Sécurisation de l’utilisation des Benzodiazépines Sylvie Bonin-Guillaume (Marseille) Elisabeth André Fouët (Lyon) Hygiène, Risques et qualités chez la personne âgée Nîmes, 14 Septembre 2010

Pharmaco-épidémiologie des psychotropes

Pharmacoépidémiologie des psychotropes France : premier rang de la consommation de psychotropes en Europe (données ESEMed 2002-2003) Constat observé depuis de nombreuses années (Zarifian 1996)

Consommation traitement psychotropes après 50 ans Simiand-Erdociain et al. Drug consumption in a very elderly community-dwelling population. European Journal of Clinical Pharmacology 2001,57 691-692

Consommation des psychotropes à partir des remboursements des caisses assurance maladie

Instaurer un traitement par BZD

Les Benzodiazépines : aspects pharmacodynamiques Action anxiolytique Action sédative Action anticonvulsivante Action amnésiante Action myorelaxante

Les Benzodiazépines : aspects pharmacodynamiques Indications variables selon les molécules Anxiété Insomnie Epilepsie Contractures musculaires Pré-médication en anesthésie Durée maximale de traitement variable selon l’indication Basée sur un phénomène de tolérance qui est très rapide selon les effets (effet hypnotique atténué en qq jours et amendé en qq semaines) Basée sur un risque d’effet indésirable (3 mois de traitement est un FDR de la pharmacodépendance)

Les Benzodiazépines : Effets Indésirables La sédation fonction de la dose, des caractéristiques pharmacologiques de la molécule et de la susceptibilité du sujet (âge) somnolence diurne, asthénie, impression de faiblesse, sensation vertigineuse Dans de rares cas, on peut noter une dysarthrie, une ataxie, des difficultés à la marche Troubles cognitifs En particulier ralentissement idéomoteur, troubles de l’attention, troubles mémoire non verbale Effets paradoxaux, troubles du comportement : Desinhibition avec impulsivité, Comportement agressif

Règles de bon usage des anxiolytiques et des hypnotiques 1- Son indication Démarche diagnostique et étiologique

Modalités d’arrêt des BZD et médicaments apparentés chez le patient âgé, HAS, Octobre 2007

Règles de bon usage des anxiolytiques et des hypnotiques 2- Instauration du traitement Débuter le traitement par une dose minimale +++ Prise au coucher pour les hypnotiques Associé à traitement non médicamenteux Choix du produits (1/2 vie courte, sans métabolite actif) 3- Informations sur la durée du traitement - max 4 semaines (hypno), 12 sem (anxio) 4- Information sur les modalités d’arrêt+++ 5-Surveillance du traitement Effets sur la symptomatologie anxieuse Effets indésirables Vérifier les modalités de prises +++ Ré-évaluation de la posologie, de la poursuite du traitement

Consommation médicamenteuse du sujet âgé Polymédication : 4,6 produits/j après 85 ans Consommation (971 euro/mois) produits cardiovasculaires 51% antalgiques 20% appareil digestif 17% psychotropes 16% Iatrogénie : sur et sous consommation, ou consommation inappropriée 10% des hospitalisations après 70 ans Rapport DGS, 27 03 2003, 595-601

Modifications pharmacocinétiques chez le sujet âgé Phases Modifications Conséquences Absorption  sécrétion gastrique vidange gastrique motilité intestinale  flux sanguin rate Précaution /Ph Pas de modification Distribution  masse maigre  volume total eau  masse grasse  albumine plasmatique Modification de la répartition des médicaments et fraction libre  action médicaments Métabolisation  débit sanguin hépatique  volume hépatique  métabolisme hépatique  clairances hépatiques  biodisponobilité (1er passage) Elimination  filtration glomérulaire  flux sanguin rénal  sécrétion tubulaire  clairance d’élimination Conséquence : biodisponibilité +  élimination  toxicité

Modifications corporelles et âge Lipschitz DA, Texbook of Geriatric Medecine

Modalités d’arrêt des BZD et médicaments apparentés chez le patient âgé HAS Novembre 2007

DSMIV: Troubles liés à la dépendance à une substance

Applicabilité des critères DSMIV au sujet âgé Poursuite du comportement malgré les conséquences négatives  présente Perte de contrôle et nécessité d’augmenter les doses  absente Recherche compulsive de satisfaction immédiate  absente Réduction des activités professionnelles sociales et familiales  inadaptée Jaulin P, NPG, 2008

Risques à la consommation et bénéfices de l’arrêt des BZD Risque de chute: surtout au cours de la 1ère semaine de traitement Risque de fracture augmenté : (OR = 1,34, IC95 % 1,24 – 1,45) mais pas d’impact de l’arrêt sur la survenue de fracture Amélioration des performances cognitives 24 et 52 semaines après l’arrêt de BZD Conduite automobile: résultats contradictoires

Modalités d’arrêt des BZD et médicaments apparentés chez le patient âgé, HAS, Octobre 2007

Modalités d’arrêt des BZD et médicaments apparentés chez le patient âgé, HAS, Octobre 2007

Précautions particulières chez le sujet âgé les patients âgés qui ont eu des échecs aux tentatives d’arrêt antérieures, les malades déments, les patients âgés alcoolodépendants, les patients âgés ayant une dépression caractérisée, les patients âgés ayant une insomnie chronique, les patients âgés ayant des troubles anxieux caractérisés (trouble panique, TOC, troubles anxieux généralisés). Il n’est pas souhaitable de réaliser un arrêt des BZD chez des patients en fin de vie.

Population cible Patients de plus de 65 ans consommant de façon quotidienne et chroniques une BZD Les patients âgés répondent rarement aux critères de dépendance du DSMIV Il n’existe pas de profil type de consommateur de BZD chez les sujets âgés  Toute instauration et renouvellement de prescription doit être l’occasion de s’interroger sur une possibilité d’arrêt

Stratégies d’arrêt Arrêt progressif sur 4 à 10 semaines Traiter les pathologies associées (exemple dépression) avant d’envisager un arrêt Pas d’utilité à remplacer ou adjoindre un autre psychotropes Bonne tolérance clinique