IUAS: nouvelles recommandations Pr Albert Sotto, Infectiologue, CHU Nîmes Pr Franck Bruyère, Urologue CHU Tours Responsable du Comité d’Infectiologie de l’Association Française d’Urologie

QCM n°1 Lors de l’enquête nationale française de prévalence des infections nosocomiales menée en 2012, la prévalence des IUAS était de : 1,6% 5,6% 10,6% 20,6%, 30,6%, 40,6%

QCM n°1 Lors de l’enquête nationale française de prévalence des infections nosocomiales menée en 2012, la prévalence des IUAS était de : 1,6% 5,6% 10,6% 20,6%, 30,6%, 40,6%

QCM n°2 Lors de l’enquête nationale française de prévalence des infections nosocomiales menée en 2012 les IUAS correspondaient à Près de 10% des IAS Près de 20% des IAS Près du tiers des IAS Près de 40% des IAS Près de la moitié des IAS

QCM n°2 Lors de l’enquête nationale française de prévalence des infections nosocomiales menée en 2012 les IUAS correspondaient à Près de 10% des IAS Près de 20% des IAS Près du tiers des IAS Près de 40% des IAS Près de la moitié des IAS

QCM n°3 Lors de l’enquête nationale française de prévalence des infections nosocomiales menée en 2012 le principal facteur de risque d’IUAS était L’âge élevé La prise de psychotropes La prise de corticoïdes Le sondage urinaire Un épisode diarrhéique

QCM n°3 Lors de l’enquête nationale française de prévalence des infections nosocomiales menée en 2012 le principal facteur de risque d’IUAS était L’âge élevé La prise de psychotropes La prise de corticoïdes Le sondage urinaire Un épisode diarrhéique

QCM n°4 Lors de l’enquête nationale française de prévalence des infections nosocomiales menée en 2012 le principal microorganisme isolé des IUAS en l’absence de SU était Enterococcus faecalis Pseudomonas aeruginosa Enterobacter cloacae Escherichia coli Candida albicans

QCM n°4 Lors de l’enquête nationale française de prévalence des infections nosocomiales menée en 2012 le principal microorganisme isolé des IUAS en l’absence de SU était Enterococcus faecalis Pseudomonas aeruginosa Enterobacter cloacae Escherichia coli Candida albicans

QCM n°6 Chez un patient sans dispositif endo-urinaire et ayant des symptômes évocateurs d’IU, les critères microbiologiques d’IUAS sont : 1- associés à un seuil de leucocyturie = 102/ml 2- associés à un seuil de bactériurie > 5.105/ml 3- associés à un seuil d’hématurie > 103/ml 4- superposables à ceux utilisés dans les IU communautaires 5- aucune bonne réponse

QCM n°6 4- superposables à ceux utilisés dans les IU communautaires Chez un patient sans dispositif endo-urinaire et ayant des symptômes évocateurs d’IU, les critères microbiologiques d’IUAS sont : 1- associés à un seuil de leucocyturie = 102/ml 2- associés à un seuil de bactériurie > 5.105/ml 3- associés à un seuil d’hématurie > 103/ml 4- superposables à ceux utilisés dans les IU communautaires 5- aucune bonne réponse

QCM n°7 Parmi les résultats d’ECBU suivants, le ou lesquel(s) est(sont) en faveur d’une infection urinaire chez une personne sans dispositif endo-urinaire ? 1- bactériurie <103/ml, leucocyturie <104/ml 2- bactériurie 5105/ml, leucocyturie 106/ml 3- bactériurie 105/ml, leucocyturie <104/ml 4- bactériurie 106/ml, leucocyturie 106/ml 5- bactériurie 103/ml, leucocyturie 104/ml

QCM n°7 Parmi les résultats d’ECBU suivants, le ou lesquel(s) est(sont) en faveur d’une infection urinaire? 1- bactériurie <103/ml, leucocyturie <104/ml 2- bactériurie 5.105/ml, leucocyturie 106/ml 3- bactériurie 105/ml, leucocyturie <104/ml 4- bactériurie 106/ml, leucocyturie 106/ml 5- bactériurie 103/ml, leucocyturie 104/ml

J’attends le résultat de l’ECBU avant de parler d’IUAS QCM 1: un homme de 69 ans, opéré d’une RTUP il y a 8 mois présente qq SFU. Réponse(s) vraie(s) Il s’agit certainement d’une IUAS, je fais BU et ECBU et instaure un ttt antibiotique d’emblée Il s’agit certainement d’une IUAS, je ne fais pas de BU mais un ECBU et instaure un ttt antibiotique d’emblée Il s’agit certainement d’une IUAS, je ne fais ni BU ni ECBU et instaure un ttt antibiotique d’emblée J’attends le résultat de l’ECBU avant de parler d’IUAS Il s’agit d’un trouble mictionnel standard après RTUP

