance sur la mortalité Méta-analyse « Beaucoup d’études inadéquates, mais association des ERV avec plus forts taux de rechutes, de mortalité et coûts. » Questions : facteurs de co-morbidité, fréquence des colonisations, mortalité attribuable ? Source Mortalité (%) ERV ESV 36,6 13,6 70,0 30,0 32,6 6,5 MMWR, 1995 Edmond et al, CID, 1995 (bactériémies) Shay et al, JID, 1995 Salgado and Farr, ICHE, 2003

Émergence de VRSA? A l’heure actuelle, le principal risque est « le risque ERV » Pas d’impasse thérapeutique en vue Antibiotiques actifs disponibles Rifampicine Linézolide Sulfaméthoxazole-triméthoprime Minocycline Gentamicine (en France) Toutefois, la prudence est de mise…

Conclusion ERV= BMR dont le réservoir est le tube digestif PORTAGE LONG Clones épidémiogènes TRANSMISSION MANUPORTEE HYGIENE DES MAINS (SHA) Précautions STANDARD + CONTACT Signalisation BMR Éviter la propagation dans les autres établissements de santé …

CAS CLINIQUE LS patient de 72 ans à j4 d’un retour de l’hôpital avec SAD présente fièvre ECBU: Entérocoque vanco R Mesures pour la PEC Du patient Des autres patients Organisation surveillance et signalement

Précautions standards et contacts Dont Concernant le patient Précautions standards et contacts Dont Hygiène des mains renforcée Isolement Signalisation Explications Durée : 2 prélèvements négatifs à 48 h d’intervalle

Pour les autres patients Précautions standards Dépistage des sujets contacts (selles)

organisation Élimination des déchets DASRI (déchets d’activité de soins) Vidange dans les toilettes avec des gants Prélèvement et analyses dans la chambre (gants) Stokage des déchets moins de 24 h Circuit du linge Pas d’entreposition dans la chambre circuit normal Manipulation avec des gants Vaisselle Lavage des mains du patient ou SHA Manipulation du plateau avec des gants et lave vaisselle Sinon vaisselle à usage unique

organisation Nettoyage de la chambre Quotidiennement selon la procédure en vigueur Transport du patient Gant et surblouse pour la manutention Antisepsie des mains après manipulation Envelopper le patient dans un drap propre Désinfection du brancard SIGNALISATION Dossier patient/ infirmier Équipe d’hygiène CCLIN DDass

Surveillance De l’application des mesures d’hygiène De la guérison Du bon usage des ATB Du nombre de cas d’ERV dans la stucture

SARM ET DEPISTAGE

GENERALITES Les BMR concernent tous les types de structures de soins SARM :BMR la plus fréquente Le dépistage des patients porteurs est intégré dans le programme de lutte contre les BMR de plus en plus d’établissements (indicateur)

Agent Responsable:SARM Cocci gram + Flore normale de la peau et du nez Impétigo, abcès, conjonctivite Bactériémie, endocardite,ostéomyélite Début de la résistance en 1960

Épidémiologie Enquête RAISIN /IN 2003 Clin sud-est SARM dans 31.9% des IN dont 27.9 % en court séjours (23.9 en réa) 56.2 % en Longs séjours

A L’HOPITAL Dépistage Fortement recommandé par les CClin Patients à risque de portage de BMR ATCD de colonisation et /ou infection à BMR Patients mutés d’un service à risques (Réa, USIC Patients transférés d’un service à forte prévalence(SSR SLD

A L’HOPITAL Patients ayant une maladie chronique avec hospitalisation et/ou antibiothérapie itérative Patients ayant été hospitalisé dans une unité à risque dans les 12 mois

HCL :quel dépistage à l’entrée Réa : tous les patients Service à haut risque (chir spécialisée, brulés hémato néphro..) seulement les patients à risque élevé Autres services, gériatrie..: Selon stratégie locale d’établissement ou de service

EHPAD/ SLD Le risque lié aux soins est différent car : Peu de dispositif invasifs mais nursing ++ Plus les patients seront fragiles et la structure médicalisée plus on se rapprochera des recommandations hospitalières

EHPAD/ SLD Cibler certains patients: ATB dans les 3 à 6 mois, venant de services à risque, pathologies chroniques… Réservoir important (40%) Portage prolongé Coût financier Qui dit dépistage, dit isolement et désinfection

EHPAD/ SLD Dans tous les cas respecter scrupuleusement les mesures d’hygiène de base Hygiène des mains, tenues professionnelles et hygiène du patient privilégier la socialisation des patients, pas d’isolement géographique

CAS CLINIQUE SLD sur 6 mois , 3 cas d’infections urinaires à SARM Intérêt du dépistage ? Éléments à prendre en compte pour l’intérêt du dépistage Stratégie de dépistage

(même type de BMR avec risque d’une transmission croisée) Cas clinique Vérifier si il s’agit d’une situation épidémique (même type de BMR avec risque d’une transmission croisée) Étudier le nombre de SARM du service Vérifier l’application des règles d’hygiène standard Hygiène des mains +++ bijoux Coût et faisabilité Préserver la socialisation du patient patient en fin de vie

Cas clinique: Stratégie Cibler les patients à dépister Prescription médicale Informations les soignants et les patients Ecouvillonage nasal (1 écouvillonnage pour les 2 narines) Travail en collaboration avec le labo de bactériologie

Cas clinique Définition des précautions à mettre en route pour les patients infectés et les patients contaminés précautions contact en plus des précautions standards Décontamination des porteurs sains (mupirocine / décontamination cutanée par antiseptique) Faisabilité à grande échelle? Surcroît de travail pour les soignants

Levée des précautions dés 2 prélèvements négatifs à une semaine Signalement et suivi