Les troubles de la déglutition chez la personne âgée Dr Denise STRUBEL, Pôle de Gérontologie CHU Nîmes Hygiène risques et qualité chez la personne âgée Nîmes 2012

Problèmes spécifiques chez la personne âgée Méconnaissance fréquente du problème car le diagnostic peut être difficile Souvent révélé par ses complications : dénutrition et complications infectieuses Nombreuses pathologies en cause dont certaines iatrogènes Prise en charge pluridisciplinaire

Données épidémiologiques La prévalence de la dysphagie augmente avec lâge Mortalité : 4000 décès/an en France surtout de PA Prévalence : à domicile : 8-15% à domicile : 8-15% en institution : 30-50% en institution : 30-50% en hospitalisation : 10-15% en hospitalisation : 10-15% Intergroupe de Pneumo-Gériatrie SPLF-SFGG Rev Gériatrie 2009; 34:

La déglutition sinscrit dans la fonction de la prise des repas Fonction vitale des repas : Apports caloriques suffisants Équilibre nutritionnel Fonction psycho- sociale des repas : Plaisir Relations familiales et sociales Déglutitio n sécurité

Le carrefour aéro-digestif La voie respiratoire et la voie digestive se juxtaposent au niveau du pharynx Nécessité de mécanismes de protection des voies aériennes pendant la déglutition

Les 3 phases de la déglutition réflexe volontaire

Complications chez le sujet âgé dysphagie inhalations retentissement psychosocial blocage alimentaire pneumopathies de déglutition déshydratation dénutrition cachexie décès

Repérage des troubles de la déglutition

Les troubles de la déglutition sont souvent variables Troubles variables dans le temps (jour et moment de la journée) selon la fatigue et la vigilance Troubles variables selon le positionnement du malade Troubles variables en intensité Aggravation fréquente avec lévolution de la maladie

2 signes majeurs aux repas : la fausse route (FR) et la toux FR = passage dun corps étranger dans les voies aériennes sous les cordes vocales Toux = mécanisme réflexe de protection des voies aériennes, qui permet lexpectoration des aliments, de la salive ou des sécrétions broncho- rhino-pharyngées

Repérage des troubles lors des repas AUDIBLESVISIBLES MAJEURS - toux violente isolée - toux récidivante - râclements pharyngés - suffocation, apnée prolongée - cyanose du visage, des doigts ou lèvres - stagnation en bouche PLUSDISCRETS Juste après déglut : - toux discrète - hemmage - voix voilée ou mouillée - résidus après la déglutition - doubles déglutitions - larmoiements - rhinorhée

Repérage des troubles en dehors des repas Il faut y penser aussi devant : Un encombrement bronchique fréquent Des pneumopathies à répétition Des pics fébriles à 37°8 – 38° Des difficultés à prendre les médicaments Une perte de poids inexpliquée Un refus alimentaire

La mise en évidence dune dysphagie doit conduire à la réalisation le plus souvent possible dun bilan orthophonique et dun bilan nutritionnel

Le bilan orthophonique Protocole :TCFD (test de capacité fonctionnelle de la déglutition) de Guatterie et Lozano - déglutition de volumes croissants de liquides puis de solides (1/2 càc 1 càs) - évaluer différentes textures pour les solides - déterminer la frontière entre la déglutition fonctionnelle et des FR

Les examens complémentaires Examen ORL stase salivaire, tumeur, candidose, mobilité des cordes vocales… Transit pharyngé détection danomalies morphologiques, comme un diverticule, une membrane… Vidéo-radiographie analyse fonctionnelle de la déglutition avec liquide, pâteux et solide Nasofibroscopie

Les étiologies des troubles de la déglutition

Mécanismes des troubles de la déglutition Anomalie de : - la vigilance - la posture (hémiplégie, position vicieuse…) - du contrôle salivaire (stase, bavage, sécheresse) - la préhension labiale - la coordination linguo-masticatrice et de la propulsion - la vidange buccale et/ou pharyngée Dysphagie fonctionnelle plus que lésionnelle