J’attends le résultat de l’ECBU avant de parler d’IUAS QCM 2: une femme aux ATCDS de colique néphrétique a une sonde jj depuis 5 mois avant traitement endoscopique du calcul. Elle consulte pour brulures mictionnelles. Il s’agit certainement d’une IUAS, je fais BU et ECBU et instaure un ttt antibiotique d’emblée Il s’agit certainement d’une IUAS, je ne fais pas de BU mais un ECBU et instaure un ttt antibiotique d’emblée Il s’agit certainement d’une IUAS, je ne fais ni BU ni ECBU et instaure un ttt antibiotique d’emblée J’attends le résultat de l’ECBU avant de parler d’IUAS Il s’agit d’un trouble mictionnel standard

J’attends le résultat de l’ECBU avant de parler d’IUAS QCM 3: un homme de 81 ans est porteur d’une sonde vésicale depuis 2 semaines pour rétention. Il présente des ‘brulures urinaires’ et souhaite une prise en charge. Réponse(s) vraie(s) Il s’agit certainement d’une IUAS, je fais BU et ECBU et instaure un ttt antibiotique d’emblée Il s’agit certainement d’une IUAS, je ne fais pas de BU mais un ECBU et instaure un ttt antibiotique d’emblée Il s’agit certainement d’une IUAS, je ne fais ni BU ni ECBU et instaure un ttt antibiotique d’emblée J’attends le résultat de l’ECBU avant de parler d’IUAS Il s’agit d’un trouble mictionnel standard

Je décale l’intervention tant que l’ECBU est non stérile QCM 4: un homme diabétique sous insuline, valvulopathie cardiaque devant être opérée dans 15 jours, présente un ECBU avec 105 E coli/ml « multi résistant » d’après l ’anesthésiste en consultation. Que faire ? Réponse(s) vraie(s) je fais BU et si négative opération sans modification antibioprophylaxie recommandée je fais BU et si positif ECBU et si positif alors opération avec modification antibioprophylaxie recommandée Opération prévue avec fluoroquinolones pendant 8 jours pré opératoire et période post opératoire. Je décale l’intervention tant que l’ECBU est non stérile Je traite quelques jours par imipeneme et recontrole l’ECBU Il me manque des éléments pour répondre.

Je décale l’intervention tant que l’ECBU est non stérile QCM 5: un homme diabétique sous insuline, devant être opérée dans 15 jours d’une prothèse du genou, présente un ECBU avec 105 E coli/ml « multi sensible » d’après l ’anesthésiste en consultation. Que faire ? Réponse(s) vraie(s) je fais BU et si négative opération sans modification antibioprophylaxie recommandée je fais BU et si positif ECBU et si positif alors opération avec modification antibioprophylaxie recommandée Opération prévue avec fluoroquinolones pendant 8 jours pré opératoire et période post opératoire. Je décale l’intervention tant que l’ECBU est non stérile Je traite quelques jours par cotrimoxazole et recontrole l’ECBU Je n’en tiens pas compte et refais un ECBU qq jours avant la chirurgie.

QCM 6: un homme de 72 ans, ancien polytraumatisé en autosondage avec ECBU 105 enterococcus faecalis/ml. Réponse(s) vraie(s) Il s’agit d’une IUAS, je traite par antibiotique d’emblée et controle son ecbu dans qq semaines Il s’agit d’une IUAS, je traite par antibiotique d’emblée et ne contrôle pas son ecbu Il s’agit d’une IUAS, mais je ne traite pas d’emblée et contrôle son ECBU, sera traité si positif à nouveau Je n’en tiens pas compte pour la surveillance ou le traitement Je supprime les autosondages et pose un KT sus pubien moins susceptible d’induire des infections J’institue une couverture antibiotique par antibiocycle 3 fois par semaine

J’attends le résultat de l’ECBU avant de parler d’IUAS QCM 7: vous etes appelé en secteur de réanimation pour la prise en charge d’un malade diabétique, intubé et ventilé pour une pneumopathie infectieuse Réponse(s) vraie(s) Il s’agit certainement d’une IUAS, je fais BU et ECBU et instaure un ttt antibiotique d’emblée Il s’agit certainement d’une IUAS, je ne fais pas de BU mais un ECBU et instaure un ttt antibiotique d’emblée Il s’agit certainement d’une IUAS, je ne fais ni BU ni ECBU et instaure un ttt antibiotique d’emblée J’attends le résultat de l’ECBU avant de parler d’IUAS Il s’agit d’un trouble mictionnel standard après RTUP

QCM 8: Le cathétérisme urinaire est recommandé en cas de Chirurgie orthopédique en cas d’Anesthésie générale de 2heures Jusquà la sortie du malade d’hospitalisation En cas de chirurgie du rein En cas de chirurgie cardiaque

QCM 9: concernant le drainage urinaire Il faut préférer le KT sus pubien à la sonde Les KT imprégnés d’antibiotiques sont moins pourvoyeurs d’infection Il faut privilégier le diametre le plus faible La mise en place stérile n’apporte pas beaucoup moins de risque d’infection Les sondes béquillées sont nécéssaires chez les hommes opérés de la prostate

QCM 10: concernant le cathétérisme intermittent Il faut préférer les sondes hydrophiles Le sondage propre est aussi ‘risqué’ que le sondage stérile Les sondes lubrifiées ne diminuent pas le risque infectieux Les sondes sans poche expose plus au risque infectieux

QCM 11: concernant le sondage Il faut préférer l’ablation des sondes à minuit plus qu’à 6h du matin Un ecbu doit etre stérile avant ablation de sonde Une instillation d’antibiotique avant ablation de sonde permet de réduire le risque infectieux Un lavage par sérum physio avant ablation de sonde permet de réduire le risque infectieux Un traitement préventif par canneberge permet de réduire le risque d’infection sur sonde

Je dérive les urines avec une sonde vésicale QCM 12: un homme de 78 ans a eu des biopsies de la prostate pour un PSA à 67ng/ml. Il vous consulte à J3 pour difficulté à uriner. Il faut faire un ECBU, hémocultures et attendre les résultats avant de traiter Je n’attends pas les résultats des examens pour débuter traitement par fluoroquinolones en ambulatoire Je n’attends pas les résultats des examens pour débuter traitement par fluoroquinolones en hospitalisation Je n’attends pas les résultats des examens pour débuter traitement par imipeneme en hospitalisation Je dérive les urines avec une sonde vésicale Je dérive les urines par KT sus pubien J’institue un traitement alpha bloquant Je débute une hormonothérapie par anti androgènes ou antagonistes de LhRH

Révision des recommandations de bonnes pratiques pour la prise en charge et la prévention des Infections Urinaires Associées aux Soins (IUAS) de l’adulte

Questions Comment définir et diagnostiquer les IUAS ? Qui faut-il traiter ? Comment faut-il traiter ? Comment prévenir les infections sur matériel de drainage urinaire

Question 1 : Comment définir et diagnostiquer les IUAS Quels sont les signes cliniques Quels sont les critères microbiologiques Comment faire le diagnostic microbiologique Quels sont les critères définissant l’association aux soins Microbiologiste Infectiologue Réanimateur Urologue Infirmier(e )

Question 2 Qui faut-il traiter ? Faut-il traiter tous les patients symptomatiques Faut-il traiter certains patients asymptomatiques ayant une colonisation urinaire ? Quel est (sont) le(s) risque(s) de complication(s) dans ces populations ? Quel rapport bénéfice / risque du traitement de l’infection urinaire dans ces populations ? les patients devant subir une intervention chirurgicale les patients immunodéprimé, transplantés rénaux les patient ayant une uropathie chronique avec trouble de l’évacuation vésicale (obstacle urologique, trouble neurologique avec présence ou non de matériel étranger urologique ) les patients en réanimation Néphrologue Infectiologue Réanimateur Urologue Gériatre

Question 3 : Comment traiter les IUAS Quelle est l’épidémiologie actuelle des IUAS ? Quelles molécules utiliser selon le sexe, les comorbidités, les situations (préopératoire, présence de matériel étranger), le diagnostic (colonisation ou infection), les germes ? Quelles durées de traitement anti infectieux selon le sexe, les comorbidités, les situations, (préopératoire, présence de matériel étranger) le diagnostic (colonisation ou infection), les germes ? Quel suivi ? Quel bénéfice au changement de matériel urologique. S’il existe quand l’effectuer. Néphrologue Infectiologue Microbiologiste Réanimateur

Question 4 : Comment prévenir les infections sur matériel de drainage urinaire Qui doit / ne doit pas bénéficier d’un cathétérisme uréthral / sus pubien Parmi ceux nécessitant l’utilisation d’un matériel de drainage urinaire : Quels sont les risques infectieux des différentes techniques de drainage vésical Quels matériels réduisent le plus les risques d’infection Quelles pratiques lors de l’insertion réduisent le plus les risques d’infection Chez les patients cathétérisés quelles pratiques réduisent le plus les risques infectieux : Quelles fréquences pour les changements Quelles indications de changement Quels avantages / inconvénients des irrigations lavages vésicaux Quels avantages inconvénients à l’instillation d’antiseptiques / anti infectieux Quels avantages inconvénients à l’utilisation d’antibiotiques prophylactiques / de probiotiques / de la phagothérapie Quelle conduite à tenir en cas d’obstruction Hygiénistes (2) Réanimateur Urologue Infirmier(e)