Etiologies neurologiques pathologie vasculaire cérébrale (stade aigu ou séquellaire) pathologie vasculaire cérébrale (stade aigu ou séquellaire) syndromes parkinsoniens ( 50%) syndromes parkinsoniens ( 50%) maladie dAlzheimer maladie dAlzheimer maladie de Charcot (SLA) maladie de Charcot (SLA) tumeurs cérébrales tumeurs cérébrales affections musculaires : myasthénie, dermatomyosite… affections musculaires : myasthénie, dermatomyosite…

Dysphagie dans la pathologie vasculaire cérébrale Prévalence de 35 à 45% à la phase aigue, pour les AVC ischémiques et hémorragiques, corticaux ou sous- corticaux Prévalence de 35 à 45% à la phase aigue, pour les AVC ischémiques et hémorragiques, corticaux ou sous- corticaux Ils persistent chez 10 à 30% des malades au-delà de 3 mois Ils persistent chez 10 à 30% des malades au-delà de 3 mois La dysphagie est fréquente dans létat lacunaire La dysphagie est fréquente dans létat lacunaire

Dysphagie dans la maladie dAlzheimer Troubles du comportement alimentaire : boulimie, oubli de déglutir, succion… Dysphagie haute : atteinte des phases orale et pharyngée de la déglutition : préhension, préparation, propulsion et vidange Apraxie de la déglutition Apraxie de la déglutition La fréquence avec lévolution

Etiologies iatrogènes sonde trachéale, sonde naso-gastrique sonde trachéale, sonde naso-gastrique médicaments altérant la vigilance : neuroleptiques, sédatifs… médicaments altérant la vigilance : neuroleptiques, sédatifs… médicaments provoquant une xérostomie (anticholinergiques …) médicaments provoquant une xérostomie (anticholinergiques …) médicaments perturbant la motricité : neuroleptiques médicaments perturbant la motricité : neuroleptiques médicaments perturbant la motricité de loesophage : antiCa, nitrés, benzodiazépines… médicaments perturbant la motricité de loesophage : antiCa, nitrés, benzodiazépines…

Etiologies ORL et oesophagiennes tumeur ORL tumeur ORL candidose oropharyngée candidose oropharyngée ostéophyte cervical géant ? (maladie de Forestier) ostéophyte cervical géant ? (maladie de Forestier) dysfonctionnement du sphincter supérieur de loesophage dysfonctionnement du sphincter supérieur de loesophage diverticule oesophagien de Zencker diverticule oesophagien de Zencker troubles moteurs oesophagiens troubles moteurs oesophagiens

Autres étiologies Affections stomatologiques : - troubles odontologiques : édentation, prothèse (surtout mal adaptée) - sécheresse de la bouche = xérostomie étiologie iatrogène, syndrome sec Affections générales : - déshydratation - fin de vie

Principes de prise en charge Installation du malade : assis, dos vertical, tête en légère flexion antérieure Adaptation du couvert, pas de pipette Environnement calme Présentation attrayante Petites bouchées, petites gorgées Ne pas faire parler le malade pendant le repas

Principes de prise en charge Adaptation des textures selon bilan orthophonique (différents épaississements) et avec laide de la diététicienne Compléments nutritionnels Gastrostomie per-endoscopique : peu dindications Alimentation palliative « alimentation plaisir »

Importance de la pluridisciplinarité Repérage par : tout soignant la famille Evaluation par orthophoniste Prise en charge avec prévention des complications orthophoniste diététicienne aide soignante médecins Trouble de la déglutition Diagnostic étiologique médecins

Conclusion Le repérage précoce des troubles permet de limiter les complications La recherche dune dysphagie doit faire partie de lévaluation gériatrique standardisée La prise en charge vise 3 objectifs : prévenir les complications préserver létat nutritionnel préserver la qualité de vie