Révision des recommandations de bonnes pratiques pour la prise en charge et la prévention des Infections Urinaires Associées aux Soins (IUAS) de l’adulte Méthodologie Président: Pr V Le Moing (SPILF) Vice President: Pr F Bruyère (AFU)

Composition des sous-groupes Question Membres du sous-groupe Correspondant du comité de pilotage Chargé de bibliographie 1- Définition et diagnostic Jean-Didier Cavallo Thanh Lecompte Alain Lepape Jean-Paul Boiteux Jean-Pierre Bastié Jean-Pierre Bru Claire Wintenberger 2- Indications du traitement Franck Bruyère Vincent Le Moing Gaëtan Gavazzi Christophe Clec’h Néphrologue Joseph Hajjar Nicolas Brichard 3- Modalités du traitement Albert Sotto Patrice Laudat Bertrand Souweine Patrick Coloby Fanny Vuotto 4- Prévention Jean-Ralph Zahar Josiane Nunes Marc Leone Gérard Carioux Françoise Picard Rémy Gauzit Tristan Delory

Echéancier Qui ? Quoi ? Quand ? Chargé de bibliographie Fournit une liste de références 30 novembre 2012 Sous-groupe Complète, valide et arrête la liste de références 15 décembre 2012 Fournit les tables SoF et GRADE 15 janvier 2013 Cotation des critères de jugement Arbitrage consensuel des tables pour envoi au groupe de travail dans son entier 10 février 2013 Coordinateur (avec l’aide du chargé de bibliographie) 1er jet de recommandations gradées fin mars 2013 Plénière en sous-groupes puis groupe de travail votes en utilisant le logiciel Grade Validation des recommandations gradées mi-avril 2013 Sous-groupes puis groupe de travail Validation des recommandations gradées avec argumentaire pour envoi au groupe de lecture début juin 2013

Recommandations gradées 3 niveaux de recommandations: Recommandation (faible, forte) Ne recommande pas Impossible de formuler une recommandation Quatre niveaux de preuve: Très faible Faible Modéré Elevé

Publication Quoi ? Où ? Méthode Synthèse des recommandations Recommandations gradées avec bref argumentaire Tables SoF et Grade en annexe Où ? Revues et sites internet des sociétés savantes participantes Diaporama officiel

Question 1 : Comment définir et diagnostiquer les IUAS Quels sont les signes cliniques Quels sont les critères microbiologiques Comment faire le diagnostic microbiologique Quels sont les critères définissant l’association aux soins Microbiologiste Infectiologue Réanimateur Urologue Infirmier(e )

AS

Question 2 Qui faut-il traiter ? Faut-il traiter tous les patients symptomatiques Faut-il traiter certains patients asymptomatiques ayant une colonisation urinaire ? Quel est (sont) le(s) risque(s) de complication(s) dans ces populations ? Quel rapport bénéfice / risque du traitement de l’infection urinaire dans ces populations ? les patients devant subir une intervention chirurgicale les patients immunodéprimé, transplantés rénaux les patient ayant une uropathie chronique avec trouble de l’évacuation vésicale (obstacle urologique, trouble neurologique avec présence ou non de matériel étranger urologique ) les patients en réanimation Néphrologue Infectiologue Réanimateur Urologue Gériatre

Faut il traiter tous les patients symptomatiques Un traitement antibiotique est indispensable en cas d’IUAS symptomatique (A-III). Toutefois après chirurgie urologique certains symptômes fonctionnels urinaires ne sont pas synonymes d’infection et une fièvre de courte durée peut correspondre à un syndrome de réponse inflammatoire systémique ne justifiant pas de traitement antibiotique mais une simple surveillance clinique (C-III).

Faut il traiter certains malades asymptomatiques ? Les malades colonisés ne nécessitent pas de traitement antibiotique sauf cas particulier (A-I). Geste urologique au contact avec l’urine On ne recommande pas de dépister systématiquement les bactériuries chez Pré opératoire d’orthopédie, de chir cardiaque Transplantés rénaux Autres immunodépressions Malades sondés Malades avec vessie neurologique Patients de réanimation

Question 3 : Comment traiter les IUAS Quelle est l’épidémiologie actuelle des IUAS ? Quelles molécules utiliser selon le sexe, les comorbidités, les situations (préopératoire, présence de matériel étranger), le diagnostic (colonisation ou infection), les germes ? Quelles durées de traitement anti infectieux selon le sexe, les comorbidités, les situations, (préopératoire, présence de matériel étranger) le diagnostic (colonisation ou infection), les germes ? Quel suivi ? Quel bénéfice au changement de matériel urologique. S’il existe quand l’effectuer. Néphrologue Infectiologue Microbiologiste Réanimateur

AS

Question 4 : Comment prévenir les infections sur matériel de drainage urinaire Qui doit / ne doit pas bénéficier d’un cathétérisme uréthral / sus pubien Parmi ceux nécessitant l’utilisation d’un matériel de drainage urinaire : Quels sont les risques infectieux des différentes techniques de drainage vésical Quels matériels réduisent le plus les risques d’infection Quelles pratiques lors de l’insertion réduisent le plus les risques d’infection Chez les patients cathétérisés quelles pratiques réduisent le plus les risques infectieux : Quelles fréquences pour les changements Quelles indications de changement Quels avantages / inconvénients des irrigations lavages vésicaux Quels avantages inconvénients à l’instillation d’antiseptiques / anti infectieux Quels avantages inconvénients à l’utilisation d’antibiotiques prophylactiques / de probiotiques / de la phagothérapie Quelle conduite à tenir en cas d’obstruction Hygiénistes (2) Réanimateur Urologue Infirmier(e)

Peu de données Cathétérisme court chez malades chirurgicaux Cochrane: KTU: n’augmente pas le risque ISO post op KTU ou KTSP: dogme

Les 10 interventions les plus à risque Transplantation Digestive Polytraumatisé Thoracique Urologie Cardiaque Gynécologique Vasculaire Neurochirurgie Lymphatique 8,7 % 3,9 % 3,6 % 3,0 % 2,9 % 2,2 % 1,8 % 1,7 % 1,6%

Définitions de IUN: consensus SPILF-AFU nov 2002 Au moins un des signes suivants: fièvre >38°, impériosités mictionnelles, pollakiurie, brulures mictionnelles ou douleurs sus pubiennes en l’absence d’autre cause infectieuse ou non Associée à une uroculture positive La pertinence des données cliniques et biologiques étant à apprécier en fonction des différentes situations

Colonisation urinaire À préférer à bactériurie asymptomatique Présence d’un (ou de plusieurs) micro- organisme(s) dans l’arbre urinaire sans qu’il ne génère par lui-même de manifestation clinique Pas de notion de seuil (ufc/ml)

Définitions des IAS CTINILS mai 2007 (hors bactériurie post opératoire urologie) Au moins un des signes suivants: fièvre >38°, impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlures mictionnelles, ou douleur sus pubienne, en l’absence d’autre cause, infectieuse ou non Et: Sans sondage vésical ni autre abord de l’arbre urinaire: leucocyturie (≥104 leuco/ml) et uroculture positive (≥103 micro-org/ml) et au plus 2 micro- organismes différents Avec sondage vésical ou autre abord de l’arbre urinaire, en cours ou dans les 7 jours précédents: uroculture positive (≥105 /ml) et au plus 2 micro- organismes différents

Définitions des IAS CTINILS mai 2007 « le CTINILS propose de supprimer les colonisations urinaires de la définitions des IAS » « les simples colonisations urinaires ne sont pas des infections associées aux soins »

Définition non consensuelle Mais….. Est-ce qu’une brûlure mictionnelle est inhabituelle en cas de sondage ? Est-ce qu’une pollakiurie est anormale après résection de la prostate ? Est-ce qu’un ECBU + post op est toujours témoin d’une infection post opératoire ? Est qu’une fièvre post opératoire est toujours liée à une infection ? Définition non consensuelle

Bactériurie postopératoire Conséquences Cliniques Bactériurie postopératoire Objectif : Analyser l’intérêt d’un ECBU en postopératoire Etude multicentrique prospective 2 centres : Diaconesses 285 patients CHU Tours 223 patients Total: 508 patients BRUYERE et al. Urology 2012 57

Effectif concerné 497 437 60 86 11,8 Effectif non exploité 11 - Intervention Effectif % TURP 236 46,5 TURB 265 52,2 TURP+TURB 7 1,4 Total 508 100 échantillon Nombre Moyenne d'âge Médiane Ecart type Maximum Minimum Effectif concerné 505 71,85 73 10,788 94 24 Effectif non exploité 3 - échantillon Nombre Stérile Non stérile % Stérile % Non stérile Effectif concerné 497 437 60 86 11,8 Effectif non exploité 11 - échantillon Nombre < 1h > 1h % < 1h % > 1h Effectif concerné 498 365 133 71,9 26,2 Effectif non exploité 10 - 58

Durée moyenne de sondage Facteurs des risque de ECBU postop > 104 Paramètres analysés Sterile Positif p Commentaire Sexe F 56 4 1 Non significatif M 389 30 SV preop Oui 67 7 0,45 Non 323 23 Diabete 69 6 0,81 371 28 ECBU preop>103 397 29 0,52 38 ECBU preop>104 399 31 36 2 Duree oper <1h 322 22 0,3 >1h 115 12 Geste associe 381 27 0,32 64 Age 71,32±10,7 76,97±9,13 0,003 Significatif Durée moyenne de sondage M1:2,02 431 - 0,004 M2:3,20 46 59

Comparaison de l’évolution d’un ECBU postopératoire positif vs stérile   COMPLICATIONS Total NON OUI ECBU postopératoire Count 399 26 407 Expected Count 397,8 27,2 % within ECBU postopératoire 93,90% 6,10% 100,00% 1 25 3 26,2 1,8 89,30% 10,70% 424 29 433 % within ECBU postopératoire 93,60% 6,40%   Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 0,926a 1 0,336 Continuity Correctionb 0,318 0,573 Likelihood Ratio 0,79 0,374 Fisher's Exact Test 0,411 0,263 N of Valid Cases 453 a. 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,79. b. Computed only for a 2x2 table 60

Diagnostic des fièvres post-opératoires Règle des 4 W : éliminer une cause infectieuse à point de départ : Wind (poumon) Water (urines) Wound (site opératoire) What did we do ? Fièvre médicamenteuse ? Fièvre post transfusionnelle ? Lymphangite sur ligne de perfusion ? Etc… (JC Pile et al, Cleve Clin J Med 2006) W

Complications

Recommandations

Conclusion Ne pas traiter les colonisations Ne pas diagnostiquer les colonisations Éviter le sondage autant que possible Personnaliser Charrière et lubrification Surveiller: éviter les lavages et les ruptures de système clos, position déclive 67

N’est-il vraiment pas possible de faire autrement ? 68

Facteurs de risque de complication des IU

Prévention chez le sondé

Chez le malade neurologique

conclusions Définitions non consensuelles Bon sens: « Symptomatologie irritative inhabituelle dans une situation avec une bactériurie significative »

QCM n°5 Chez les personnes porteuses d’un dispositif endo-urinaire, les signes et symptômes évocateurs d’une IUAS et qui imposent la réalisation d’un ECBU à la recherche d’une bactériurie sont : L’installation récente d’une hyperthermie (> 38°C) L’installation récente d’une hypotension, La survenue d’une hématurie aiguë La survenue d’une douleur lombaire, L’installation d’une altération de l’état mental, La présence d’urines malodorantes

QCM n°5 Chez les personnes porteuses d’un dispositif endo-urinaire, les signes et symptômes évocateurs d’une IUAS et qui imposent la réalisation d’un ECBU à la recherche d’une bactériurie sont : L’installation récente d’une hyperthermie (> 38°C) L’installation récente d’une hypotension, La survenue d’une hématurie aiguë La survenue d’une douleur lombaire, L’installation d’une altération de l’état mental, La présence d’urines malodorantes

Personnes âgées en long séjour fièvre > 38°C + bactériurie ≥ 105 ufc/mL 10% des patients = IU les autres = infection d’un autre organe associée à une simple colonisation urinaire Orr PH, 199 Etude menée dans un établissement de long séjour > 65 ans non sondés ; 81% de femmes dysurie, changement d’aspect de l’urine (hématurie, changement de couleur) et altération du statut mental, seuls ou associés symptômes les plus fortement prédictifs d’une IU négativité de la BU= excellente VPN Juthani-Mehta 2009

Mais 27 % des bactériuries associées à une infection non urinaire, en particulier pulmonaire Gavazzi G, 2013 Personnes âgées, = diagnostic par excès grande fréquence des colonisations bactériennes contamination fréquente des prélèvements

QCM n°8 Chez un patient avec dispositif endo-urinaire : 1- la leucocyturie n’est pas prédictive de la présence ou non d’une IU 2- Un seuil de bactériurie 105 ufc/mL est bien corrélé avec une symptomatologie cliniquement évocatrice d’IU sur sonde 3- en présence d’un contexte clinique évocateur, une bactériurie à 103 ou 104 ufc/mL peut correspondre à une infection débutante 4- en présence d’un contexte clinique évocateur, une bactériurie à 103 ou 104 ufc/mL peut correspondre à une infection décapitée par une antibiothérapie 5- devant des symptômes évocateurs d’infection urinaire, une bactériurie entre 103 et 105 ufc/mL peut être contrôlée sur un nouveau prélèvement

QCM n°8 Chez un patient avec dispositif endo-urinaire : 1- la leucocyturie n’est pas prédictive de la présence ou non d’une IU 2- Un seuil de bactériurie 105 ufc/mL est bien corrélé avec une symptomatologie cliniquement évocatrice d’IU sur sonde 3- en présence d’un contexte clinique évocateur, une bactériurie à 103 ou 104 ufc/mL peut correspondre à une infection débutante 4- en présence d’un contexte clinique évocateur, une bactériurie à 103 ou 104 ufc/mL peut correspondre à une infection décapitée par une antibiothérapie 5- devant des symptômes évocateurs d’infection urinaire, une bactériurie entre 103 et 105 ufc/mL peut être contrôlée sur un nouveau prélèvement

QCM n°9 Quels sont parmi les bactéries responsables d’infections urinaires suivantes celles qui ne sont pas détectées par la bandelette urinaire ? 1- Escherichia coli 2- Staphylococcus aureus 3- Pseudomonas aeruginosa 4- Proteus mirabilis 5- Enterococcus faecalis 6- Aucun

QCM n°9 Quels sont parmi les bactéries responsables d’infections urinaires suivant celui ou celles qui ne sont pas détectées par la bandelette urinaire ? 1- Escherichia coli 2- Staphylococcus aureus 3- Pseudomonas aeruginosa 4- Proteus mirabilis 5- Enterococcus faecalis 6- Aucun

QCM n°10 Parmi les affirmations suivantes, lesquelles sont vraies ? 1- Les entérobactéries productrices de BLSE sont toujours d’origine nosocomiale 2- Les infections urinaires à répétition favorisent l’apparition d’entérobactéries productrices de BLSE 3- Les infections urinaires à entérobactéries productrices de BLSE sont principalement détectées dans les EPAHD 4- Le dépistage systématique des entérobactéries productrices de BLSE doit être effectué dans les établissements de soins 5- Les traitements antibiotiques visant à décoloniser les patients porteurs d’entérobactéries productrices de BLSE ne sont pas recommandés 6- En présence d’une infection urinaire avec BMR, un isolement géographique avec confinement dans la chambre est recommandée pour les personnes âgées

QCM n°10 Parmi les affirmations suivantes, lesquelles sont vraies ? 1- Les entérobactéries productrices de BLSE sont toujours d’origine nosocomiale 2- Les infections urinaires à répétition favorisent l’apparition d’entérobactéries productrices de BLSE 3- Les infections urinaires à entérobactéries productrices de BLSE sont principalement détectées dans les EPAHD 4- Le dépistage systématique des entérobactéries productrices de BLSE doit être effectué dans les établissements de soins 5- Les traitements antibiotiques visant à décoloniser les patients porteurs d’entérobactéries productrices de BLSE ne sont pas recommandés 6- En présence d’une infection urinaire avec BMR, un isolement géographique avec confinement dans la chambre est recommandée pour les personnes âgées

QCM n°11 Parmi les affirmations suivantes, lesquelles sont vraies ? 1- Escherichia coli est la bactérie la plus fréquemment impliquée dans les infections urinaires nosocomiales 2- La proportion d’E. coli résistants aux C3G a fortement augmenté en France représentant près de 20% des souches 3- La diffusion d’E. coli producteurs de BLSE est la conséquence de la transmission croisée de bactéries au sein des établissements de santé ou en ville et du mésusage des antibiotiques 4- Dès la mise en évidence d’un E. coli producteur de BLSE, il est nécessaire de faire des écouvillons rectaux et des prélèvements urinaires régulièrement pour surveiller son éradication 5- Un clone mondial d’E. coli producteur de BLSE isolé préférentiellement d’infections urinaires est actuellement identifié

QCM n°11 Parmi les affirmations suivantes, lesquelles sont vraies ? 1- Escherichia coli est la bactérie la plus fréquemment impliquée dans les infections urinaires nosocomiales 2- La proportion d’E. coli résistants aux C3G a fortement augmenté en France représentant près de 20% des souches 3- La diffusion d’E. coli producteurs de BLSE est la conséquence de la transmission croisée de bactéries au sein des établissements de santé ou en ville et du mésusage des antibiotiques 4- Dès la mise en évidence d’un E. coli producteur de BLSE, il est nécessaire de faire des écouvillons rectaux et des prélèvements urinaires régulièrement pour surveiller son éradication 5- Un clone mondial d’E. coli producteur de BLSE isolé préférentiellement d’infections urinaires est actuellement identifié

QCM n°12 Actuellement la diffusion d’E. coli uropathogènes producteurs de BLSE induit des résistances à de nombreux antibiotiques utilisés dans les infections urinaires. Parmi ces antibiotiques, le(s)quel(s) est(sont) fréquemment inefficaces(s) ? 1- ceftriaxone 2- amikacine 3- ciprofloxacine 4- cotrimoxazole 5- furanes

QCM n°12 Actuellement la diffusion d’E. coli uropathogènes producteurs de BLSE induit des résistances à de nombreux antibiotiques utilisés dans les infections urinaires. Parmi ces antibiotiques, le(s)quel(s) est(sont) fréquemment inefficace(s) ? 1- ceftriaxone 2- amikacine 3- ciprofloxacine 4- cotrimoxazole 5- furanes

État des lieux de la résistance bactérienne: microorganismes urinaires

d’après EARSS

d’après EARSS

d’après EARSS

d’après BEH 2012

Emergence de la résistance des entérobactéries aux C3G Hyperproduction de céphalosporinase BLSE Acquisition de céphalosporinase plasmidique aux quinolones aux carbapénèmes

La résistance d’E. coli

E. coli BLSE Caractéristiques des CTX-M Hydrolysent le céfotaxime, Codées par des gènes dérivant de gènes chromosomiques naturellement présents chez des bactéries du genre Kluyvera CMI de cefotaxime et de cefepime > 64 µg/mL / CMI de ceftazidime comprises entre 2 et 8 µg/mL  CTX-M 15  CMI ceftazidime  256 µg/mL Aucune activité sur les cephamycines et les carbapenemes. Inhibées par les inhibiteurs des b-lactamases = tazobactam, sulbactam et à un moindre degré, l’acide clavulanique

Diffusion des E. coli BLSE Ils ne connaissent pas les frontières « Administratives » Interhumaines

Facteurs de risque de résistance

Facteurs de risque d’infection à E. coli BLSE Atcds de traitement par bétalactamines ou fluoroquinolones Atcds d’hospitalisation Contexte nosocomial Age élevé Sexe féminin Comorbidités Diabète sucré Infections urinaires récidivantes Sondage urinaire Chirurgie gynécologique Brigante et al., Int J Antimicrob Agents. 2005 ; Lavigne et al., J Clin Microbiol. 2007 ; Apisarnthanarak et al., Am J Infect Control. 2007 ; Rodriguez-Bano et al., Arch Intern Med. 2008 ; Ortega et al., J Antimicrob Chemother. 2009

QCM n°13 Au cours des IUAS, l’utilisation des aminosides doit être réservée au traitement : Des IUAS avec signes initiaux de gravité De toutes les IUAS avec atteinte parenchymateuse Des situations à risque de BMR Des situations d’allergies vraies aux béta-lactamines Des IUAS en cas de SUAD

QCM n°13 Au cours des IUAS, l’utilisation des aminosides doit être réservée au traitement : Des IUAS avec signes initiaux de gravité De toutes les IUAS avec atteinte parenchymateuse Des situations à risque de BMR Des situations d’allergies vraies aux béta-lactamines Des IUAS en cas de SUAD

Perspectives dans le choix antibiotique D’après

L’épidémiologie de la résistance bactérienne en France ne justifie pas à ce jour la modification de nos pratiques A terme, si l'endémie des E. coli BLSE se majorait en France, le référentiel pyélonéphrite/prostatite pourrait évoluer essentiellement dans deux directions

2/substitution de la C3G ou de la fluoroquinolone par un carbapénème 1/ajout systématique d'un aminoside jusqu'à réception de l'antibiogramme Avantages = disponibles en extrahospitalier Inconvénients Néphro et ototoxicités potentielles Administration parentérale Nécessité de dosages plasmatiques en cas de traitements prolongés 2/substitution de la C3G ou de la fluoroquinolone par un carbapénème Avantages = efficacité Risque écologique majeur

Fosfomycine-trométamol Eléments de réflexion sur les éventuelles molécules utilisables dans la prise en charge des infections à E. coli BLSE Fosfomycine-trométamol Alternative aux furanes dans le traitement des cystites compliquées à entérobactéries BLSE Epargne des carbapénèmes et aminosides dans le traitement des infections urinaires parenchymateuses Mais risque d’augmentation de la résistance à la fosfomycine parallèle à l’accroissement de la consommation et de résistance croisées aux furanes

Céphamycines (céfoxitine) Risque de R par "imperméabilité" chez certaines entérobactéries BLSE ; plus rare chez E. coli Très peu d'utilisations cliniques ont été rapportées pour les entérobactéries BLSE Témocilline 90 % des entérobactéries BLSE sont sensibles in vitro

Associations C3G (voire monobactames ou mécillinam) + inhib de b-lactamases céfopérazone-sulbactam (Sulperazon®) est actuellement en cours d'investigation aux Etats-Unis et en Asie ceftriaxone + sulbactam et céfepime + tazobactam sont disponibles ou en cours d’investigation en Inde ceftriaxone + sulbactam a fait l’objet d’études cliniques À évaluer ceftazidime avec l’acide clavulanique (quitte à utiliser l’association amoxicilline + acide clavulanique) céphamycine(s) + inhibiteur de bétalactamases monobactames + inhibiteur de bétalactamases

Association pipéracilline + tazobactam Intérêt restant à préciser Tigécycline Active in vitro vis-à-vis de ces souches Excrétion rénale minoritaire Colimycine À réserver au traitement des infections à BGN MR (en particulier sécrétrices de carbapénémases) et étant uniquement sensibles à la colimycine Toxicité, usage hospitalier